m_marty_gdrssr - FHP-SSR

La Gestion du Risque en SSR : de nouveaux outils
stratégiques pour quels enjeux ?
7 ° congrès annuel FHP SSR
Biarritz le 19/6/2012
Michel MARTY
Département Hospitalisation
Direction de l’Offre de Soins - CNAMTS
Congrès FHP-SSR
Biarritz – 19/06/2012
Sommaire
1. Définition de la gestion du risque selon le point de vue de la
CNAMTS
2. MSAP SSR
3. PRADO orthopédie
4. Conclusion
Congrès FHP-SSR
Biarritz – 19/06/2012
Définition de la gestion du risque et de la maîtrise médicalisée
La Gestion du risque en santé (point de vue de l’AM)





Elle consiste dans la maîtrise de l'évolution des dépenses tout en améliorant l'état de
santé de la population : « Ensemble des actions mises en œuvre pour améliorer l’efficience
du système de santé, c’est-à-dire le rapport entre sa qualité et son coût » (source : rapport
IGAS mission sur la GDR, déc 2010)
Un objectif d’efficience : concilier qualité des soins et économies
 Chaque dépense de soins devrait être justifiée médicalement, conformes aux
indications et référentiels, adaptés aux besoins du patient
 Un objectif en phase avec le rôle du médecin : « Les médecins sont tenus dans tous
leurs actes et prescriptions d’observer dans le cadre de la législation et de la
réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la
sécurité et l’efficacité des soins » L 62-2 code de la Sécurité sociale.
Elle s’appuie notamment sur le respect des référentiels médicaux élaborés par des experts
(ex : Haute Autorité de Santé) et est en ce sens un levier de la qualité des soins
L’Assurance Maladie intervient pour mobiliser collectivement les professionnels de santé et
les aider à atteindre les objectifs de maîtrise médicalisée
En miroir pour certains thèmes des actions de sensibilisation sont menées vers les assurés :
L’action vers les assurés est un levier important pour amplifier les changements de
comportement
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Biarritz – 19/06/2012
Définition de la gestion du risque et de la maîtrise médicalisée
 Cinq orientations principales de la gestion du risque

Le développement de la prévention pour contenir la dépense des soins,
c'est-à-dire agir sur le comportement avant l'apparition d'une pathologie.

L'information et l'accompagnement de tous les acteurs du système, en
particulier les assurés et les professionnels de santé.

La limitation des dépenses inutiles par le contrôle du périmètre des
soins pris en charge, la fixation des tarifs et la justification médicale du
recours aux soins.

L'organisation de l'offre de soins.

Le pilotage et le contrôle du système de soins.
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Le cadre législatif
 Le cadre actuel de la gestion du risque

La Loi HPST de juillet 2009 crée des agences régionales de santé

Le contrat d’objectifs 2010-2013 entre l’Etat et l’Union Nationale des
Caisses d’Assurance Maladie (décliné dans les COG des caisses) garantit
la coordination des actions de gestion du risque sur l’ensemble du
territoire :





Garantir l’accès aux soins des assurés et réduire les inégalités de santé
Aider les assurés à être acteurs de leur santé
Améliorer la qualité de la prise en charge des assurés
Privilégier le bon usage du soin
Rembourser les soins des assurés à leur juste prix

L’Assurance Maladie élabore des programmes nationaux de gestion du
risque qui sont mis en œuvre par les organismes locaux. Les ARS peuvent
développer des programmes régionaux complémentaires.

10 priorités de gestion du risque ont été fixés aux ARS pour la période
2010-2011
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Le cadre législatif
1
6
Transports sanitaires
Chirurgie ambulatoire
DSS
2
DGOS
7
Insuffisance rénale chronique
Efficience des EHPAD
DSS
DSS
3
Prescriptions des médicaments et des
dispositifs
médicaux de la liste en sus
8
Prescription dans les EHPAD
DSS
DSS
4
Prescriptions hospitalières de
médicaments exécutées en ville
9
UNCAM
5
UNCAM
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DGOS
10
Imagerie médicale
Permanence des soins ambulatoire et
hospitalière
Soins de suite et de réadaptation
DGOS
Construction d’un programme de gestion du risque
 Méthodologie: 7 principales étapes

