Exercice chez l`insuffisant cardiaque
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Distinguer les principaux rôles/interventions de l'équipe de soin. Identifier les bénéfices de l'entraînement pour le patient et se familiariser avec les principales recommandations. Saisir enjeux/rôles du TEPM et du kinésiologue dans l'évaluation et l'adhésion à l'entraînement. Je déclare n’avoir aucun lien ou aucune affiliation, qu’elle soit de nature personnelle ou professionnelle, qui pourrait avoir une influence réelle, potentielle ou apparente sur mon jugement ou mes actions en tant que KINÉSIOLOGUE, tel que dans cette présentation. Distinguer les principaux rôles/interventions de l'équipe de soin. Identifier les bénéfices de l'entraînement pour le patient et se familiariser avec les principales recommandations. Saisir enjeux/rôles du TEPM et du kinésiologue dans l'évaluation et l'adhésion à l'entraînement. 1. Insuffisance cardiaque 2. Rôles et interventions de l’équipe de soins On estime que 500 000 Canadiens et Canadiennes vivent avec une insuffisance cardiaque et que 50 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année (Ross et coll., 2006). Selon la gravité des symptômes, la dysfonction cardiaque, l’âge et d’autres facteurs, l’insuffisance cardiaque peut être associée à un taux de mortalité annuel variant entre 5 % et 50 % (Société canadienne de cardiologie [SCC], 2006). Le taux de mortalité annuel attribuable à l’insuffisance cardiaque est de 10 % et le taux de survie sur cinq ans est de 50 % (SCC, 2001). Entre 40 % et 50 % des personnes atteintes d’insuffisance cardiaque décèdent moins de cinq ans après le diagnostic (SCC, 2001). Source: Fondation des maladies du coeur Causes possibles: • Ischémie • Hypertension • Alcoolisme/Drogues • Idiopathique / virale • Arythmie Changements hémodynamiques: ● Débit cardiaque lors de l’effort et au repos ● Pression du ventricule gauche élevée ● Surcharge du ventricule gauche au remplissage ● Pressions pulmonaire et veineuses centrales élevées Medtronic Signes et symptômes: Effet délétère de l’insuffisance cardiaque ⇩Débit cardiaque ⇩échanges alvéolaire ⇩perfusion musculaire ⇧espace mort ⇧acidose physiologique musculaire ⇧fréquence respiratoire ⇧fibres type II et dyspnée ⇩fibres type I ⇧stimulation des ⇧tachycardie barorécepteurs ⇧sympathique ⇧vasoconstriction artérielle (⇧post-charge) ⇧vénoconstriction (⇧précharge) ⇧rétention hydro-sodée ⇧TA ⇧dilatation du VG pour ⇧pré-charge ⇧hypertrophie VG ⇩volume télédiastolique Lainesse André, Desaulniers Jean, Guide pratique de l’insuffisance cardiaque, 2è Ed FORMED, Juin 2006 Approche multidisciplinaire axée sur le patient Prise en charge globale patient › Examen du patient › Prescription examens diagnostiques ECG, échographie, analyse pace/défib, suivi anticoagulants, labos, mibi, holter, MAPA, coronarographie… › Établir / optimiser plan traitement › Références aux autres professionnels Infirmières praticiennes spécialisées - IPS Infirmières cliniciennes Anamnèse examen physique Évaluation clinique (prise sang, suivi Coumadin…) Impressions diagnostiques Référence pour intervenants communauté Rx examens diagnostiques (labos, écho, radio…) Enseignement au patient Établir plan traitement Collaboration équipe soin Éducation matière comportements Évaluation biopsychosociale (plan de santé (counselling) intervention individualisé) Développement capacité autosoins du patient Évalue et favorise auto-prise en charge du patient Conférences groupe ET rencontres individuelles -Évaluation psychologique (par ex. cibler les sources des difficultés d'adaptation à la maladie, éliminer les troubles de santé mentale, cibler les besoins d'intervention psychologique, évaluation prégreffe cardiaque) -Difficultés d'adaptation à la maladie: * Deuil de la santé intacte et autres deuils associés (ex. capacités physiques) * Recherche de sens quant à l'expérience de la maladie * Crainte de la mort * Motivation à modifier les habitudes de vie -Difficultés d'adaptation à la maladie: * Gestion des effets