DECAMPS Isabelle - DESC Réanimation Médicale
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Complications respiratoires en postopératoire de la chirurgie oesophagienne I DECAMPS Desc réanimation médicale Marseille 2004 INTRODUCTION • Morbidité et mortalité élevées. • 13 à 28 % de complications pulmonaires sévères qui sont elles-même responsables de + de 50 % des DC post-op précoces. » Whooley et col, Ann Surg 2001 • Objectif principal: la prévention • Réduire la durée de ventilation mécanique • Prévention de l’inhalation trachéale • Kiné intensive, mobilisation précoce et analgésie optimisée 1. Quelle chirurgie pour quel cancer? Indications chirurgicales • Recommandations de la fondation de cancérologie digestive en 1997: tumeurs T1 ou T2 N0M0 chez des patient en bon état général. Soit 10 à 20 % des Néos vus en cs. • Survie à 5 ans: 25 % • Même survie pour la radio+chimio Techniques chirurgicales • Standard: oesophagectomie subtotale transthoracique avec curage ggl médiastinal et coronaire et plastie gastrique. • Technique trans-hiatale: pas de thoracotomie mais curage ggl médiastinal impossible. Indiquée surtout pour les lésions bénignes 2.Retentissement de la chirurgie Pulmonaires (1): • Réduction des volumes pulmonaires: • Baisse de la CV • Baisse du Vt • Augmentation de la fréquence • Dysfonction diaphragmatique • On aura donc un Sd restrictif post-op majeur dont la normalisation sera très lente, en plusieurs semaines. » Maruyama et col, Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 1999 Pulmonaires (2): • Hypoxémie qui aggrave les anomalies du mode respiratoire. • Exclusion pulmonaire: majore le shunt physiologique ce qui participe à la genèse de l’hypoxie et de l’œdème. » Sinclair et col, Chest 1994 • Troubles spécifiques du curage ggl: lésions de dénervation et de dévascularisation de l’arbre bronchique qui entraînent une augmentation de la perméabilité capillaire et accumulation d’eau interstitielle Cardiovasculaires • Le trauma médiastinal et cervical des nerfs sympathiques et para-sympathiques altère le contrôle neurovégétatif. Fréquence des tachycardie sinusales et supra-ventriculaires en post-op immédiat. 3. Qu’est-ce que les complications respiratoires de la chirurgie oesophagienne? • Complications les + fréquentes: 40 à 50% – Complications mineures: • • • • atélectasies des bases épanchements pleuraux PTX minimes Traitement par kinésie +/- drainage. – Complications majeures: • • • • • atélectasies majeures épanchements pleuraux abondants mal tolérés décompensation d’1 maladie bronchique obstructive Broncho-pneumopathie infectieuse SDRA: chez + de 14 % des patients » Tandon et col, Br J Anaesth 2001 4. Qu’est-ce qui va favoriser les complications respiratoires? Le patient et son terrain • Fréquence des affections respiratoires chroniques: EFR et Gazo de repos anormales multiplient risque x 3 ou 4 • Tabac non sevré qui altère la clairance mucociliaire, crée un œdème muqueux et une hyper réactivité bronchique. Risque x 3 à 5. • Obésité, sexe, âge Anesthésie • Durée de l’anesthésie • Intérêt d’une analgésie par péridurale thoracique : avantages analgésiques et extra-analgésiques. – Plus performantes que les autre types d’analgésie » Yeager et col, Anesthesiology 1997 » Watson et col, Surgery 1994 – Epargne des médicaments anesthésiques au cours de l’intervention – Lutte contre le stress chirurgical – Avantage théorique d’amélioration du pronostic fonctionnel du transplant digestif » Brodner et col, Anesth Analg 1998 » Kahn et col, Can J Anesth 1999 » Guinard et col, Anesthesiology 1995 5. La prise en charge du patient En pré-opératoire • Evaluation du patient : – Sélection des patients pour la chirurgie » Bertels et col, Br J Surg 1998 – Fonction respiratoire – Tabagisme: sevrage inutile si inférieur à 8 sem. » Doyle et col, Chest 1999 – Fonction myocardique et pathologie coronarienne: attention au traitement néoadjuvant. – Fonction hépatique – Performance physique globale, fonction cognitive – Nutrition En pré-opératoire • Préparer le patient à la chirurgie: – Lever la broncho constriction – Diminuer l’hypersécrétion bronchique et traiter les surinfection – Préparation à la kinésie post-op et apprentissage des techniques de physiothérapie respiratoire – Correction des anomalies nutritionnelles et métaboliques – INFORMER ++++ En per-opératoire • Analgésie médullaire par péridurale thoracique avant l’induction. • Monitorage • Voies aériennes • Remplissage • Antibioprophylaxie En post-opératoire • But principal: prévention des complications respiratoires++++ – Réduction des apports hydro-sodés – Extubation la + précoce possible – Prévention des inhalations trachéales par aspiration prolongée de la plastie digestive – Amélioration de la mécanique ventilatoire par kiné intensive, mobilisation précoce et analgésie médullaire Conclusion • Incidence des complications respiratoires a peu varié depuis 20 ans. • Type de chirurgie, siège et technique très agressive. • Pour espérer diminuer cette morbi-mortalité • • • • Sélection des patients. Evaluer le patient et son terrain. Education et apprentissage à la kiné respiratoire. Analgésie efficace.
