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Histoire du VIH
2016 : Prep
2015 : Auto-tests VIH en France
2010 : 90 000 personnes sous antirétroviraux (ARV) en France
2009 : le Tasp
2007 : trithérapie avec anti-Intégrase
1995 -1996 : trithérapies avec INNRT ou IP
1987-1994 : antirétroviraux mis sur le marché,
INRT : AZT, ddI, ddC, d4T
1983-1985 : tests de dépistage
1983 : découverte du VIH1 (Prix Nobel)
1981 : premiers cas de SIDA en France
Historique
 1981 : premiers cas groupés de pneumocystose
chez des patients homosexuels aux Etats-Unis
avec mise en évidence d’un syndrome de déficit
immunitaire
 1987 : 1er traitements par zidovudine (ZDV) :
analogue nucléosidique de la transcriptase
inverse (NRTI)
 1995 : 1er traitements par inhibiteurs de la
protéase du VIH (IP)
Origine de l’épidémie de VIH
 Multiples espèces de singes infectés par le SIV

26 espèces répertoriées
 Chimpanzés (cpz) et Mangabey (sm)



Passages de SICcpz (HIV1 et SIVsm (HIV2) vers
l’homme
Les études phylogénétiques permettent de
dénombrer au moins 7 passages indépendants
La date de ces passages est récente
 Probablement
vers 1931 (1915-1941)
Proximité génétique des lentivirus
humains et des lentivirus de primates
Séquences
protéiques Pol.
Les astérisques
correspondent à des
bootstrap  80%
2
D’après Beer BE et al. Diversity and evolution of primate Lentiviruses. in Human Retroviruses and AIDS.
Los Alamos, NM:Theoretical Biology and Biophysics Group. 1999.
Adultes et enfants vivant avec
le VIH
Estimations 2014
Nouvelles contaminations en 2014
Décès par SIDA en 2014
Évolution de l’infection
 Environ 15 000 nouveaux cas d’infection à VIH
dans le monde chaque jour en 2010
 Plus de 95 % dans les pays en développement
 Environ 2000 cas chez les enfants < 15 ans
 Environ 12 000 cas chez l’adulte (15-49 ans) dont


50 % chez la femme
> 50 % chez les 15-24 ans
Prévalence de l'infection
Source : OMS
Les chiffres clefs du VIH en France
 Prévalence du VIH (18-69 ans, 42 M) :
~ 158 000 personnes (37/10 000)
 Prévalence des personnes non diagnostiquées :
~ 30 000 personnes, soit 7 / 10 000
 Incidence du VIH : 17 / 100 000
 Une situation épidémiologique comparable à celle du
Royaume-Uni
Ce qui a changé :
le nombre de sérologies VIH a augmenté
2010-12 : + 5%
2010-12 : + 13%
dans les DOM
Source : InVS, LaboVIH 2012
Une recrudescence des IST en France
Epidémiologie Lorraine Champagne
Ardenne
File active en 2014 : 2500
Nouveaux dépistés 2014 : 92
LCA :Nouvelles séropositivités 2014
Mode de transmission,age, sexe, CD4 %
30
50
45
25
40
% pts
35
20
30
25
15
20
10
15
10
5
5
0
Homo/Bi
Hétérosexuel
Transfusé
Autre
Inconnu
0
15 - 29 ans
80
30 39 ans
40 - 49 ans
50 - 59 ans
60 - 69 ans
21
70
27
60
50
40
30
20
17
10
0
Hommes
Femmes
25
< 200
200 - 350
351 - 500
> 500
Structure du VIH-1
17
Physiopathologie
 Les cellules cibles du VIH
 Ce sont des cellules qui portent à leur surface un récepteur
spécifique (molécule CD4) sur lequel viendra se fixer le virus :
 Cellules du système immunitaire :
 lymphocytes CD4 ou T4
 macrophages
 Cellules du système lymphatique
 cellules folliculaires dendritiques des ganglions
 Cellules du système nerveux :
 cellules microgliales du cerveau
 Les organes lymphoïdes sont un réservoir important du VIH
Eléments de diagnostic
biologique