indésirables de la médication * Gestion de l'anxiété liée aux traitements (par ex. chirurgies) * Gestion de la douleur * Gestion des difficultés respiratoires * Difficulté à gérer le processus d'évaluation pré-greffe cardiaque ou greffe cardiaque * Difficulté d'adaptation au défibrillateur * Difficultés d'adhésion thérapeutique (par ex. respect des limites sodée et liquidienne, médication) -Troubles de santé mentale déclenchés par la maladie ou pouvant affecter son évolution: *Dépression, anxiété, troubles sommeil, stress post-traumatique, troubles symptômes somatiques… -Difficultés relationnelles ou de communication avec l'équipe médicale -Enjeux de fin de vie (par ex. accompagnement soins palliatifs) -Impact de la maladie sur le couple et la famille (par ex. conflits familiaux déclenchés par la maladie, absence de soutien, difficultés intimité/vie sexuelle) -Modalités d’intervention: › Évaluation psychologique › Psychothérapie › Psychoéducation › Biofeedback › Rencontres de couple ou familiales › Interventions conjointes avec d'autres professionnels de la santé › Consultations auprès des équipes médicales Conférences groupe ET rencontres individuelles: › Contrôle poids › Restriction liquidienne et hydro-sodée › Dyslipidémie / Cholestérol / phytostérols › Fibres alimentaires › Interaction vitamine K / Coumadin › Types de gras (insaturés, saturés, trans) › Étiquette nutritionnelle › Groupes alimentaires / GAC › Consommation alcool Examens diagnostiques: › ECG repos et effort (indirect, VO2) › Échographies cardiaques (ETT, ETO,stress) › Installations Holter (ECG) › Installations MAPA (tension artérielle) › Suivi pacemaker / défibrillateur › Mibi-persantin Conférences individuelles groupe ET rencontres › Counselling / entrevue motivationnelle › Évaluation condition physique (complémentaire épreuve effort) › Prescription / Recommandations en activité physique (domicile, privé, hôpital) › Favoriser meilleure qualité de vie! (retour travail, maintien AVD/ AVQ) Distinguer les principaux rôles/interventions de l'équipe de soin. Identifier les bénéfices de l'entraînement pour le patient et se familiariser avec les principales recommandations. Saisir enjeux/rôles du TEPM et du kinésiologue dans l'évaluation et l'adhésion à l'entraînement. 1. Bienfaits de l’entraînement 2. Quels exercices privilégier 3. Précautions particulières Quinze pour cent des adultes (17 % des hommes et 14 % des femmes) font les 150 minutes d’activité physique d’intensité modérée à élevée recommandées par semaine (Colley et coll., 2011). Parmi les femmes canadiennes âgées de 12 ans et plus, 52,5 % sont sédentaires (ASPC, 2009). Parmi les hommes canadiens âgés de 12 ans et plus, 46,5 % sont sédentaires (ASPC, 2009). Seulement 13 % des personnes âgées de 60 à 79 ans respectent les recommandations relatives à l’activité physique; c’est le plus faible pourcentage de tous les groupes d’âge (Colley et coll., 2011). On estime que les coûts directs et indirects engendrés par la sédentarité au Canada ont été de l’ordre de 6,8 milliards de dollars en 2001 (Janssen, 2012). Source: Fondation des maladies du coeur ExTraMATCH study, BMJ. 2004 Jan 24; 328(7433): 189. › Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure Méta-analyse 801 patients IC Groupe contrôle (406) VS groupe entraînement (395) Minimum 8 semaines entraînement Collecte de données minimale de 3 mois Résultats: Mortalité et Morbidité Bénéfices de l’entraînement chez l’insuffisant cardiaque: Améliore la qualité de vie Aide à ralentir la progression de la maladie Améliore la capacité fonctionnelle/tolérance à effort Augmente captation oxygène par muscles Aide à retrouver/maintenir autonomie AVQ/AVD Aide à normaliser: tension artérielle, taux cholestérol, poids corporel, glycémie. Bénéfices de l’entraînement chez l’insuffisant cardiaque: Aide à réduire le stress Diminution coûts santé Diminution mortalité et morbidité Augmente l’énergie, le sommeil et améliore la digestion Aide à prévenir certains type cancer Classe I: Pas de limitation, l’activité