UV_205_PREP_MENT_2_PANACIONNE
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LES THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES Avril 2009 T.C.C. BREVES STRATEGIQUES STRUCTUREES CODIFIEES ICI ET MAINTENANT LE THERAPEUTE ACTIF INTERACTIF INFORMATIF LE PATIENT EST CO-THERAPEUTE LE THERAPEUTE EMPATHIE QUESTIONNEMENT SOCRATIQUE REFORMULATION LES TECHNIQUES THERAPEUTIQUES RELAXATION EXPOSITION (imagination / in vivo) READAPTATION COMPORTEMENTALE LES TECHNIQUES THERAPEUTIQUES RESTRUCTURATION COGNITIVE RESOLUTION DE PROBLEME AFFIRMATION DE SOI TACHES MODELE D ’INTERVENTION ANALYSE FONCTIONNELLE CONTRAT THERAPEUTIQUE PROGRAMME THERAPEUTIQUE EVALUATION EVALUATION PAR DES METHODES VALIDEES SCIENTIFIQUEMENT FIABLES/REPRODUCTIBLES PRE, PER, POST-TRAITEMENT AUTO/HETERO EVALUATION ANALYSE FONCTIONNELLE Prise en compte des aspects pluri-factoriels de la problématique et des retentissements comportementaux, émotionnels et psychologiques ANALYSE FONCTIONNELLE • Mise à jour des comportements dysfonctionnels • Mise à jour des contingences actuelles pour modifier les comportements qui entretiennent ou aggravent le trouble. ANALYSE FONCTIONNELLE Entretien minutieux avec le patient (et son entourage) pour identifier: Les comportements préjudiciables Leurs conséquences environnementales Leur contexte d’apparition Les pensées, émotions accompagnant, précédant ou suivant les comportements ANALYSE FONCTIONNELLE Historique du trouble: Circonstances 1ière apparition Événements concomitants Diagnostic initial, circonstances, réaction du patient Evolution: Installation du trouble, conduites d’évitement et leurs circonstances Nouveaux comportements mis en place Traitement: Contexte d’intervention Conséquences de chaque traitement Adhérence lors des traitements Contexte d’éventuels abandons Contexte cognitif: Conception de sa pathologie Interprétation personnelle des avis médicaux Contexte émotionnel: Evalué tout au long de l’entretien Circonstances actuelles des comportements du patient: Sensations douloureuses et contextes d’apparition (environnementaux, cognitifs, émotionnels) Comportements précédant le trouble et conséquences (sur le trouble et sur l’environnement) Comportements faisant suite au trouble, leurs conséquences Comportements non pathogènes, plaisants et leur contexte (subjectif, social, conséquences) Activités que le patient aimerait réinstaller Prises médicamenteuses: Evaluer fréquence des prises, leurs ATCD Leurs conséquences (sur le trouble et l’environnement) Investiguer éventuelle auto-médication, sur-médication, observance douteuse Contexte professionnel: Rechercher réactions ou conflits passés ou en cours (employeur/collègues) Questionner le patient sur ses attentes, chercher un projet éventuel Entretien avec l’entourage: Contexte d’apparition du trouble Comportements précédant, accompagnant, suivant le trouble Comportements non pathogènes/ anciennement fréquents Prises médicamenteuses Présentation générale du patient, évaluation de l’humeur Réactions du tiers aux comportements évoqués ci-avant Connaissance de la pathologie du patient, conception personnelle SCHEMA DE BASE DES T.C.C. Emotions ce que ressent le sujet comportements ce que fait le sujet pensées ce que pense le sujet T.C.C. Théories de l’apprentissage Théories du traitement de l’information Processus d’apprentissage Ils sont des facteurs de maintien et/ou de renforcement du comportement Ils sont multiples, d’origines variées => nécessité d’une intervention au cas par cas => nécessité d’une analyse fonctionnelle Modèle comportemental de l’apprentissage PAVLOV: conditionnement répondant ou conditionnement des réflexes SKINNER: conditionnement opérant Tout comportement est sensible à ses conséquences et la probabilité d’émettre un comportement varie en fonction de ces conséquences. => 