Tests ÉLISA (dépistage )
Test WESTERN - BLOT (confirmation )
Test de depistage rapide (resultat a confirmer par
un test Elisa)
Charge virale plasmatique (copies/ml)
Test de résistance génotypique
Marqueurs virologiques lors de la contamination
taux
des
marqueurs
anti-gp 160
anti-gp 120
anti-gp 41
anti-p24
seuil de
détection
des
marqueurs
charge virale VIH
Ag p24
Contage J 0
11-12 14-15
fenêtre
virologique
20-21
28-29
Temps (jours)
ARN VIH plasmatique – technique de charge virale
antigénémie P24
fenêtre sérologique
test de dépistage ELISA combiné (Ag P24 + Ac)
test de confirmation Ac
Western - Blot
test rapide
d’orientation
Délai pour conclure à une absence d’infection : ELISA combiné - 6 semaines
Test d’orientation rapide - 3 mois
Cinétique des marqueurs
Eléments de surveillance
biologique


Charge virale plasmatique + Génotype si échec
Taux de lymphocytes CD 4
Modes de transmission
 3 modes de transmission identifiés
 Sanguine ( et liquides biologiques contenant du sang)
 VIH = 0,3% , VHC = 3% , VHB = 30%
 Risque résiduel lors d ’une transfusion
 Sexuelle ( un seul contact suffit !)
 La plus fréquente à l’échelle planétaire
 Risque majoré par pénétration anale et IST
 Materno-fœtale
 Lors de la grossesse
 Lors de l ’accouchement ++
 Lors de l ’allaitement
Histoire naturelle de
l’infection par le VIH
 Le risque de dégradation immunitaire est lié à la
multiplication du virus (charge virale)
 En l’absence de traitement, la diminution des
lymphocytes est progressive, jusqu’au stade de
SIDA après environ 10 ans d’évolution
 Il existe des progresseurs rapides et lents
Manifestations cliniques
 Stade A



Primo-infection symptomatique
Patients asymptomatiques
Adénopathies cervicales et axillaires
 Stade B

Signes mineurs (zona, mycose, …)
 Stade C = SIDA


IO : pneumocystose, toxoplasmose, CMV, cryptococcose,
tuberculose, candidose, cryptosporidiose
Kaposi, lymphome, cancer du col
Primo-infection par le VIH
 2 à 6 semaines aprés la contamination
 Phase de réplication virale ++
 Signes cliniques (75%)
fievre,adénopathies,éruption cutanée
ulcérations buccales et génitales
manif neuro : méningite,PF
 Signes biologiques
Leuconeutropénie,thrombopenie,synd.mononucléosique
Cytolyse (SGOT,SGPT)
 Disparaissent en qques semaines
 Intensité: facteur pronostic
jiroveci
jiroveci
Pneumopathie à Pneumocystis carinii
6
8
Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome
Candidoses oro-pharyngées
16
Œsophagite à Candida
17
10
Tuberculose
11
Pneumopathie à Mycobacterium tuberculosis
31
Sarcome de Kaposi
3
Enquête Mortalité 2010
25 %
Sida
36 %
22 %
Cancer non-sida non-hépatique
17 %
15 %
13 %
8 % 10 %
47 %
11 %
Maladie hépatique
Atteinte cardio-vasculaire
7%
Mortalité 2010
Mortalité 2005
Mortalité 2000
Infection non-sida
Suicide
Accident
Atteinte neurologique
Atteinte broncho-pulmonaire
Trouble métabolique
Abus drogue/overdose/intoxication
•
•
•
•
•
•
•
90 services cliniques
728 décès chez patients VIH+ en 2010
Age médian = 50 ans
Dernier taux de CD4 < 200/mm3 = 56 %
Dernière CV > 500 c/ml = 30 %
Fumeurs = 71 %
Alcooliques = 25 %
•
9 % des décès surviennent
chez des patients diagnostiqués
depuis moins de 6 mois
Atteinte rénale
Atteinte digestive
Iatrogénie
Atteinte psychiatrique
Autre
Inconnu/décès soudain/inexpliqué
0%
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
Morlat P, CROI 2012, Abs. 1130
Bilan paraclinique initial d'un adulte infecté par le VIH

Sérologie VIH / CD4/CD8 / ARN VIH / Test génotypique de résistance du VIH

NFS, bilan hépatique, créatininémie et estimation du DFG ( MDRD), phosphorémie,
protéinurie (bandelette urinaire)

Glycémie et bilan lipidique à jeun

Hépatites virales B, C, A ; syphilis ; toxoplasmose ; CMV

HLA-B*5701

Test IGRA (Quantiféron ou T-spot TB) pour le dépistage de la tuberculose latente

Chez les femmes n’ayant pas eu de bilan dans l’année, une consultation gynécologique
avec réalisation d’un frottis cervicovaginal est recommandée.