Le fait générateur

Identifier les écarts potentiels quantitatifs et/ou qualitatifs (économique,
benchmark international,…)

Rechercher les gains d’efficience

Disposer de référentiels de bonne pratique validés

Mettre au point des outils

Diffuser les outils

Evaluer l’impact
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Exemples d’actions GDR pour le SSR
 2 Actions
:
. MSAP SSR
(La limitation des dépenses inutiles par le contrôle du
périmètre de la prise en charge, la fixation des tarifs et la justification
médicale du recours aux soins)
. PRADO orthopédie (L'organisation de l'offre de soins)
tenant compte des missions de l’assurance maladie (qui n’est pas
responsable de la planification, de la tarification des établissements, de
la sécurité sanitaire, de la certification des établissements et de
l’allocation aux structures…)
Deux travaux non présentés : ameli direct SSR et profil SSR mis au
point en 2009 avec des indicateurs d’efficience
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MSAP SSR
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MSAP SSR
 Faits générateurs :
 Parution des référentiels de la HAS (Recommandations de mars 2006
portant sur les actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas,
pour un patient justifiant de soins de masso-kinésithérapie, de recourir de
manière générale à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins
de suite et de réadaptation + 2008 publications relatives aux critères de
suivi en rééducation et d’orientation en ambulatoire ou en SSR)
 Mise en évidence de variations régionales de recours aux SSR après
certaines interventions orthopédiques
 Possibilités d’actions
 LFSS (MSAP introduite par l’article 63 de la LFSS pour 2011 et inséré à
l’article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale portant sur la MSAP
chirurgie ambulatoire et hors chirurgie ambulatoire)
 Procédure d’accompagnement des établissements développées par la
CNAMTS depuis 2006
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Arthroplastie du genou par prothèse totale
Taux de recours au SSR en 2008
suite à un séjour avec arthroplastie du genou
par prothèse totale
(Région de l'établissement)
Taux de recours au SSR en 2008
suite à un séjour avec arthroplastie du genou
par prothèse totale (Moins de 60 ans)
(Région de l'établissement)
Taux de recours
au SSR
Taux de recours
au SSR
23% - 38%
34% - 50%
39% - 47%
51% - 57%
48% - 55%
58% - 64%
56% - 64%
65% - 68%
Source : PMSI MCO 2008
Méthode de classification : Effectifs égaux
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Source : PMSI MCO 2008
Méthode de classification : Effectifs égaux
La procédure MSAP

L’objectif de l’action, comme toute MSAP, est double :
- harmonisation des pratiques médicales par le respect des recommandations
médicales de la HAS
- optimiser l’orientation en post opératoire, par une adéquation de la prise en charge
à l’état du patient

Quatre gestes chirurgicaux et orthopédiques visés
- Arthroplastie de genou par prothèse totale de genou
(1ère intention)
- Chirurgie réparatrice de réinsertion ou de suture simple du tendon
de la coiffe des rotateurs
- Ligamentoplastie du croisé antérieur du genou
- Arthroplastie de hanche par prothèse totale de hanche
(1ère intention)
rompu

Préciblage national et choix des structures par les ARS au niveau régional
avec une procédure contradictoire (décret du 10 Août 2011)