2 mécanismes différents mais intervenant conjointement Conditionnement répondant Joue un rôle important dans certains comportements qui deviennent alors des réponses « réflexes » En thérapie, on s’en servira pour l’apprentissage de la relaxation Méthodes de Jacobson/Schultz Conditionnement opérant Pour modifier un comportement opérant 4 procédures possibles: Renforcement positif Renforcement négatif Punition Extinction Evaluation de la composante comportementale Développement du répertoire comportemental du patient, réduit sur de nombreux plans du fait du trouble: Réinstallation progressive d’activités adaptées Extinction des comportements problématiques Action du thérapeute sur l’ensemble des rapports comportement/environnement (comportements, ATCD, effets) Modifier la nature et la portée des contingences de renforcement auto/hétéro enregistrement des comportements inadaptés (durée/quantité) permettant d’avoir un guide et un renforçateur dans la phase de modification - - Puis, en fonction du problème: Relaxation Exposition Affirmation de soi … Rôle actif du patient (voire de son entourage) qui apprend à gérer seul son trouble. Développement du sentiment d’auto-efficacité et d’auto-contrôle qui augmentent l’observance et donc l’efficacité de la thérapie Evaluation de la composante affectiveémotionnelle Déterminer l’existence ou non d’une pathologie anxieuse et/ou dépressive associée Déterminer la présence de stresseurs autour du trouble Apprendre à identifier ses émotions Emotions changements physiologiques réactions non-verbales interprétations cognitives Emotions Modification des émotions négatives Relaxation / Gestion des émotions « ce ne sont pas les événements qui sont importants mais l ’interprétation que nous faisons de ces événements » Evaluation de la composante cognitive - - Identifier les représentations que le patient a de son trouble de lui-même de sa vie des autres de l’avenir Evaluation de la composante cognitive Action sur les cognitions négatives: - Restructuration cognitive - Méthode indirecte grâce aux effets d’une « remise en route » globale du patient Fonctionnement cognitif croyances sur soi et le monde (schémas cognitifs) cognitions DISTORSIONS COGNITIVES évaluation des événements (+/-) émotions (+/-) comportements (+/-) STRATEGIES COGNITIVES Auto-observation: révélation du système de croyances Développer des techniques de restructuration cognitive: Décentration Epreuve de la réalité Développement de pensées alternatives Observez-vous en situation Mon stresseur Ce que je ressens Ce que je pense Ce que je fais EXERCICE COGNITIF Vous faites un exposé devant plusieurs personnes. Pendant que vous parlez, deux collègues se penchent l ’un vers l ’autre pour se dire quelque chose à voix basse et tous deux de mettent à rire... DEVELOPPER DES MODES DE PENSEES EFFICACES Observer ses pensées, sa vision des choses Observer les liens : cognitions, émotions, comportements Corriger l ’adaptation centrée sur le stresseur et sur sa réaction de stress INDICATIONS EN TCC Troubles dépressifs Troubles anxieux: phobies, agoraphobie, TOC, phobies sociales, anxiété généralisée, stress posttraumatique, etc… Troubles du comportement alimentaire Troubles douloureux Et la GESTION DU STRESS… ANXIETE ET DEPRESSION SYMPTÔMES Comportement général DEPRESSION rupture franche dans les personne inquiète attitudes depuis toujours. L ’inquiétude varie en fonction des circonstances Arrêt des activités habituelles, repli Activités ANXIETE différentes activités menées tant bien que mal, avec plus d’aisance quand l ’anxiété est moindre ANXIETE ET DEPRESSION SYMPTÔMES DEPRESSION Le futur semble sans issue; les pensées se Représentation du futur tournent davantage vers le passé Variation des symptômes Vécu de tristesse et pessimisme permanents, avec quelques