Cancer et VIH

Déclaration conflit d’intérêt
Pour cette présentation, cet intervenant
a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.
XVIe Assises & XIe Congrès
de la Société Française de Lutte contre le Sida
Cancers et VIH en 2010
Quelles associations?
Fabrice Bonnet
Service de Médecine Interne et Maladies Infectieuses
Hôpital Saint-André
CHU de Bordeaux
INSERM U593, Epidémiologie Santé Publique et Développement
Université Victor Segalen
Bordeaux
2
Introduction (1)
• VIH associé à une augmentation de risque de
survenue
– LMNH de haut grade systémiques, primitifs cérébraux
– Sarcome de Kaposi
– Cancer invasif du col utérin
Stade SIDA (CDC 1993)
• Risque expliqué par
– les co-infections par virus oncogènes: EBV, HHV8, HPV
– L’immunodépression cellulaire
3
Modification de la répartition des causes de
décès depuis les HAART ?
• Causes de mortalité des patients infectés par le
VIH avant 1996:
– 85% : évènement SIDA
– 10-15% de cancers classant
– < 1% des décès liés à des cancers non classant
• Depuis 1996:
– Diminution majeure de la mortalité et de l’incidence des
principales infections opportunistes
– Diminution moins rapide de l’incidence des LMNH
– Fréquence des néoplasies non classantes dans les
causes de décès des patients VIH mal connue
– Fréquence des hépatites
4
Enquête MORTALITE 2005
Etude des causes de mortalité chez les
patients infectés par le VIH
en 2005 en France
(Bonnet F et al, Clin Inf Dis 2009; 48: 633-9)
5
0,0
proportion (%)
10,0
20,0
suicide
infection non classant sida
accident
VHB
atteinte hépatique
atteinte neurologique
overdose / intoxication / toxicomanie
atteinte bronchopulmonaire
atteinte rénale
atteinte digestive
iatrogénie
atteinte métabolique
atteinte psychiatrique
autre
inconnue
50,0
36,6
10,7
cancer
cardiovasculaire
40,0
47,3
Sida
VHC
30,0
16,8
9,3
11,5
7,0
8,8
3,9
5,0
6,8
4,5
1,8
2,5
1,6
1,9
1,8
1,4
0,4
1,2
1,8
1,2
0,1
1,1
0,7
1,0
0,3
0,8
1,6
0,7
0,5
0,3
0,6
0,3
0,6
0,4
3,2
4,1
Mortalité 2000
Mortalité 2005
(n=964)
(n=823)
Causes initiales de décès des
adultes infectés par le VIH,
évolution entre 2000 et 2005
6
Décès dus au sida, comparaison 2000 et 2005
0
10
20
30
40
50
%
LMNH
LEMP
Infection à CMV
Pneumocystose
Toxoplasmose cérébrale
Kaposi
Mycobactériose atypique
Encéphalopathie VIH
Tuberculose
Candidose oesoph ou pulm
Cachexie
Cryptosporidiose
Cryptococcose
Mortalité 2000
Mortalité 2005
Cancer du col
Histoplamose
Herpès
Pneumonie bactérienne
Isosporidiose
7
Causes de mortalité, classification par diagnostic et
comparaison 2000 et 2005
M2005
Infections classantes
M2000
Cancer
VHC
cardiovasculaire
Infection bactérienne
Accident/Suicide
autre
0
10
20
30
40
50
8
Décès par cancers = 35% (n=317)
Mortalité 2005
Mortalité 2000
Nombre de décès documentés (déclarés)
912 (979)
924 (964)
Nombre de décès par cancer
317 (35%)
269 (29%)
Liés au sida
132 (15%)
149 (16%)
Hépatocarcinomes liés aux hépatites
37 (4%)
17 (2%)
Non liés au sida ni aux hépatites
153 (17%)
103 (11%)
LMNH
Kaposi
Cancer du col utérus
VHC
VHB
VHC+VHB
Poumon + ORL
Digestif
Anal
Cutané
Hodgkin
Autre hémopathie
Sein
Autres
98
28
6
24
5
3
57
23
9
8
8
7
7
34
(11%)
(4%)
(3%)
(6%)
(3%)
(1%)
(1%)
(1%)
(1%)
(1%)
(4%)
105 (11%)
40 (4%)
4
8
7
2
50
6
6
2
12
5
0
24
(1%)
(5%)
(1%)
9
(3%)
Conclusion
•
•
•
•
Part des cancers augmente : 35% DC
Décès par cancers liés aux hépatites virales x2
Part persistante et stable des LMNH
Cancers non liés au sida ni aux hépatites = 17% DC
• K poumon et ORL +++
• Diversification
• Patients plus âgés, moins immunodéprimés, mieux contrôlés
• Surveillance, dépistage et prise en compte du tabagisme
+++
• Raisons de cette augmentation?
