aspects psychiques de la douleur chronique : prise en
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ASPECTS PSYCHIQUES DE LA DOULEUR CHRONIQUE : PRISE EN CHARGE Dr F RADAT UTDC, CHU Bordeaux, FRANCE Douleur chronique : traitements • Contrôle du contre transfert – Mise en doute des compétences du médecin – Menaces de poursuites – Confrontation à l’échec • Approche contextuelle : familial, social, affectif – Voir la famille si possible – Travailler avec l’assistante sociale • Privilégier une approche intégratives – Médicaments + psychothérapies concomittant ou succésivement Douleur chronique : traitements • Avant de proposer une psychothérapie spécifique – Travail sur la reconnaissance de la dimension psychique de la douleur – Psychothérapie de soutien : • accompagnement, • encouragement à la verbalisation, • Favoriser les comportements actifs Douleur chronique : traitements non médicamenteux de la dimension psychique • • • • Relaxation Thérapies comportementales et cognitives Hypnose Psychothérapies d’inspiration analytique LES RELAXATIONS DEFINITION : thérapie d ’apprentissage du contrôle volontaire du tonus musculaire Principes Perception d ’une menace Émotion : peur, anxiété Émotion : calme Réaction physiologique d ’alerte Augmentation du tonus musculaire Relaxation musculaire sensation d ’étouffement fatigue tr.concentration, tr. de la mémoire douleurs Rôle des aspects relationnels – Collaboration thérapeutique – Suggestion – Imitation DIFFÉRENTS TYPES DE RELAXATION • • • • Relaxation progressive de Jacobson Training autogène de Schultz Relaxation dynamique-Sophrologie Méthode psychotonique, Ajuriaguerra, Durand de Bousinguen, Sapir …et le yoga, la méditation transcendantale ... TECHNIQUES-GÉNÉRALITÉS • Environnement calme, à l ’abris des sources de stimulation • Position confortable, ne provoquant pas de tension musculaire • Focalisation de l ’attention sur un stimulus déterminé (gr. musc., formule ésotérique…) • Passivité, abandon volontaire TECHNIQUE : LA RELAXATION PROGRESSIVE DE JACOBSON • Issue d ’observations physiologiques • Contraction/décontraction progressive des différents groupes musculaires • Inspiration = contraction Expiration = relâchement • En fin de séance utilisation d ’images mentales et commentaires des émotions TECHNIQUE : TRAINING AUTOGÈNE DE SCHULTZ • Issue de l ’hypnose • Concentration sur la sensation de pesanteur de chaque groupe musculaire • Idem pour sensation de chaleur • Idem pour battements cardiaques et respiration • En fin de séances images mentales et commentaires TECHNIQUES-SUITE • Exercices quotidiens à domicile à l ’aide de casettes enregistrées puis seul • Pratique de « mini-relaxations » en situation diverses • Relaxation préventive avant les situations de stress INDICATIONS Le plus souvent en complément d ’une autre thérapie, médicamenteuse ou psychothérapique • • • • • • • • • Gestion du stress quotidien Douleur Troubles de l ’endormissement Anxiété à forte composante physique : – Neurovégétative – Impulsivité Sevrage (en particulier BZD.) Troubles anxieux : T.P., Phobies, P.T.S.D., T.O.C. Douleurs chroniques,céphalées de tension Accouchement sans douleur H.T.A., asthme ... C.I., CAUSES D ’ÉCHEC • • • • Psychoses, état délirant, mélancolie Appréhension de la perte de contrôle Appréhension de l ’échec Perfectionnisme, ritualisation de la relaxation • Crispation sur des pensées parasites • Toux, douleur ! MESURE DE L ’EFFICACITÉ • Permet le « feed-back » • Mesure de la composante – physique • Indices physiologiques • Subjectifs – Émotionnelle • Mesures répétées – Pendant la séance – Entre les séances CONCLUSION • Méthode thérapeutique essentiellement complémentaire • Techniques très nombreuses • Indications très larges • Formation spécifique nécessaire PRISES EN CHARGE COGNITIVE ET COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHRONIQUE Style collaboratif • Expliquer, comprendre • Auto - observation (quotidienne, écrite, quantifiée). Prise en charge cognitivo comportementale • État des lieux : l’analyse fonctionnelle – Auto-observation quotidienne du patient – Mise en évidence : • Des émotions pathologiques (anxiété, dépression, colère) • Des pensées dysfonctionnelles (idées d’impuissance, sentiment de rejet, croyances étiologiques erronées, toute puissance du médicament…) • Des comportements dysfonctionnels (comportements de maladie, passifs, abus d’antalgiques…) • Des interactions dysfonctionnelles avec l’environnement Analyse fonctionnelle : en cas de douleur remplir le tableau Circonstances Émotions Pensées Comportements Réactions de l’entourage Exemples d’émotion • • • • • • • • • • • Tristesse Désespoir Pessimisme Nervosité Anxiété Peur Colère Ecoeurement Plaisir Joie Tranquillité Exemple de cognitions dysfonctionnelles • • • • • • • • • • Je ne suis pas pris au sérieux On se moque de moi J’ennuie tout le monde Je ne peux qu’être rejeté J’ai sûrement quelque chose de très grave Personne ne peux m’aider Je ne peux rien faire Tout le monde devrait me comprendre Personne ne me comprend Je suis complètement impuissant Les stratégies de contrôle de la douleur • Émotionnelles – Question du stress – La relaxation +/- contrôle respiratoire • Cognitives – Détournement d’attention – Imagerie mentale dirigée – Réinterprétation * de la douleur * des pensées liées à la douleur • Comportementale – Reprise des activités planifiées – Renforcer les interactions sociales HYPNOSE THÉRAPEUTIQUE STADES DE L ’ HYPNOSE • Hypo-hypnose : correspond à un état de relaxation • État hypnoïde : ressemble à l ’endormissement ; sensation de lourdeur et de chaleur, ralentissement des rythmes respiratoires et cardiaques, pas de perte de conscience, suffisant pour l ’hypnose médicale • Hypnose profonde : perte des repères spatiotemporaux ; 4 niveaux DÉFINITION DE LA SUGGESTION THÉRAPEUTIQUE • Énoncé simple, concis, au temps présent, assertif voir péremptoire • Doit s ’inspirer des formulations employées par le patient lui-même • Articulé d ’une voix monotone mais ferme • Répétée de façon mécanique • Introduite lorsque le patient répond bien aux « manœuvres » • Commentée par le patient après la séance DÉROULEMENT D ’UNE SÉANCE • Phase d ’induction (visuelle, rapide : qqes. sec. à 5mn, suivie de pseudo-suggestions, puis fermeture des yeux) • Phase de manœuvres (consolide l ’état hypnotique, suggestions physiques type bras lourd impossible à lever ou bras léger qui se lève) • Phase thérapeutique (d ’abord suggestions générales agréables puis suggestions thérapeutiques) • Phase de réveil (progressive, « scandée d ’un ton ferme qui tranche) DÉROULEMENT D ’UNE CURE • 10 /12 séances assez rapprochées : 1/semaine à 1/ jour INDICATIONS • • • • • • Conversions hystériques Manifestations somatiques de l ’anxiété Troubles sexuels Douleurs Dépendances aux substances Anesthésiologie CONTRE-INDICATIONS • États psychotiques • États déficitaires • Troubles graves de la personnalité (cluster B) THERAPIES D4INSPIRATION ANALYTIQUE • Se réfère à la théorie Freudienne du psychisme • La consigne donnée à l’analysant est d’associer librement • Travail de l’analyste à l’aide du développement de la névrose de transfert • Névrose de transfert contrôlée par conditions pratiques de mise en œuvre différentes de celles de l’analyse ANALYSE • 3 à 4 séances par semaines • Patients allongé PSYCHOTHERAPIE D’INSPIRATION ANALYTIQUE • 1 séance par semaine ou tous les 15 jours • Patient en face à face Dans tous les cas • Silence du thérapeute permet : – L’attention flottante – De laisser émerger les associations libres • Les interprétations doivent être parcimonieuses, le patient doit pouvoir se les approprier • Il ne s’agit pas de techniques – De soutien – Qui permettent la disparition du symptome par le retour magique à la conscience du refoulé – Qui réclament que l’on puisse supporter une certaine quantité de frustration – Coûteuses en temps et en argent
