NEPHROLOGIE
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NEPHROLOGIE CHAPITRE 4 : Dialyse péritonéale Ketty Deléris - Diététicienne Définition. technique d’épuration élimination des déchets toxiques accumulés dans le sang et l’eau en excès épuration faite au travers du péritoine : sang vers le dialysat. Le dialysat est introduit dans la cavité péritonéale via un cathéter implanté à demeure. dialyse tous les jours : 12-15h/jour. Définition. Cette technique est moins chèr que l’hemodialyse, mais elle ne peut durer que pendant quelques années. Le passage à l’hémodialyse sera systématique par la suite. NB : on ne peut proposer cette dialyse qu’aux personnes ayant encore une diurèse résiduelle. le cathéter est posé 15 jours avant la première dialyse péritonéale. Deux mécanismes Diffusion : les molécules passent du milieu le + concentré vers le – concentré jusqu’à l’équilibre, les déchets contenus dans le sang (urée, créatinine, acide urique) diffusent ver le dialysat. Osmose : l’eau passe du milieu le – concentré vers le + concentré et ceci jusqu’à l’équilibre des concentrations. Le dialysat contient du glucose à forte concentration (c’est l’agent osmotique). Le sang est moins chargé en glucose. Le glucose va attirer l’eau plasmatique vers le dialysat. Ce phénomène s’appelle l’ultra filtration. Il va donc falloir faire attention à la consommation de glucides, car une petite quantité de glucose du dialysat va passer dans le sang. On éviter donc de proposer la dialyse péritonéale pour les patients diabétiques. 2 sortes de dialyse péritonéale. DPCA : dialyse péritonéale continue ambulatoire. s’effectue le jour. 4 poches de 2l/j. durée de la stase = 4h soit 16h de dialyse DPA : dialyse péritonéale automatique. s’effectue la nuit. 15l, la machine gère automatiquement les échanges de liquides propre/salle. On la propose rarement, seulement quand on n’a pas le choix, car il n’existe que de peu de machine pour réaliser cette dialyse. Surveillance du poids reflet de l’équilibre hydro-sodé. PI fixé par le médecin en fonction de l’état général du patient (œdèmes, dyspnée, HTA). Le contrôle du poids se fait 1 fois par jour la perte de poids : Déshydratation s’accompagnant de fatigue, hypotension artérielle, crampes et sensation de soif. On augmente les apports hydriques ou changer TTT. La prise de poids : surcharge hydrosodée, s’accompagne d’une augmentation de la TA, œdèmes des MI. Diminution des apports hydriques, et éventuellement le sel. Prise en charge diététique Il faut surveiller le transit intestinal. Si le patient est constipé, il va y avoir des difficultés de drainage et un risque de déplacement du cathéter. Il faut s’assurer que le patient consomme suffisamment de fibres pour réguler son transit. Bien que l’épuration se fasse en continue, la surveillance diététique est obligatoire, car il y a des inconvénients : Perte de protéines (surtout en acides aminés) Apport de glucose via le dialysat Perte de potassium : on aura moins à lutter contre l’hyperkaliémie Prise en charge diététique PROTEINES : 1,2g/kg de poids/jour. Les patients peuvent perdre de 3 à 9g d’acides aminés par séance de dialyse, selon le type de poche et le nombre par jour. Il faut donc compenser ces pertes. Ce sont donc des patients à haut risque de dénutrition. On veillera à ce qu’ils aient un apport énergétique suffisant. Prise en charge diététique GLUCOSE : comme il est considéré comme un agent osmotique, il peut déséquilibrer un état pré-diabétique, être à l’origine d’une hyperglycémie et/ou d’un surpoids. Pour 1 Litre de dialysat : 9g de glucose sont absorbés. On limitera donc la consommation de glucides simples (Saccharose du sucre, et fructose des fruits). On fera quand même attention : Une personne âgée : on peut lui laisser sa pâtisserie du dimanche Un enfant avec des antécédents de diabète : on est strict et on limite les fruits à 2 par jour. Si sa glycémie et sa kaliémie sont normales, et qu’il n’y a pas de prise de poids, on peut lui laisser 3 fruits par jour sans problème. Prise en charge diététique POTASSIUM : il y a rarement de restriction contrairement à l’hémodialyse. Il y a des pertes de potassium dans le dialysat, et les patients gardent une diurèse résiduelle. Par contre, s’il n’y a plus de diurèse, il passe en hémodialyse de suite. L’hyperkaliémie est rare avec la dialyse péritonéale. EAU : 500mL + le volume de diurèse. Il y a peu de restriction sévère car il reste une diurèse résiduelle. Par contre, s’il y a une restriction sodée et que le patient a beaucoup d’œdèmes, la restriction hydrique sera plus sévère. Prise en charge diététique SODIUM : régime normosodé à 6-8g de sel par jour, sauf s’il y a des œdèmes, une IC, une HTA, une prise de poids, … car cela signifie que les apports en sel sont trop importants. LIPIDES : on essaie de garder un bon équilibre des AG, en privilégiant les AGMI et les Oméga 3. Il faut adapter l’alimentation si le taux de LDL Cholestérol est élevé. Les ANC seront les mêmes que pour le bien portant. Prise en charge diététique EQUILIBRE PHOSPHO-CALCIQUE : on n’agit qu’en cas d’hyperphosphorémie (Phosphorémie > 1,8 mmol.L-1). On ne fait jamais de régime hypophosphorique stricte. Les médecins préfèrent prescrire des chélateurs de phosphore. S’il y a une hyperphosphorémie, on limite la consommation de phosphore à 900mg par jour, mais il faut veiller à ce que le patient ne soit pas dénutri, car on sait que les sources alimentaires de phosphore sont également source de protéines. Conclusion Le patient va donc devoir effectuer un suivi régulier par une équipe de médecins, diététiciennes, infirmières, … On fait des bilans sanguins mensuels, et on demande au patient de remplir un semainier alimentaire au moins 1 fois par an afin de refaire le point avec lui. La dialyse péritonéale présente de bons résultats, mais il faut bien tenir compte de l’anorexie du patient, car le dialysat appuie sur la paroi du patient et augmente la pression abdominale entrainant une perte d’appétit. La complication majeure à redouter avec cette dialyse, est la péritonite. Rares sont ceux qui n’en ont pas fait. Par contre, s’ils en font souvent, on les passe en hémodialyse.
