la dimension psychique de la douleur
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LA DIMENSION PSYCHIQUE DE LA DOULEUR Dr Françoise RADAT UTDC, CHRU Pellegrin, Bordeaux Rôle de la 1ère consultation En explorant tous les domaines de la douleur, On montre que tous les aspects sont importants : abandon de la dichotomie organique/psychologique On entend sa souffrance rompt sentiment de solitude On met en évidence la complexité des mécanismes Ce n’est pas une douleur aigue Cause des échecs successifs des traitements Nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire On constate qu’il faudra du temps pour obtenir un résultat : deuil d’une intervention « miracle » LA DIMENSION PSYCHIQUE DES DOULEURS CHRONIQUES Dr. Françoise RADAT U.T.D.C. CHRU Pellegrin-Tripode, BORDEAUX LA PENSÉE MANICHÉENNE AUJOURD ’HUI RÉVOLUE Plainte douloureuse Recherche d ’une étiologie positif Douleur somatique négatif Douleur psychique LE MODÈLE PLURI-DIMENSIONNEL DIMENSION PSYCHOLOGIQUE DIMENSION BIOLOGIQUE DIMENSION SOCIALE Rôle de la 1ère consultation En explorant tous les domaines de la douleur, On montre que tous les aspects sont importants : abondon de la dichotomie organique/psychologique On entend la souffrance rompt sentiment de solitude On met en évidence la complexité des mécanismes Ce n’est pas une douleur aigue La douleur s’est autonomisé de sa (ses) causes premières Cause des échecs successifs des traitements Nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire On constate qu’il faudra du temps pour obtenir un résultat : deuil d’une intervention « miracle » Faire accepter la prise en compte de la dimension psychologique Attitude empathique, bienveillante S’aider de modèles explicatifs accessibles pour expliquer : la douleur, les contrôles les troubles du sommeil et ses conséquences les effets du stress…. Eviter les mots à l’origine de résistances : Ex : « Vous êtes déprimé » Utiliser plutôt : « Je vous sens épuisé » Faire accepter la prise en compte de la dimension psychologique Utiliser les éléments fournis par l’entretien sur : l’événement déclenchant et les conditions à l’époque le vécu du traumatisme initiale les symptômes en cours : les troubles du sommeil, la sensation d’épuisement, l’irritabilité, les difficultés relationnelles…. Retrouver avec le patient un sens, une cohérence à l’histoire de santé du patient qui s’inscrit dans son histoire personnelle. Les aspects psychologiques à explorer Recueil des représentations symboliques et des croyances associées à la douleur Récit des circonstances Croyances quant à l ’étiologique : « roman étiologique » Adjectifs, comparaisons -> Bilan des émotions liées à la douleur Anxiété Dépression Colère - Humiliation - Persécution -> Bilan des comportements associés à la douleur Passivité, évitements Agressivité -> Bilan des implications relationnelles : Rejet - Compassion -> Bilan des implications sociales : conflits avec les employeur et les caisses La co-morbidité psychiatrique Dépression majeure : 15 à 55 % Troubles anxieux : 7 à 63 % Troubles somatoformes (hypochondrie, conversion) : 42 % Dépendance à l ’alcool : 15 à 23 % Dépendance aux médicaments opiacés : 16 à 64 % Personnalités pathologiques (histrionique, dépendant, narcissique, border-line) (Fishbain, 1999) Dépression : épidémiologie Population générale /ponctuelle : 3,7 à 6,7 % Consultation généraliste : 9 à 16 % Chez les douloureux chroniques : consensus environ 1/3 des douloureux chroniques sont déprimés (grandes variations des chiffres en fonction de la population étudiée, de la définition de la dépression, de la méthode de mesure utilisée dans l’étude) EDM : critères diagnostiques Au moins 2 semaines : les 2 symptômes : humeur dépressive, douleur morale anhédonie Et au moins 4 symptômes : S. physiques : appétit sommeil agitation/ralentissement asthénie troubles cognitifs