ARV: critères de début de ttt

GENERALITES SUR LE
VIH/SIDA
Dr Emery BARUTWANAYO
HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A VIH
 1.Définition
 Ordre habituel et prévisible dans lequel
se déroule les manifestations cliniques et
biologique de l’infection à VIH en dehors
de toute intervention thérapeutique
3 PHASES
 Primo-infection qui dure quelques semaines: fièvre , dysphagie,
céphalées , myalgies, asthénie, amaigrissement, pharyngite,
éruption cutanée, ulcérations cutanéo-muqueses,
polyadenopathies , meningo-encephalites
 Phase chronique qui dure plusieurs années caractérisée par une
latence clinique mais sans latence virologique
 Phase SIDA maladie qui dure quelques mois à quelques années
caractérisée l’apparution des infections opportunistes
Petit rappel
 Qu’est ce qu’un virus





Micro-organisme
constitué d’acides
Incapacité de se répliquer hors de la cellule
Ne possède pas le matériel suffisant
Le virus est un « cerveau sans corps »
Une fois l’infection établie
 Des cellules qui répliquent le VIH et
meurent
 Des cellules qui ne répliquent pas le VIH
et survivent très longtemps
Étapes essentielles du cycle de réplication du VIH
particule virale mature
VIH
Action de
la protéase
adhésion
bourgeonnement
Récepteur CD4
fusion
membrane cellulaire
Co-récepteurs
assemblage
pénétration
cytoplasme
Transcription inverse
traduction
avec 2 LTR
ADN viral linéaire non intégré
ARNm non épissé
protéines de
régulation
ADN viraux circulaires
complexe de pré-intégration
avec 1 LTR
transcription
ADN proviral intégré
7
D’après Furtado M., N Engl J Med 1999, 340(21) : 1 614-22.
noyau
ARNm multi-épissé
Etapes initiales de
l’infection VIH
Primoinfection
1,200
1,100
1,000
900
800
Décès
Infection aiguë
Large dissémination dans les
Tissus lymphoïdes
Infections opportunistes
Latence clinique
700
600
500
400
Syndrome constitutionnel
300
200
100
0
0
3 6 9
Semaines
12
1
2
3
4
5 6
Années
7
8
9
HIV RNA copies per ml Plasma
CD4+ T-Lymphocyte count (cells/mm3)
Évolution naturelle du VIH
10 11+
Modified from Fauci et al. Ann Int Med 1995;124:654
Histoire naturelle de l'infection par le VIH
Deux paramètres différents :
- Charge virale : vitesse d'évolution = plus faible sous traitement
- Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement
Charge virale
1 000
10 000
100 000
1 000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
Taux de CD4
6
D'après Coffin T. La Lettre de l'Infectiologue 1996 ; XI, 14 : 406-9
Cinétique CD4 et CV avec
le temps
Classification en stades
clinique proposée par l’OMS
Stade clinique 1
 -Patient asymptomatique
 -Adénopathies persistantes généralisées
Stade clinique 2
 -Perte de poids inférieurs à 10% du poids
corporels
 -Manifestations cutanéomuqueuses mineurs
 -Zona, au cours des 5 dernières années
 -Infections récurrentes des voies aériennes
supérieurs ( sinusite bactérienne par exemple)
Stade clinique 3
 -Perte de poids supérieurs à 10% du poids
corporels
 -Diarrhée chronique inexpliquée pendant plus
de 1 mois
 -Fièvre prolongée inexpliquée pendant plus de
1 mois
 -Candidose buccale
 -Leucoplasie chevelue buccale
 -Tuberculose pulmonaire
 -Infections bactériennes sévères(
pneumopathies, pyomyosite par exemple )
Stade clinique 4










-Syndrome cachectisant du VIH
-Pneumopathie à pneumocystis carinii
-Toxoplasmose cérébrale
-Cryptosporidiose , accompagnée de diarrhée pendant plus de 1
mois
-Cryptococcose extra pulmonaire
-Cytomégalovirus (CMV) touchant un autre organe que le foie, la
rate et les ganglions lymphatiques
-Herpes cutanéomuquese pendant plus de 1 mois ou viscérale
quelque soit sa durée
-Leucoencephalopathie multifocale évolutive
-Toute mycose endémique généralisée ( histoplasmose,
coccidioïdomycose par exemple )
-Candidose de l’œsophage, de la trachée, des bronches ou des
poumons
-Mycobactériose atypique généralisée
 -Septicémie à salmonella non typique
 -Tuberculose extra pulmonaire
 -Lymphome
 -Sarcome de Kaposi
 -Encéphalopathie à VIH
LE VIH : HISTORIQUE (1)
 1930 : Emergence du virus, Premiers cas humains ?
 1959 : Premier cas humain documenté
(Marin Anglais, retour d’Afrique Centrale)
 1981 : Premières descriptions
(Pneumocystose, communauté Gay, Californie)
 1983 : Isolement du virus
 1985 : Test systématique des dons de sang en France
 1987 : Commercialisation de l’AZT
LE VIH : HISTORIQUE (2)
 1993 : Essai Concorde
(pas de bénéfice des traitements précoces par AZT)
 1995 : Essai Delta
(intérêt majeur des associations ; augmentent la survie)
 1997 : Antiprotéases - Tri-thérapies
 1999 : Relâchement de la prévention dans les pays riches ?
Les atouts du VIH
 Multiplication massive (milliards/j)
 Mutations faciles
 Résistances aux traitements
 Résistances au système immunitaire