Chez les HSH et les PVVIH ayant des antécédents de lésions à HPV, consultation
proctologique.
En 2016, quand instaurer un traitement ?
 Il est recommandé d’instaurer un traitement ARV chez toute personne
vivant avec le VIH, quel que soit son nombre de lymphocytes CD4
Un traitement ARV efficace permet de prévenir la transmission du VIH
d’une personne vivant avec le VIH à son partenaire sexuel. Cette
information doit être portée à la connaissance des patients et un traitement
ARV peut être entrepris dans le but de prévenir la transmission sexuelle du
VIH
Personne vivant avec le VIH traitée par ARV
Suivi au long cours
Visites trimestrielles la première année puis :
• semestrielles si CD4 > 500, ARN VIH < 50 et absence de
comorbidité
• trimestrielles si CD4 < 200 ou comorbidités évolutives
• adaptées selon cinétique des CD4 et comorbidités dans les
autres cas
Intercalées avec le bilan annuel de synthèse hospitalière
Le suivi peut être alterné entre médecin hospitalier et médecin
traitant
(missions de santé de soins primaires et missions avancées
selon son expertise)
Inhibiteurs du VIH 1
cours MP Schmitt
X
45
X
46
Les outils de la prévention
Microbicides
pour femme
Circoncision
masculine
Traitement des
IST
Préservatif masculin
et féminin
Prophylaxie
Pré-Exposition
(PrEP)
PREVENTION
combinée du VIH
Seringues à usage unique
Dépistage du VIH
Traitement Post-Exposition
(TPE)
Intervention
comportementale
Traitement comme
Prévention (TaSP)
Les tests de dépistage rapide (TROD)
 Place des TROD (test de dépistage rapide)

 délai de rendu (90’),  acceptabilité
 Recommandations dans les situations d’urgence


Par un professionnel de santé
Après obtention du consentement éclairé de la personne
Accident professionnel d’exposition au sang (pt source)
 Accident d’exposition sexuelle (aux 2 partenaires)
 Accouchement chez des femmes enceintes dont le statut
sérologique n’est pas connu ou ayant eu une exposition
supposée depuis le dernier test
 Au SAU devant une pathologie aiguë évocatrice de SIDA

Premiers retours des Autotests
Des nouveaux Centres de
Dépistage
L’utilisation du préservatif
Les bénéfices de la circoncision
Recommandations Suisse
pour les couples hétéro sérodiscordants
Traitement Pré-Exposition : PrEP
Recommandations PrEP
• Démarche de santé sexuelle globale, complémentaire des autres
modalités dans le cadre de la prévention « combinée »
• Réalisée avec un accompagnement (counseling) visant également à
l’adoption de pratiques sexuelles à moindre risque d’IST.
• Les modalités :
• En CegIDD ou en services hospitaliers
• 1er consultation (bilan VIH, hépatites, IST, rein et counseling)
puis 2ème consultation à J21 et mise en route du traitement
• Surveillance trimestrielle
• Préférentiellement 1cp/j de Truvada en continu
• Remboursement Sécurité Sociale
AEV : Recommandations du Traitement Post Exposition
AEV : Recommandations du Traitement Post Exposition
AEV : suivi biologique du Traitement Post Exposition
Freins au dépistage
25 ans après, l’infection par le VIH n’est pas banalisée dans
notre société :
 impact sur la vie affective
 impact sur la vie sociale
 discrimination et stigmatisation (étrangers malades, …)
 stigmatisation des modes de transmission
 croyances sur l’absence d’efficacité du traitement
Conclusion
 Un arsenal thérapeutique plus puissant



Traitement moins toxique
Mono prise
De nouvelles molécules
 Bénéfice d’un traitement précoce


Bénéfice individuel
Réduction de la transmission
 De nouvelles modalités de prévention



Dépistage généralisé
TROD en situation d’urgence et en milieu communautaire
Traitement post exposition et pré exposition
Test and treat