–
–
–
–
Risques compétitifs
Augmentation de l’âge
Facteurs de risque
Pronostic
10
Cancers chez les patients
infectés par le VIH en France
en 2006 : l'étude ONCOVIH
E. Lanoy, J.P. Spano, F. Bonnet, M. Guiguet,
F. Boué, J. Cadranel, G. Carcelain, L.J. Couderc, P. Frange,
P.M. Girard, E. Oksenhendler, I. Poizot-Martin, C. Semaille, H. Agut,
C. Katlama, D. Costagliola
Etude Oncovih : Objectifs
• Recenser les nouveaux cas de pathologies
malignes survenant chez les patients infectés
par le VIH sur une période de 12 mois; année
2006
• Décrire la distribution des tumeurs malignes
chez les patients infectés par le VIH
• Décrire la survie à 1 an des patients en France
• Décrire les principales caractéristiques des
cancers dans cette population
Résultats
• Au total, en 2006, 693 nouvelles tumeurs
malignes déclarées
• 282 centres parmi les 349 participant
prenant en charge les patients avec les
tumeurs déclarées
• Les caractéristiques de l’infection VIH et
de la tumeur au diagnostic disponibles
chez 668 patients (672 tumeurs)
Incidence des cancers
Oncovih study
N1=693
338
355
321
FHDH-ANRS CO4
N2=676
• Estimation du nombre de cas de cancers :
1320 (IC95% = [1271-1368])
• Estimation de la taille de la population VIH
suivie : 93100
• Incidence estimée : 14 pour 1000 patientsannées
Fréquence des différents cancers selon le
sexe
536 tumeurs diagnostiquées chez 532 hommes
136 tumeurs diagnostiquées chez 136 femmes
Caractéristiques des patients au
diagnostic de cancer SIDA
Woman
Median age
HIV exposure group
%
(year)
(IQR)
MSM %
heterosexual %
IDU %
blood %
other %
Time since HIV diagnosis
< 6 month
Median CD4 cell count nadir
Median CD4 cell count
Patient receiving cART with
plasma HIV-RNA1<500 cp/mL
%
/mm3
(IQR)
/mm3
(IQR)
%
All patients
AIDS defining
malignancies
NHL*
Kaposi
sarcoma
Cervix
cancer
n=669
20
47
(41-55)
40
38
13
2
7
n=258
19
44
(38-51)
43
43
7
1
6
n=130
17
45
(40-52)
42
43
8
1
6
n=108
14
42
(36-49)
49
38
4
2
7
n=10
100
42
(41-49)
14
28
19
40
10
144
(49-260)
275
(144-446)
134
(44-263)
193
(67-357)
47
23
80
20
ANRS CO4FHDH
33
43
(37-49)
32
44
14
2
8
5
144
125
200
193
(62-260) (18-264) (85-397) (86-307)
205
158
299
454
(87-269) (33-300) (254-479) (312-634)
33
10
20
67
16
Caractéristiques des patients au
diagnostic de cancer non classant SIDA
All patients
Woman
Median age
HIV exposure group
%
(year)
(IQR)
MSM %
heterosexual %
IDU %
blood %
other %
Time since HIV diagnosis
< 6 month
Median CD4 cell count nadir
Median CD4 cell count
Patient receiving cART with
plasma HIV-RNA1<500 cp/mL
%
/mm3
(IQR)
/mm3
(IQR)
%
non AIDS
defining
Lung cancer
malignancies
Hodgkin
disease
Anal cancer
Hepatocarcinoma
ANRS CO4FHDH
33
43
(37-49)
32
44
14
2
8
5
n=669
20
47
(41-55)
40
38
13
2
7
n=411
21
49
(42-57)
37
35
18
2
8
n=63
24
51
(44-59)
25
43
24
2
6
n=51
22
42
(35-49)
47
27
18
n=55
11
45
(42-52)
64
22
9
8
5
n=38
16
48
(43-54)
18
21
47
3
11
14
5
3
4
6