S. psychiques : dévalorisation culpabilité pensées de mort Altération du fonctionnement psychosocial Rupture avec l’état antérieur Chez les douloureux chroniques : fréquence du désintérêt, de la démotivation, de l’irritabilité. Culpabilité rare, signe de gravité. Asthénie, troubles du sommeil, troubles sexuels difficiles à interpréter Suicidalité Différencier les idéations suicidaires actives des idéations suicidaires passives Ces dernières sont du type : « ma vie ne pas la peine d’être vécue, il vaudrait mieux être mort » Ni la douleur physique, ni le handicap ne prédisent la suicidalité, qui est en revanche prédite par la dépression et les ATCD de TS Impulsivité, bas support familial, abus de substance sont également des facteurs de risque La dépressivité modère le lien entre douleur et handicap DOULEUR HANDICAP DEPRESSION Plusieurs études montrent que les émotions < 0 sont un facteur pronostic pour : Les lombalgies opérées, La prise en charge multidisciplinaire des douleurs chroniques en terme de douleur, handicap/invalidité, qualité de vie, coût de santé. Epidémiologie de l’anxiété Prévalence ponctuelle de l’ensemble des troubles anxieux en population générale : 7 à 15 % (Kessler RC, Ach. Gen. Psy., 1994) Anxiété chez le douloureux chronique : aspects cliniques Plusieurs formes d’anxiété Attente anxieuse diffuse sans objet précis avec hyperactivités neuro-végétative Crainte/évitement de la douleur et des situations qui sont censées la provoquer comportement douloureux Répétition post traumatique quand la douleur fait suite à un événement traumatisant Crises d’angoisse aiguës Colère/hostilité Fréquent chez les patients présentant des traits hypochondriaques Favorisé par les litiges (employeur, assurance maladie, SS, ASSEDIC, COTOREP, assurances…). Provoque un contre-transfert négatif, voir un rejet du patient L’ATTAQUE DE PANIQUE Manifestations physiologiques aigues Manifestations cognitives aigues catastrophiques Neurologiques : vertiges, tremblements, céphalées, paresthésies Respiratoires et cardiaques : sensation d’étouffement, palpitations, douleur rétrosternale Digestives : boule dans la gorge, nausées Neurovégétatives : frissons, bouffées de chaleur, sueurs Centrées sur le corps : « je vais mourir, je vais avoir un infarctus Centrées sur le fonctionnement psychique « je vais devenir fou… » Centrées sur les conséquences à court terme « je vais passer pour un fou », « je vais faire un malheur » Manifestations comportementales Sidération Attaques de colère, actes suicidaires impulsifs Prise impulsive d’alcool ou de psychotropes Critères diagnostic DSM IV du Trouble Panique (TP) (1) Plusieurs attaques de panique (2) Et entre les attaques : Crainte persistante d’avoir d’autres attaques de panique Préoccupations à propos des implications possibles de l’attaque ou bien de ses conséquences Changement de comportement important en relation avec les attaques Critères diagnostic DSM IV de l’Anxiété Généralisée (TAG) A. Anxiété et soucis excessifs durant au moins 6 mois B. Difficulté à contrôler ces préoccupations C. L’anxiété et les soucis sont associés à trois (ou plus) des six symptômes suivants : Agitation ou sensation d’être survolté ou à bout Fatigabilité Difficultés de concentration ou trous de mémoire Irritabilité Tension musculaire Perturbation du sommeil (difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu ou sommeil agité et non satisfaisant) Critères DSM IV d’état de stress post traumatique A. Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un ou des évènements durant lesquels lui même ou d’autres personnes ont pu mourir ou être menacés de mort ou très gravement blessés, La réaction du sujet s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur. B. L’événement traumatique est constamment revécu C. Evitement persistant des stimulus associés au traumatisme émoussement de la réactivité générale (au moins 3 symptômes) Effort pour éviter les pensées, les conversations, les activités, les endroits, les gens, associées au traumatisme D. Présence des symptômes traduisant une activation neurovégétative (au moins 2 symptômes) Troubles somatoformes Plaintes excessives Peurs irrationnelles Se rapportant à la santé Trouble somatoforme + Depression majeure Trouble somatoforme + Tr anxieux Troubles somatoformes Troubles somatisation Conversion Hypochondrie Trouble factice Simulation hystérie Troubles somatoformes Hypochondrie Peur/conviction d’avoir une maladie (hypothèse étiologique) Basée uniquement sur la mésinterprétation des symptômes somatiques Possibilité d’envisager une hypothèse alternative Les avis médicaux et les examens complémentaires sont multipliés Ils ne rassurent pas ou passagèrement Le patient a de nombreuses connaissances médicales, un vocabulaire technique Touche des fonctions viscérales profondes : fonction digestive-fonction cardiaque Rivalité agressive vis-à-vis des médecins Revendication Position de victime de l’incompétence Demande de réparation/préjudices Hypochondrie - Epidémiologie 4 à 9 % en médecine générale Hommes = Femmes Antécédents fréquents de maladies graves dans l’enfance Sans rapport avec le statut social, le niveau d’études, le milieu culturel Présence fréquente d’un facteur de stress précipitant Comorbidité : Troubles anxieux Troubles dépressifs Phobies, troubles obsessionels compulsifs : nosophobies, cancérophobies Cas de l’hypochondrie délirante : Mélancolie délirante Schizophrénie Début chez l’adulte jeune Evolution chronique avec fluctuations Caractéristique « trait » de personnalité Début aigu à l’occasion d’un stress identifiable Comorbidité médicale Absence de personnalité pathologique Absence de bénéfices secondaires Facteurs de bon pronostic Trouble somatoforme HYPOCHONDRIE Schizophrénie Délire paranoïaque Mélancolie : Sd. De Cottard Dépression TOC Hypochondrie psychopathologie Situations de perte objectale Perte d’emploi Divorce Déplacement des affects agressifs Investissement de l’organe perdu se substitue à l’objet perdu Permanence de l’organe malade Importance des modèles familiaux et culturels (ouvrages de vulgarisation, TV) Hypothèses cognitivo-comportementale concernant l’hypochondrie Interprétation de symptômes physiologiques comme signal de maladie Filtrage sélectif des informations confirmant cette hypothèse / rejet des informations l’infirmant Généralisation des informations négatives Conversion Symptômes ou déficit touchant électivement La motricité volontaire Les fonctions sensitives ou sensorielles Apparition ou aggravation précédés d’un conflit ou d’un facteur de stress Altérant le fonctionnement social, affectif et professionnel. Conversion Caractère spectaculaire du symptôme Touche un organe de la vie de relation Caractère symbolique des symptômes notion de bénéfice primaire Plasticité du symptôme, sensibilité à la suggestion Tentatives de manipulation au travers du symptôme Notion de bénéfice secondaire « Belle indifférence » : non démontrée Epidémiologie trouble de la conversion Prévalence : 0,3 % de la population générale 1 à 3 % des consultations généralistes 1 à 4,5 % des patients hospitalisés 2 à 5 fois plus fréquent chez les femmes Touche surtout adolescents, adultes jeunes (10 à 35 ans) Populations rurales Milieux socio-économiques défavorisés Pays en voie de développement Militaires exposés aux combats Exposition personnelle ou d’un proche à une maladie neurologique Abus sexuel de l’enfance SYMPTOMES INFRA-SYNDROMIQUES : 35 % de la population générale Conversions : traitements Généralités Approche pluridisciplinaire indispensable Ne pas humilier le patient, ne pas le rejeter, ne pas lui faire perdre la face devant ses proches Rassurer : le trouble est réversible Expliquer : Le trouble est