Dialyse péritonéale
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La Dialyse Péritonéale Dr R.Milongo AGDUC - La Tronche Caractéristiques de la DP • Traitement de domicile • • • • • • intérêt d’une évaluation approfondie socio-familiale conditions de logement activité professionnelle ou non degré d’autonomie du patient entourage familial • Traitement continu • liquide renouvelé plusieurs fois par jour • 7 jours sur 7 Indications de la DP • IRCT tout venant • Raisons médicales • mauvaise tolérance hémodynamique en HD (cardiopathies) • difficultés d’abord vasculaire (diabète, obésité) • patient en attente de transplantation • Raisons non médicales • mode de vie, éloignement du centre • situation socio-professionnelle et familiale • choix personnel du patient Contre-indications de la DP • Relatives • • • • • obésité sujet de grande surface corporelle malnutrition sévère R G O, gastro parésie diabétique chirurgie abdominale récente • Absolues • • • • • • • hypo perméabilité franche (D/P < 0,50) obésité morbide troubles majeurs du métabolisme glucido-lipidique insuffisance respiratoire sévère atcd multiples de chirurgie abdominale affection digestive active marginalité Substratum anatomique Substratum anatomique Anatomie du Péritoine • Péritoine composé par deux feuillets • feuillet pariétal: 10% • feuillet viscéral: 90% • Délimitent un espace virtuel:la cavité péritonéale • 100 ml de liquide • Surface = surface corporelle • présence de microvillosités • surface effective < 1m2 Anatomie fonctionnelle • Péritoine viscéral • rôle mineur dans les transferts péritonéaux • Péritoine pariétal • très vascularisé • rôle majeur dans les transferts péritonéaux • Péritoine sous diaphragmatique • riche en vaisseaux lymphatiques • lieu de la réabsorption lymphatique Membrane Péritonéale Membrane Péritonéale Composée de 3 structures • Endothélium des capillaires – cellules endothéliales fenêtrées – facilité de passage des solutés et de l’eau • Interstitium – tissu conjonctif et cellules – contient des substances colloïdes – en amas dans une solution aqueuse • Mésothélium – composé par les cellules mésothéliales – larges cellules tapissant la surface du péritoine – recouvertes de microvillosités – fonction de lubrification Membrane Péritonéale Physiologie de la Membrane Péritonéale Membrane Péritonéale Théorie des 3 pores • Modèle mathématique proposé par Rippe • Elément principal de la membrane: endothélium des capillaires • Transfert sélectif des solutés et de l’eau à travers la membrane • Pores de tailles différentes au niveau des capillaires • ultra petits pores • petits pores • grands pores Les Trois Pores Théorie des 3 pores LUMIERE CAPILLAIRE CELLULES ENDOTHELIALES CAVITE PERITONEALE Eau libre EAU ULTRA-PETITS PORES PETITS PORES PETITES ET MOYENNES MOLECULES GROSSES MOLECULES GRANDS PORES Principes de la Dialyse Péritonéale Diffusion Diffusion Convection Convection (Osmose) Dialysat Dialysat • • • • Solution stérile, apyrogène, prête à l’emploi Poches en plastique souple de 1,5 à 3 litres Composition proche du plasma Contient une substance osmotiquement active et une substance tampon • Introduite dans la cavité abdominale pour des échanges à travers le péritoine Composition du Dialysat Poche isotonique Poche intermédiaire Poche hypertonique Sodium (mmol/l) 132 132 132 Potassium (mmol/l) 0 0 0 Calcium (mmol/l) 1,25 -1,75 1,25 -1,75 1,25 -1,75 Magnésium (mmol/l) 0,25 - 0,75 0,25 - 0,75 0,25 - 0,75 Chlore (mmol/l) 95 - 102 95 - 102 95 - 102 Lactate (mmol/l) 35 - 40 35 - 40 35 - 40 Glucose (g/l) 15 25 42,5 pH 5,5 5,5 5,5 Osmolarité (mOsm/l) 345 395 485 Abord Péritonéal Cathéter de Tenckhoff Accès permanent et fiable au péritoine Implantation du Cathéter Implantation du Cathéter Implantation du Cathéter Cathéters de DP Cathéter de Tenckhoff droit Cathéter Toronto Western Hospital Cathéter en crosse (curl) Cathéter en col de cygne Techniques de Dialyse Péritonéale Techniques de DP DPCA 4 échanges de 2 litres sur 24h 3 cycles diurnes et 1 nocturne, long quotidienne 7 jours/7 parfois 3 échanges /24h et ventre vide la nuit DPA échanges nocturnes automatisés possibilité de multiplier les échanges se définit par : le régime continu ou intermittent la modalité fluctuante ou non Stratégie de DPCA Echanges en D P C A Infusion Stase Infusion Drainage Drainage 20 - 30 mn QuickTime™ et un décompresseur Photo - JPEG sont requis pour visualiser cette image. Stratégie de DPA La D P Automatisée Dialysat neuf Cycleur Dialysat usagé Complications de la DP • • • • • • • Infectieuses: péritonite, site d’émergence du KT Nutritionnelles: dénutrition, troubles lipidiques Mécaniques: hernies, fuites du dialysat, dorsalgies Pertes d’UF Troubles respiratoires Troubles du sommeil Sous-dialyse Infections péritonéales • Incidence des péritonites: 1/30 m tous systèmes confondus (RDPLF) • Risque infectieux moindre en DPA • DPCA Vs. DPA: 1/27 m Vs. 1/35 m (RDPLF) • Participation endogène + importante:↑ des Gram - Voies de contamination • Contamination exogène – voie intra luminale – voie péri luminale • Infection endogène – voie transmurale • Voie hématogène • Tractus génital féminin DIAGNOSTIC CLINIQUE 1er signe : Turbidité de l’effluent • Signe constant chez tous les patients • Si doute sur la turbidité s’aider de bandelettes réactives (cytur test) • Il existe des causes non infectieuses de dialysat trouble • Tout dialysat trouble doit être considéré comme 2aire à une cause infectieuse jusqu’à preuve du contraire DIAGNOSTIC CLINIQUE Autres signes • Perte d’UF • Douleurs abdominales d’intensité variable • Touchent la majorité des patients • Fièvre plus ou moins importante • Nausées , vomissements • Troubles du transit DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Numération des EB • Normalement EB < 100 / mm3 • Lymphocytes et polynucléaires à égalité • Péritonite si EB >100 / mm3 • Majorité de polynucléaires TRAITEMENT • Pas de schéma thérapeutique unique • Nombreuses classes d’ATB utilisées • Pas de supériorité d’un protocole sur un autre • Doit – tenir compte de l’écologie bactérienne du centre – être adapté aux conditions de réalisation (hospitalisation ou traitement ambulatoire) • Apport des recommandations des experts et des sociétés savantes CRITERES DE GUERISON • Eclaircissement de l’effluent • Reprise de l’ UF • Inversion de la formule leucocytaire (Lymphocytes > PN) • Négativation des cultures PREVENTION DES INFECTIONS PERITONEALES • Contamination intra luminale – rigueur et précision dans la formation des patients – amélioration de la connectologie – choix de systèmes plus performants aux dépens des systèmes standard – DPA • Contamination péri luminale – choix du type de KT – conditions et technique d’implantation du KT – soins post-opératoires et d’entretien de l’émergence • Défenses locales – biocompatibilité des solutions Dialyse péritonéale Poche de solution fraîche Péritoine Cathéter Solution de dialyse péritonéale Poche de recueil pour solution utilisée