physique ordinaire n’entraîne pas de fatigue anormale, de dyspnée ou de palpitations. Classe II: Limitation modeste de l’activité physique: à l’aise au repos, mais l’activité ordinaire entraîne une fatigue, des palpitations ou une dyspnée. (ex: monter des marches) Classe III: Réduction marquée de l’activité physique: à l’aise au repos, mais une activité physique légère provoque des symptômes. (ex: marche dans la maison) Classe IV: Impossibilité de poursuivre une activité physique sans gêne: les symptômes de l’insuffisance cardiaque sont présents, même au repos, et la gêne est accrue par toute activité physique. (ex: se lever debout, se coucher) NYHA: New-York Heart Association Objectifs d’un programme de réadaptation en externe: › Assister le patient dans l’intégration et le maintien de saines habitudes de vie. Pratique sécuritaire et adaptée de l’activité physique. (suivi par kinésiologue) › Supervision accrue/monitoring afin de déceler tout changement de l’état du patient. (ex: télémétrie) › Comptabiliser données évolution du patient pour faciliter le suivi avec équipe traitante (réunions multidisciplinaires) Objectifs d’un programme de réadaptation en externe: › Favoriser un retour à la vie « normale » : retour au travail si possible et ajustements des activités au besoin. › Impliquer l’entourage du patient dans l’adoption/modifications des saines habitudes de vie et adhérence traitement (ex: conférences) Contre-indications à participer programme réadaptation: › Angine instable › HTA non contrôlée (TAS ≥180mmHg et TAD ≥ 110mmHg) › Chute TA plus de 20mm Hg avec symptômes › Sténose aortique importante (≥1cm2) › Arythmie non contrôlée › Tachycardie non contrôlée (≥120bpm) Contre-indications à participer programme réadaptation: › Défaillance cardiaque non compensée (Sx décompensation) › Bloc AV 3ieme degré sans pacemaker › Péricardite/myocardite, thrombophlébite › Embolie, fièvre, diabète non contrôlé, limitation orthopédique › Autres motifs: hypo/hyperkaliémie… Critères d’arrêt lors d’une séance: › TAD ≥ 110mm Hg › Diminution TAS ≥ 10 mm Hg durant effort avec augmentation intensité › Arythmie significative avec/sans signe/symptôme › Angine, dyspnée prononcée, changements ECG Évaluation initiale: › ECG effort (vélo ou tapis) + monitoring TA › Prioriser mesure directe (VO2 max) à indirecte (en raison surestimation) › Stratification et recommandations par le cardiologue › Prescription d’exercices par kinésiologue Prescription d’exercice: 1. Exercice aérobie (cardiovasculaire) 2. Exercice en résistance (musculation) 3. Flexibilité/Souplesse (Étirements) Prescription d’exercice aérobie (cardiovasculaire): › Fréquence recommandée: 3-7 jours/semaine › Intensité ciblée: 40-75% VO2 max 2-5/10 échelle perception effort ≤ 10 bpm seuil ischémique ou Fc défib Prescription d’exercice aérobie (cardiovasculaire): › Temps: 20-40min/séance initialement… Décomposer la durée ex: 2x15min ou 3x10min + PAUSES › Type: Marche, vélo, aqua-forme … (continu/intervalles) *** Éviter sports contact (ecchymoses/hémorragies) Prescription d’exercice en résistance (musculation): › Fréquence recommandée: 2-3 séances/semaine (48h repos même groupe musculaire) › Intensité: charges légères/modérées (30-40% 1RM), être en mesure d’effectuer 10-15 répétitions/exercice Prescription d’exercice en résistance (musculation): › Temps: Variable ±15-20 min avec pauses › Type: poids libres, ballons suisse, appareils, élastiques, poids corporel. Cibler 1-2 séries x 10-15rep/8-10 exercices sollicitant les principaux muscles. *** Éviter exercices en isométrie et Valsalva*** Prescription d’exercice en souplesse (étirements): › Aucune restriction particulière › Privilégier étirements statiques aux étirements dynamiques › Attention aux changements rapides de position (couché→debout) Considérations particulières: › Tolérance à l’effort généralement abaissée › Certains patients éprouvent fatigue prolongée après l’entraînement › Importance de prolonger la période d’échauffement et de retour au calme (réponse chronotropique