5
144
(49-260)
275
(144-446)
147
(52-259)
329
(193-500)
47
61
180
123
113
162
193
(67-277) (31-246) (28-205) (112-284) (86-307)
310
256
381
300
454
(202-468) (140-460) (260-492) (171-460) (312-634)
60
51
64
66
17
67
Conclusion
• Incidence des cancers = 10 x incidence des IdMs
• Hors cancers du poumon, cancers les plus fréquents associés à des
virus (EBV, HHV8, HPV, HBV, HCV,…)
• Cancers diagnostiqués chez des patients âgés de 47 ans avec un
taux de CD4 plus bas que ceux observés chez l’ensemble des
patients infectés par le VIH suivis à l’hôpital
• Patients diagnostiqués avec un cancer classant avec plus souvent
des charges virales > 500 copies/mL
• Ces résultats suggèrent :
– prévention des cancers requiert un meilleur contrôle de la
réplication du VIH et de l’immunodépression qui lui est associée
– prévention des autres facteurs de risque tels le tabagisme doit
faire l’objet d’évaluation
– Évaluation des dépistages des cancers dans cette population
Les sujets infectés par le VIH ont
ils un risque accru de cancers par
rapport à la population générale?
19
Cancers classants SIDA à l’ère des cART
SIR HAART
Clifford, 2005
Engels, 2006
LMNH
Kaposi
Col
24.2
(15,0-37,1)
25,3
(10,8-50,1)
0,0
(Risque/3
pour cART)
(Risque/8 pour
cART)

22,6
(20,8-24,6)
(Risque/2 par
3640
(3330-3980)
5,3
(3,6-7,6)

rapport à 1990-95)
(Risque/6 par
rapport à 90-95)
20
Cancers non classant à l’ère
des multithérapie ARV
Effectif
DMI2
2003, France
Cliford et al.
2005, Suisse
WIHS
2004, USA
Hommes : 57428
Femmes : 19597
7304
Femmes ; 1554
Engels
2006, USA
375933 (AIDS)
Long,
2008, USA
2566
Powles
11112
2009, UK
Néoplasies
non classante
Hodgkin
Cancer
pulmonaire
Cancer
anal
1,9 [1,7-2,1]
1,1 [0,8-1,4]
31,7 [25-38,5]
14,3 [6,8-26,3]
2,1 [1,7-2,7]
1.8 [3,4-11]


NR
36.2 [16-68.9]
2.8 [0.9-6.5]
50.4 [9.5-149]




3.1 [2.4-4.1]

1,1 [0,7-1,6]
NR
6,3 [2,7-11]
18.5 [0,5-68,2]
1,7 [1,6-1,9]
13,6 [10-17,1]
2,6 [2,1-3,1]
19,6 [14,2-26]



9,8 [4,2-19,2]
5.5 [3,7-8,0]
13,9 [9,7-19,2]
2,0 [1,2-3,1]

1,96 [ 1,7-2,3]
39,0 [18.771.7]
122 [88-163]
21
Incidence of Types of Cancer among HIV-Infected
Persons Compared with the General Population in
the United States, 1992–2003
Pragna Patel, MD, MPH; Debra L. Hanson, MS; Patrick S.
Sullivan, DVM, PhD; Richard M. Novak, MD; Anne C.
Moorman, BSN, MPH; Tony C. Tong, MS; Scott D.
Holmberg, MD, MPH; John T. Brooks, MD, for the Adult
and Adolescent Spectrum of Disease Project and HIV
Outpatient Study Investigators*
20 May 2008 | Volume 148 Issue 10 | Pages 728-736
54 780 HIV-infected persons in the Adult and Adolescent Spectrum of
HIV Disease Project (47 832 patients) and the HIV Outpatient Study
(6948 patients), who contributed 157 819 person-years of follow-up from
1992 to 2003, and 334 802 121 records from the Surveillance,
Epidemiology, and End Results program of 13 geographically defined,
population-based, central cancer registries.