A partir de la prescription médicale, l’établissement SSR ciblé devra demander
l’accord préalable du service médical pour toute admission de patients pour
rééducation en lien avec l’un des gestes de chirurgie visés
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En pratique
DEMANDE D’ACCORD PREALABLE
DE L’ETABLISSEMENT SSR MIS SOUS ACCORD PREALABLE (MSAP)
Appel téléphonique auprès du service médical
Avis favorable
Cas particulier
Contact téléphonique du médecin conseil
dans les 24 H (hors WE)
Avis favorable
Information de la décision
•A l’établissement SSR
•À l’assuré
Rééducation en
Hospitalisation en SSR
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Avis défavorable
d’ordre médical
ATI
(Avis Technique
Impossible)
Information de la décision
•A l’établissement SSR
•À l’assuré
Rééducation en ville
Bilan MSAP SSR
 Accompagnement MCO (lettre aux établissements ayant
les taux les plus élevés de transfert en SSR pour les 4
interventions) réalisé en juin 2011
 MSAP en cours. Il est trop tôt pour tirer des conclusions
 160 établissements ciblés
 Sur 1 590 accords soit 97% d’avis favorables
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PRADO Orthopédie
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PRADO
 Fait générateur :
 Difficultés pour certaines personnes de retour à domicile après
hospitalisation pour des raisons sociales et/ou une
méconnaissance de l’offre en ville
 Possibilités d’actions
 La démarche du PRADO avait débuté sur la maternité et le post
partum physiologique, extension possible aux suites de
chirurgie orthopédique
 Référentiels HAS sur les possibilités de rééducation en ville
après certaines interventions orthopédiques
 Objectif : faciliter le retour à domicile des patients éligibles
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Un deuxième champ lancé fin 2011 : l’Orthopédie
Principe : Le conseiller de l’Assurance Maladie propose l’adhésion au programme au sein de l’établissement aux
patients opérés, jugés éligibles par l’équipe médicale et les met en relation avec l’infirmière et/ou le masseurkinésithérapeute de leur choix
L’expérimentation se concentrera sur 6 interventions soit environ 25% des interventions orthopédiques
Taux de recours aux SSR actuellement de 47 %
4 programmées
•
•
•
•
Réparation chirurgicale des ruptures de
la coiffe des rotateurs
Prothèse totale de hanche (première
intention)
Ligamentoplastie du croisé antérieur du
genou
Prothèse totale de genou (première
intention)
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2 traumatologiques
•
•
Ostéosynthèse pour fracture
trochantérienne du fémur
Prothèse de hanche pour fracture du col
Les 10 sites expérimentateurs
Cible du programme : Patient majeur du régime général hors SLM ayant subi l’une des 6 interventions de chirurgie
orthopédique ciblées
5 caisses en inclusion depuis décembre
2011
5 ELSM qui ont été lancés en février 2012
Expérimentation dans deux établissements (un privé et un public)
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L’évaluation et les résultats
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Evaluations et résultats
 Volonté d’évaluation des démarches micro et macro
 Deux approches principales de l’évaluation micro :


Qualitative (études ad hoc, Remontées terrain…)
Quantitative ( économies réalisées, comparaisons Avant/après, Groupe témoins…)
 L’évaluation micro repose sur



Une analyse de l’évolution des comportements des PS et des assurés
Une mesure de l’efficience : rapport coût/efficacité
Une méthode commune :
 Bilan de la mise en œuvre
 Impact médico-économique
 Analyse quantitative

Permet de dégager des recommandations d’évolution sur les différents volets, mais
trop tôt pour les actions SSR
 L’évaluation macro de toutes les actions menées, porte surtout sur les
dépenses AM
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Evaluations et résultats
 L’évaluation macro : la France se
positionne aujourd’hui plutôt parmi
les pays maîtrisant le mieux la
dépense, notamment depuis 2004
Accroissement annuel moyen des dépenses courantes de santé par tête de 2004 à 2008
Allemagne
France
Italie
Hongrie
Suède
Autriche
Belgique
Pays-Bas
Etats-Unis
Finlande
Norvège
Canada
Royaume-Uni
République tchèque
Slovénie
Nouvelle-Zélande
Espagne
Irlande
Pologne
0,0%
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3,2%
3,8%
3,8%
4,3%
4,3%
4,5%
4,7%
4,7%
4,9%
5,0%
5,8%
5,9%
6,2%
6,8%
7,7%
7,9%
8,0%
8,1%
11,1%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
CONCLUSION
 La GDR a été mise en oeuvre récemment sur le domaine des
établissements SSR par la CNAMTS
 Un bilan des actions en cours est nécessaire afin d’envisager
leur prolongation
 D’autres actions sont envisageables à l’instar des actions
développées sur le MCO (développement d’ameli direct dans
le domaine des SSR)
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