variations entre le matin et le soir ANXIETE Projection permanente vers le futur, en évoquant les difficultés potentielles Des périodes d’accalmie, certains lieux perçus comme protecteurs réduisant les troubles ANXIETE ET DEPRESSION SYMPTÔMES DEPRESSION ANXIETE Peurs Manifestations de peur possibles mais restez permanence de la tristesse et manque d ’objectif Manifestations de peur mais, à distance de ces situations, pleine possession des capacités Réveils nocturnes voire matinaux, sans pouvoir se rendormir; fatigue au lever Grandes difficultés d ’endormissement, rumination des soucis de la journée Troubles du sommeil ANXIETE ET DEPRESSION SYMPTÔMES Conduite alimentaire Relations avec l’entourage DEPRESSION Plus goût à grand chose, les aliments peuvent même dégoûter,perte de poids ANXIETE Tendance à manger vite au cours des repas, à grignoter en dehors; seul un épisode d’anxiété aiguë peut couper l’appétit Sentiment Insécurité d ’incapacité, indignité, permanente,demande repli soi, isolement réassurance +++ PROGRAMME DE GESTION DU STRESS STRESS Conflit avec l’environnement, associé à des phénomènes physiques et un certain degré d’anxiété et de dépression. Conflits avec les autres et/ou sentiments d’impuissance et d’hostilité vis-àvis de son environnement DEFINITION « Série d ’événements qui modifie l ’état de neutralité de l ’organisme pour activer les mécanismes d ’adaptation » => Activation au niveau du SNC => Modifications physiologiques pour que l’individu soit en harmonie avec les exigences de l’environnement => Stress = problème d’ajustement DEFINITION Le stress dépend essentiellement de l’individu et du moment, c’est-à-dire de l’évaluation personnelle. “ le stress ça n’existe pas, c’est une abstraction...”, Selye. STRESS PERCU Plus que l’impact des événements en eux-mêmes, c’est leur retentissement émotionnel sur chaque individu qui est pertinent CONTROLE PERCU Manière dont l’individu apprécie le degré d’influence qu’il peut avoir sur l’environnement STRESS Evaluation en 2 temps: - stress perçu - contrôle perçu plus l’écart entre les 2 est grand plus le stress est important STRESS Cette évaluation va déterminer les stratégies d’ajustement (coping) de l’individu: - évitement - fuite - affrontement COPING Stratégies d’ajustement élaborées par l’individu pour rendre tolérable la tension induite par une situation aversive COPING Rôle modérateur du stress, fluctuant selon les moments et les situations. COPING - coping centré sur le problème - coping centré sur l’émotion - coping centré sur la réévaluation de la situation SYNDROME GENERAL D ’ADAPTATION résistance normale réaction d ’alarme résistance épuisement MANIFESTATIONS AUX DIFFERENTS NIVEAUX DE STRESS SYMPTÔMES PHYSIQUES SYMPTÔMES EMOTIONNELS SYMPTÔMES PSYCHOLOGIQUE SYMPTÔMES COMPORTEMENTAUX Migraines de plus en plus fréquentes et intenses Irritabilité, mauvaise humeur Manque de concentration dû à un trop grand nombre de soucis Troubles du sommeil Tensions musculaires généralement de la nuque, des épaules et du dos Manque d’enthousiasme, morosité due à une vision déformée des choses Indécision, même pour des choses sans importance Consommation accrue de tabac ou d’alcool dans le but de trouver un soulagement à court terme Peau sèche, boutons, rougeurs Perte de confiance et du respect de soi Troubles de la mémoire Repli sur soi, rejet de l’autre Troubles digestifs, maux d’estomac, apparition d’ulcère Sensation d’épuisement, état dépressif Manque de discernement conduisant à des erreurs de plus en plus fréquentes Refus de la compagnie d’amis ou de membres de la famille Palpitations, douleurs de poitrine Sentiment d’étrangeté, d’aliénation Idées noires, mauvaise image de soi Difficultés à se détendre, agitation LE PHENOMENE DE STRESS: 5 ETAPES • Etat d ’alarme • Evaluation et interprétation • Recherche