22
Trends in annual incidence rates of 3 AIDS-defining (top row) and 9 non-AIDS-defining
types of cancer among HIV-infected persons relative to the general population, using
Poisson regression and nonlinear spline representations, 1992-2003
Patel, P. et. al. Ann Intern Med 2008;148:728-736
23
Au Total…
• L’incidence des cancers chez les patients VIH est
supérieure celle observées dans la pop générale!
–
–
–
–
–
–
–
Anal (x 40 à 100)
Hodgkin (x 10 à 30)
Vulve et vagin HPV (x 20)
Foie (x 7)
Poumon et ORL (x 2 à 3)
Mélanome (x 2)
Etc…. (x 2)
HPV
EBV
HPV
HCV, HBV
Tabac, HPV?
soleil
• Sans oublier
– LMNH
– Kaposi
– Col
EBV
HHV8
HPV
24
Mais pourquoi font-ils plus de
cancers?
25
Role de l’ARN VIH et de l’immunodépression?
26
Cohorte Aquitaine
Analyse ajustée du risque de cancer SIDA
28
Cohorte Aquitaine
Analyse ajustée du risque de cancer non SIDA
29
Cohorte Aquitaine
Commentaires
• Compatible avec la littérature
– Augmentation du risque de cancer SIDA avec
l’immunodépression
– Augmentation de l’incidence chez les hommes
• Eléments nouveaux
– Incidence accrue de cancers SIDA chez les sujets non
controllés pour le réplication VIH quelque soit le taux
de CD4 (Insufficient virus suppression during HAART is a strong predictor for the development of
AIDS-related lymphoma: German CLINSURV Cohort. 15th CROI, Boston, February 3-6, 2008; Abstract 16.)
– Augmentation d’incidence de cancer non SIDA chez les
patients immunodéprimés même en cas
d’immunodépression modérée (CD4 < 500)
30
Effect of immunodeficiency, HIV viral load, and antiretroviral therapy on the risk of
individual malignancies (FHDH-ANRSCO4): a prospective cohort study.
Lancet Oncol 2009, Oct 7 (E-pub ahead of print)
Facteurs associés au risque de cancers non-SIDA
Facteurs associés au risque de cancers non-SIDA
Cohorte FHDH
Commentaires
• « Our results suggest that cART would be most
beneficial if it restores or maintains the CD4
count above 500 cells per μL, thereby indicating
an earlier diagnosis of HIV infection and an
earlier treatment initiation. Access to cervicalcancer screening programmes should be
regularly offered to all HIV-positive women, and
cancer-specific screening programmes, such as
for lung cancer and for anal cancer, need to be
assessed in HIV-infected patients. »
Abstracts
Paper # 28
Immunodeficiency, HIV RNA Levels, and Risk of Non-AIDS-defining Cancers
Michael Silverberg*1, L Xu2, C Chao2, W Leyden3, M Horberg1, D Klein4, W Towner5, C
Quesenberry, Jr3, R Neugebauer3, and D Abrams6
1Kaiser Permanente HIV Initiative, Oakland, CA, US; 2Kaiser Permanente Southern
California, Pasadena, US; 3Kaiser Permanente Northern California, Oakland, US; 4Kaiser
Permanente Northern California, Hayward, US; 5Kaiser Permanente Southern California, Los
Angeles, US; and 6Univ of California, San Francisco and San Francisco Gen Hosp, US
SIR par âge (ONCOVIH/FHDH)
Comparaison à la population générale (données Francim)
5 October 2010, Annals of Internal Medicine Volume 153 • Number 7
Conclusion
• Plus d’un tiers des décès liés aux pathologies néoplasiques
– Part importantes des LNH qui constituent la première cause de cancer
et de décès SIDA à l’ère des HAART
• Incidence accrue de nombreux cancers
• Proportion majeure des cancers solides respiratoires et
digestifs chez des sujets assez bien contrôlés sur le plan viroimmunologique
• Population exposée à de multiples facteurs de risque de
carcinogenèse :
– tabac, alcool, malnutrition,
– coinfections par HPV, EBV, VHC, VHB,
– dépression immunitaire
38
Conclusion
• Contrôle des facteurs de risque
–
–
–
–
HPV
Dépistage des cancers du col et cancers anaux
Traitement des hépatites
Prise en charge du Tabagisme (Essai ANRS INTERACTIV)
• Dépistage précoce sur population à risque
• Rôle des ARV?