altérée) Considérations particulières: › Surveiller de près tout signe de décompensation (gain de poids, OMI, dyspnée inhabituelle) Importance monitoring adéquat (poids, TA, pouls, ECG au besoin) › Respecter la limite liquidienne, même à l’effort! (glace, rincer la bouche avec eau fraîche) Considérations particulières: › Risque hypotension à l’effort (médication ++ et effet AP) › Éviter sauna/spa (risque hypotension/syncope) › Prioriser échelle perception effort (EPE) plutôt que les Fc cibles (β-bloquants) ou VO2 Max. Considérations particulières: › Entraînement par intervalles seraient grandement bénéfique (mais difficile à tolérer)… › Pacemaker/Défibrillateur: Importance de connaître le type (rate-responsive) et la programmation (seuil déclenchement) Éviter mvts prononcés MS après l’implantation ou le remplacement sonde/pile. Comment doser l’intensité? ÉCHELLE DE BORG 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 TRÈS TRÈS FACILE TRÈS FACILE ASSEZ UN FACILE PEU DIFFICILE DIFFICILE TRÈS DIFFICILE TRÈS TRÈS DIFFICILE Visez cette zone à l’entraînement Adaptée de : Comité scientifique de Kino-Québec, 1999, p. 18 et Nolin, 2006 Références pour recommandations › ACSM’s Guidelines for exercice testing and prescription Ninth Edition Seventh Edition ** Recommandations émises en collaboration avec AHA/ACC (American Heart Association et American College of Cardiology) SCPE – Société canadienne physiologie exercice SQIC – Société québécoise d’insuffisance cardiaque FMC – Fondation des maladies du cœur Kino-Québec Distinguer les principaux rôles/interventions de l'équipe de soin. Identifier les bénéfices de l'entraînement pour le patient et se familiariser avec les principales recommandations. Saisir enjeux/rôles du TEPM et du kinésiologue dans l'évaluation et l'adhésion à l'entraînement. •Importance •Défi de l’évaluation initiale faite par TEPM du kinésiologue: la MOTIVATION ! Enregistrement de l’ECG durant un effort physique maximal Stratification précise du cardiologue Élément clé dans l’élaboration d’un plan d’exercice Un résultat juste et précis de la capacité maximale d’un patient permet à l’équipe de soin de travailler efficacement vers l’amélioration de sa condition physique et de sa qualité de vie. Permet de bien stratifier le risque à l’activité physique et diriger le patient vers un plan d’action adapté (ex. faible risque, haut risque, télémétrie, domicile, externe, classe fonctionnelle, candidat pour greffe…) Permet de bâtir un programme d’exercice basé sur des données précises permettant au patient de travailler à des intensités qui lui sont bénéfiques et adaptées sur le plan cardiaque. Capacité estimé patient (épreuve effort non-optimale): Capacité réelle du patient (épreuve effort optimale): 6 METS (5min protocole Bruce) 7.5 METS (6min30s protocole Bruce) Intensité d’entraînement ciblée: Intensité d’entraînement ciblée: 4.5 METS (75% capacité) 5.6 METS (75% capacité réelle) Représente en réalité seulement 60% de sa capacité maximale réelle ! * Référence ACSM (American College of Sports Medecine) Indicateurs absolus Indicateurs relatifs ●Diminution PAS >10 mm Hg ●Diminution PAS >10 mm Hg ●Angine de poitrine modérée à sévère ●Modification changement ST ou QRS ●Vertige, près de la syncope ●Arythmies autres que TV soutenue, ●Pâleur, cyanose bloc cardiaque, ou bradyarythmie ●Équipements non-fonctionnels ●Fatigue, essoufflement, respiration sifflante, crampes dans les jambes ou claudication ●TV soutenue ●Élévation du segment ST (> 1.0 mm) (selon cardiologue présent, peut être relatif)5555 ●PAS > 250 mm Hg et/ou PAD > 115 mm Hg ●Patient demande d’arrêter ●Douleur thoracique croissante Cohérence dans le choix du protocole Encadrer le patient (consignes, sécurité, confiance) Préparer mentalement le patient à un effort maximal avec explications de l’EPE ARRÊT du test: EPE 7/10 minimum (viser 9/10) Durée souhaitée: entre 5 et 10 minutes (limiter la fatigue musculaire) Mains de chaque côté du corps (soutien léger en cas de déséquilibre important) Noter les