d ’un ajustement au stress • Le physiologique • Retentissement physique et psychologique de la réponse de stress chronique sur la santé IDENTIFIER LES STRESSEURS SELON 4 AXES • EXCEPTIONNELS OU QUOTIDIENS • AIGUS OU CHRONIQUES • PROFESSIONNELS OU NON • CONTROLABLES OU NON ETABLIR UN PROGRAMME PERSONNALISE DE GESTION DU STRESS • nature des stresseurs • réactivité physique • réactivité comportementale • réactivité cognitive et émotionnelle • qualité des modérateurs de stress GESTION DU STRESS • • • • • la relaxation le développement des stratégies cognitives le développement des compétences de communication le développement de la résolution de problème le développement des capacités d’ajustement aux situations stressantes: « coping » RELAXATION ET REACTION DE STRESS REACTION DE STRESS RELAXATION INNEE ACQUISE IMMEDIATE PROGRESSIVE NE SE DESAPPREND PAS PEUT SE DESAPPRENDRE SE DECLENCHE ET SE MAINTIENT SANS EFFORT NECESSITE UN EFFORT POUR ETRE INITIEE ET MAINTENUE RELAXATION (JACOBSON) • Prendre conscience des niveaux de tension dans les différents groupes musculaires et utiliser la relaxation pour réduire cette tension. • L’entraînement à la relaxation peut amener une réduction des réactions physiologiques liées au stress. • Une fois acquise, la relaxation peut être utilisée sous forme d’autocontrôle dans de multiples situations provoquant une tension. • La capacité de détecter les états de tension par rapport à ceux de relaxation est acquise par la tension et relaxation alternative des groupes musculaires. Coping centré sur la réévaluation de la situation Restructuration cognitive : Notre façon de percevoir les choses joue un rôle décisif dans l’entretien du stress. Prendre conscience de ses pensées négatives et les modifier rompt le cercle vicieux entre émotions et pensées et prépare à l’action STRATEGIES COGNITIVES Faire de l ’auto-observation Raisonnement socratique: Décentration Epreuve de la réalité Développement de pensées alternatives Coping centré sur le problème La résolution de problème La gestion des conflits (affirmation de soi) RESOLUTION DE PROBLEME - Description précise du problème - Recherche de toutes les solutions possibles - Recherche des avantages/inconvénients de toutes ces solutions - Choisir la/les meilleure(s) solution(s) - Définir les moyens nécessaires - Passer à l’action - Évaluer les résultats S’AFFIRMER ET COMMUNIQUER LES PRINCIPAUX TYPES DE COMPORTEMENTS RELATIONNELS Comportement Comportement Comportement Comportement passif agressif manipulateur affirmé AFFIRMATION DE SOI Parler plus fort et distinctement Montrer de l’empathie Faire de l’écoute active Montrer davantage ses émotions => Trouver un équilibre entre le respect de soi et le respect de l’autre Techniques d’affirmation de soi Relever le comportement prédominant Relever des situations conflictuelles concrètes Apprendre les outils d’une bonne communication Faire des jeux de rôles Thèmes principaux Savoir dire non Faire une demande Engager une conversation Savoir faire une critique Savoir répondre à une critique LES MODERATEURS DE STRESS LES COMPORTEMENTS DE SANTE LES ACTIVITES DE LOISIRS/PLAISIRS LE SOUTIEN SOCIAL LES VALEURS ET CROYANCES BIBLIOGRAPHIE C. André, Les thérapies cognitives, Editions Bernet- Danilo, Collection Essentialis, 1995 J. Van Rillaer, Les thérapies comportementales, Editions Bernet-Danilo, Collection Essentialis, 1998 F. Fanger, Affirmez-vous !, Editions Odile Jacob, 2000 E. Jacobson, Savoir relaxer pour combattre le stress, Editions de l’homme, 1980. A.F.T.C.C. Association Française de Thérapie Comportementale et Cognitive 100 rue de la Santé 75674 Paris Cedex 14 E-mail : [email protected] Site internet : www.aftcc.org Stéphanie Panaccione 35 place Georges Pompidou 92300 Levallois-Perret tel: 01.47.48.90.39 e-mail : [email protected]