– Association entre la durée d’exposition aux
ARV et la mortalité par cancer
(DAD, AIDS 2008, 22:2143-53)
– Association entre l’exposition aux NNRTI
et le risque de Hodgkin
(Powles, J Clin Oncol 2008; 27: 884-90
• Optimisation de la prise en charge ?
39
Tumeurs au cours de
l’infection VIH
40
Tumeurs : Points Forts
Malgré le bénéfice des ARV, l’incidence des tumeurs classant SIDA
mais aussi des cancers non classant est supérieure chez les
patients infectés par le ViH par rapport à celle observée dans la
population générale
• Il existe une association significative entre l’immunodépression,
même modérée, et le risque de survenue de tumeurs chez les
personnes infectées par le VIH. L’ensemble des données
épidémiologiques plaide en faveur du maintien ou de
NOUVEAU
l’obtention d’un taux de CD4 > 500/mm3 pour diminuer le
risque de cancer en sus des mesures de prévention habituelles
• Une réplication virale VIH non contrôlée est associée à une plus
grande survenue des lymphomes et à une moindre survie des
patients traités pour ces néoplasies.
• Le taux de survie à 2 ans après un diagnostic de cancer restent
significativement plus faibles chez les patients infectés par le VIH
que chez les patients non infectés
Tumeurs : Recommandations
Prévention et dépistage
– De lutter contre le tabagisme non seulement pour limiter les FDR
cardio-vasculaires, mais aussi en raison de la fréquence des néoplasies
bronchiques et ORL chez les sujets infectés et de proposer aux patients
fumeurs un sevrage tabagique, si possible en relation avec un centre
antitabac (AIII)
– De proposer aux adolescentes infectées par le VIH la vaccination
anti-HPV dans les mêmes conditions que dans la population
NOUVEAU
générale (BII)
– De pratiquer tous les ans chez les femmes infectées par le VIH un
frottis cervical pur le dépistage des dysplasies (AII). Une colposcopie
doit être réalisée devant toute anomalie cytologique (AII)
– De réaliser un examen proctologique annuel chez les hommes ayant
des rapports sexuels anaux, chez tout patient avec ATCD de
condylomes ano-génitaux, et chez les femmes ayant une dysplasie du
col ou un cancer du col utérin (BIII)
42
Tumeurs : Recommandations
prévention et dépistage
– De dépister systématiquement les co-infections par les virus
des hépatites B et C et de les traiter pour limiter l’incidence des
cirrhoses et des hépatocarcinomes (AII)
– De réaliser tous les 6 mois, chez les patients infectés par le
VHC et/ou le VHB et présentant une fibrose sévère (F3,F4),
une échographie hépatique (éventuellement complétée
d’une IRM) pour dépister précocement un hépatocarcinome
NOUVEAU
(AII); ce dépistage est également recommandé, quel que
soit le degré de fibrose, chez les patients porteurs d’Ag
Hbs avec transaminases et/ou ADN-VHB plasmatique
élevés (BIII)
– De favoriser un diagnostic précoce du cancer bronchique,
NOUVEAU
par une attention particulière à la séméiologie respiratoire
en particulier chez les patients fumeurs (AII). Le dépistage
systématique par imagerie chez le patient asymptomatique
n’est en revanche pas recommandé (AII)
43
Tumeurs : Recommandations
Prise en charge
– Développer les RCP associant oncologues, hématologues, et
spécialiste de l’infection par le VIH afin d’optimiser la prise en charge
thérapeutique des patients
– D’assurer chez les patients sans déficit immunitaire majeur une prise
en charge des néoplasies similaires à celle des sujets non infectés
par le VIH, impliquant l’accès aux thérapeutiques innovantes
– De commencer un traitement ARV chez les patients infectés par le
VIH atteints d’une néoplasie, quel que soit le taux des lymphocytes
CD4
– D’aménager les traitements ARV pour tenir compte des interactions
avec les chimiothérapies et la toxicité conjuguée des différents
médicaments
– D’initier lors de toute chimiothérapie une prophylaxie vis-à-vis de la
PCP, de la toxoplasmose et éventuellement du CMV et de l’HSV
44