raisons d’arrêt dans les commentaires. Interdire les sandales ou bottes (sécurité) Repos Capable de parler Cible à atteindre! Enrayer la crainte de bouger de certains patients (collaboration psychologue) Favoriser autonomie du patient Adapter/ajuster son intervention selon l’état de chaque individu (physique et psychologique) Motivation à LONG TERME Publicité Contrex (marque eau minérale) Fortement liée à la motivation du patient › Utilisation entrevue motivationnelle › Notion de plaisir › Autonomie (auto-prise en charge) › Objectifs (SMART) 50% Abandon après 6 mois! % de personnes qui abandonnent un programme d’exercices sur une période de 21 mois. 50 % des individus abandonnent après 6 mois. ( Annesi, J. 1996, Dishman, R. 1988 ) « L’entretien motivationnel est un style de communication, à la fois directionnel et centré sur la personne, qui vise l’augmentation de la motivation (intrinsèque) au changement, par de l’exploration et la résolution de l’ambivalence. » Miller et Rollnick Notre rôle: L’intervenant a un fort potentiel de changement. La manière d’intervenir peut influencer la motivation du client et faire une différence à moyen/long terme. Nous avons tous des objectifs et aspirations. Personne n’est complètement dépourvu de motivation. résistance Postulats de l’intervention: Collaboration Tenir compte de l’expertise de la personne, de son vécu Évocation Amener la personne à identifier ses propres raisons de changer, ses motivations (Éviter de lui fournir les motifs) Autonomie Reconnaître le potentiel de changement de la personne… elle est maître d’œuvre du changement Valoriser l’efficacité personnelle Savoir adapter son intervention… Pré-contemplation Rechute Maintien Intervenir selon les étapes Action Référence: J.Prochaska et C. DiClemente Contemplation Préparation Principes généraux: Faire preuve d’empathie Explorer et résoudre l’ambivalence Développer les divergences Encourager l’auto-efficacité Rouler avec les résistances (éviter d’argumenter) Soutenir la personne dans sa croyance qu’elle peut faire le changement Rendre la personne responsable de ses choix et de ses actions Techniques de l’entrevue motivationnelle Questions ouvertes o Utilisation de l’échelle de motivation o Explorer l’ambivalence o Écouter en reflétant o Faire des hypothèses o Résumé Valorisation o Questions ouvertes vs fermées Le client qui vient consulter un professionnel s’attend à se faire poser des questions. Il attend du professionnel que celui-ci lui fournisse une solution au terme des questions. C’est le cas pour les questions fermées. Le professionnel assume alors la charge d’apporter une solution. Questions fermées Utilisées rarement en contexte d’entretien motivationnel. Le client est dans un rôle passif. Peuvent susciter de la résistance (vous ne faites pas d’activité physique?) Moyen efficace de recueillir des informations spécifiques. Questions ouvertes Client est dans un rôle plus actif. Manifestation de l’intérêt de l’intervenant. Peut transformer la qualité d’une relation. Aide à comprendre ce que la personne ressent et perçoit. Laissent plus de place aux réponses. Permet d’avoir du contenu. Semble prendre plus de temps mais la progression s’avère plus efficace. Permet à l’intervenant de reprendre son souffle. Type de discours Questions ouvertes Désir Déclarations en faveur du changement Qu’est-ce que vous souhaitez, voulez, espérez etc.? Pourquoi souhaiteriez-vous faire ce changement? Capacité Déclarations sur l’aptitude du changement Qu’est-ce qui est possible? Que pouvez-vous faire? Qu’êtes-vous capable de faire? Si vous décidiez de faire ce changement, comment vous y prendriez-vous? Raisons Arguments spécifiques en faveur du changement À quel point ce changement est important pour vous? Quels sont les trois bénéfices les plus importants que vous pourriez espérer avec ce changement? Besoins Déclarations sur la nécessité de changer À quel point est-ce important pour vous de faire ce changement? Engagement Déclarations sur la possibilité de changement Que pensez-vous