Attaque le système immunitaire (tue le goal)
Patient
Silencieux
Son principal mode de transmission
(indispensable, répété)
 Son image
Les définitions
 Définition de la séropositivité VIH
 Toute personne porteuse d’anticorps anti-VIH
 Cas particulier des enfants nés de mère séropositive
 Transmission passive des anticorps
 Définition du SIDA
 Ensemble de pathologies secondaires à un état de déficit
immunitaire en rapport avec le virus de l’immunodéficience
humaine.
 Infections opportunistes
 Infections qui ne surviennent que chez des patients
immunodéprimés
Évolution naturelle de l’infection
Contamination
Asymptomatique
Primo-infection
T4
1000
Candidoses buccales, leucoplasie de la langue…
PNEUMOCYSTOSE
200
CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE
Charge virale
TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE
CYTOMÉGALOVIRUS
MYCOBACTÉRIES
1 à 6 mois
11
3 à 15 ans
Temps
Evaluation de l'efficacité protectrice
de la circoncision chez l'adulte
• Risque de transmission du VIH
de la femme à l'homme diminué
de 60 % par la circoncision
(Auvert 2005)
1
Prévalence de l'infection à VIH
en fonction de l'âge n = 4 643
%
18
16
14
• 3 autres essais randomisés montrent une
réduction de la transmission du VIH-1
• Kenya : 53 % (30 -76 %)
• Ouganda : 43 % (14-82 %)
• Afrique du Sud : 61 % (33-76 %)
12
10
8
6
4
2
• Circoncision permettrait de réduire le
risque d'acquisition de l'infection par le
VIH, particulièrement élevé chez les
jeunes adultes (figure de droite)
0
18
19
20
21
22
23
24
Age (années)
Données recueillies dans l'essai randomisé
actuellement en cours au Kenya
Bailey R.C., IAC 2006, Abs. TUAC0201
Facteurs de transmission sexuelle
du VIH
• Infection sexuellement transmissible (IST)
– Risque augmenté de 3,3 fois si IST (toutes confondues)
– Ulcération génitale, RR : 4,2 (Inde) à 4,87 (Zimbabwe)
• Risque est 5 fois plus élevé lors de la transmission de la femme à
l’homme (Hayes RI, J Trop Med Hyg 1995,98:1)
– Ecoulement urétral : RR : 1,75 fois, Bassett, JAIDS 1996,13:287
– Herpes génital
Moyens de lutte contre la
transmission du VIH
 Le Vaccin : espoirs déçus
 La connaissance
 De la séropositivité VIH
 De ses modes de transmission
 De sa prévention
 Transmission sexuelle
 PTME
 Lutte contre les facteurs socioculturels
défavorables
 Education
 Lutte contre les discriminations
 Place de la femme dans le société
Engagement OMS pour
2005
 Réduire d ’un quart la prévalence du VIH
chez les jeunes de 15 à 24 ans
 Accès à l ’information pour 90% des
jeunes




Dépistage anonyme
Accès aux préservatifs masculins et féminin
Counselling
Suivi de prise en charge
Réduire la transmission
par le sang
 Programme d’échange de seringues et
d’aiguilles pour les toxicomanes
 Utilisation de matériels à usage unique de
préférence ou correctement stérilisé
 En milieu de soins
 Mais aussi pour le tatouages, scarifications
 Dépistage systématique des dons de sang
(VIH- VHB, VHC et autres …)
 Proposition d’un traitement ARV des AES
Conclusion
 Infection VIH : Maladie à profil « évolutif »
 Découverte progressive de la pathologie
 Variations majeures de l ’épidémiologie
 Possibilités thérapeutiques en constante amélioration
 Modification du champ de difficultés
 Initialement (1981-1985) : diagnostic
 Secondairement (1986-1996): prise en charge du SIDA
 Actuellement (1997-…):
 thérapeutique au long cours
 Stopper les nouvelles contaminations