faire? Premiers pas Déclarations sur les actions entreprises Qu’avez-vous déjà fait pour être en bonne santé? Échelle de motivation Échelle d’évaluation de 0 à 10 Utilisée dans plusieurs secteurs de soin (ex. évaluation de la douleur) Double-objectif: évaluer la motivation & susciter le discours-changement. Verbale ou par écrit Évaluer l’importance et la confiance Pourquoi? Tremplin pour susciter le discours-changement Aide l’intervenant à concentrer efficacement son énergie Fait ressortir les motivations profondes de la personne Conditions: Intervenant réellement curieux et intéressé Avoir établi la relation avec le client dès le départ importance confiance Évaluation de l’importance Pourquoi vous-êtes vous situé à 7/10 plutôt que 1/10? À quel point est-ce important pour vous de…? La réponse contiendra les raisons de considérer ce changement comme important. L’intervenant sait à quel point le changement est important mais aussi pourquoi. Évaluation de la confiance Les mêmes questions peuvent être posées à propos de la capacité à changer. Où situez-vous votre confiance dans votre capacité à …? Pourquoi vous êtes-vous situé à ….plutôt que 1/10? La confiance que le client s’accorde est alors exprimée. Qu’est-ce qui vous aiderait à vous situer à un niveau supérieur? Ajuster son intervention selon la confiance/importance « On m’a dit que je souffrais d’insuffisance cardiaque. J’ai vraiment besoin de faire plus d’exercice mais comment? J’ai essayé si souvent, mais chaque fois j’ai échoué. Je ne suis pas capable... » (confiance: 2 importance: 9) « Je sais bien ce que vous pensez, que de rester sédentaire, en plus d’avoir un surplus de poids, n’est pas sain pour mon cœur, mais je n’ai pas le temps dans mon horaire pour bouger plus car j’ai trop de rendez-vous. Je vous l’ai dit, quand je décide quelque chose, je vais toujours jusqu’au bout. C’est juste que ce n’est pas une priorité pour moi en ce moment. » (confiance: 9 importance: 2) Ajuster son intervention selon la confiance/importance Faible confiance MAIS Importance élevée Encouragements sur faisabilité et trucs Confiance élevée mais peu/pas important Renforcer le POURQUOI (avantages) AMBIVALENCE Permet d’utiliser le temps précieux de la rencontre de la façon la plus congruente avec les besoins prioritaires du patient. Explorer l’ambivalence Face à un changement ambivalence Je voudrais m’entraîner ! Mais… Inconvénients à changer (j’ai des choses à faire…) Avantages de rester comme on est (simplicité,le temps de…) Les motivations contraires sont normales Le patient se retrouve devant son indécision en nous présentant les deux versants de son ambivalence. (les 2 côtés de la médaille) Le signe principal est l’emploi du MAIS dans le discours. Écouter en reflétant Renvoyer à la personne un court résumé de ce que l’intervenant à compris de son discours. Cela signifie plus que simplement faire le perroquet. L’intervenant émet une hypothèse sur ce que le client souhaite exprimer en lui proposant une version qui utilise moins de mots. Ex: « Donc, vous me dites que… » Par la suite, le client confirme ou infirme l’hypothèse. Permet de guider subtilement la discussion vers l’émergence d’un discours-changement. Exemples d’écoute réflective « Depuis que j’ai pris du poids, je suis de plus en plus essoufflé lorsque je monte les marches au travail. » Cela vous inquiète (reflet) « Oui, ma capacité à l’effort a diminué depuis que je me néglige. Le problème est que je travaille trop. » Vous n’avez pas le temps de vous occuper de vous. (reflet) « Exactement, je crois qu’il va falloir que je débute l’entraînement rapidement sinon ma condition va dépérir. » Vous croyez que le temps est venu. (reflet) L’entretien motivationnel Éprouvé comme méthode efficace! › Nombreux essais cliniques utilisant EM démontrant meilleure réceptivité aux soins, adhérence et maintien… › Large éventail de possibilités (clientèle cible) › Nombreuses publications: http://www.entretienmotivationnel.org/ressources/articles/ Questions ? Bonne fin de congrès à tous!