du à un conflit psychique Il n’est pas feint pour autant On peut parler de trouble fonctionnel Trouble somatisation Symptômes somatiques sans causes organiques : Au moins 4 symptômes douloureux Deux symptômes gastro-intestinaux Un symptôme sexuel Un symptôme pseudo neurologique Se manifestant de façon chronique altérant le fonctionnement social, affectif et professionnel ou provoquant, une consommation médicale (examens ou traitement) injustifiée ne pouvant être expliquée complètement par une affection médicale ou disproportionnée par rapport à une affection médicale coexistante. Survient en général avant 30 ans. Epidémiologie du trouble somatisation 0,5 % de la population générale « life time » 5 à 10 % des patients consultants en médecine générale 10 % des patients hospitalisés 5 à 20 fois plus de femmes que d’hommes (→ 1 0 2 % de la population féminine) Bas niveau économique Célibataires Rurales Niveau éducation faible Antécédents d’abus sexuel dans l’enfance Fonction culturelle Evolutivité CHRONIQUE MAIS FLUCTUANT Premiers symptômes à l’adolescence Critères diagnostiques présents en général dès l’âge de 25 ans Comorbidité Trouble somatisation Avec trouble psychiatrique autre : 2/3 des cas Troubles dépressifs Troubles anxieux Abus de substances Troubles de la personnalité ADDICTIONS AUX ANTALGIQUES Risque d ’addiction réputé rare lorsqu ’il n ’y a pas d ’ATCD de toxicomanie …mais, les chiffres varient de 16 à 64 % ! Importance des comportements infra-syndromiques: « mésusage » beaucoup plus fréquent que l ’addiction (jusqu ’a 16 % dans certains échantillons) Fréquence de comorbidité avec d ’autres addictions : Fréquence de la comorbidité psychiatrique : Médicaments psychotropes (benzodiazépines en particulier) Alcool Autres substances Troubles anxieux Troubles dépressifs Troubles somatoformes Fréquence d ’ATCD familiaux de toxicomanie, d ’alcoolisme, de troubles somatoformes, de troubles de l ’humeur Fréquence d ’ATCD d’abus sexuels et de maltraitance dans l ’enfance COMPORTEMENTS OBSERVÉS CHEZ LES DOULOUREUX CHRONIQUES PRÉSENTANT UN PROBLÈME D ’ADDICTION Demandes répétées d ’augmentation des doses Plaintes douloureuses réitérées et ne semblant pas en rapport avec l ’étiologie identifiée Obtention d ’antalgiques auprès de plusieurs prescripteurs Consultations fréquentes aux urgences Pertes d ’ordonnance répétées Utilisation d ’antalgiques prescrits à d ’autres membres de la famille Utilisation de plusieurs principes actifs antalgiques de façon simultanée « Intoxication » observable par les proches : retentissement sur le comportement, sur les capacités cognitives LA NOTION DE DÉPENDANCE Existence d ’un phénomène de tolérance Existence d ’un syndrome de sevrage à l ’arrêt ou à la diminution des posologies Prise de quantités plus importantes, pendant des périodes plus longues que prévu Efforts infructueux pour diminuer la posologie Temps excessif passé soit à se procurer les médicaments, soit à être sous leurs effets, soit à récupérer après Des activités sociales, professionnelles ou de loisir ont été abandonnées à cause de la consommation du médicaments La consommation du médicament est poursuivie bien que la personne en connaisse les conséquences nuisibles pour sa santé LA NOTION DE MÉSUSAGE Proposé par les auteurs dans le cadre de l ’utilisation « abusive » des antalgiques opiacés par les douloureux chroniques Troubles abus et dépendance « infrasyndromiques » S ’oppose à la notion d ’addiction LES FACTEURS COMPORTEMENTAUX Stimulus positif ---------> réponse plaisir, détente prendre le médicament Stimulus aversif ---------> réponse douleur prendre le médicament CONDITIONNEMENT OPÉRANT Madame L âgée de 45 ans m'est adressée par une collègue neurologue pour "anxiété associée à ses migraines". En effet dés qu'apparaissent les signes prodromiques des crises migraineuses, madame L ressent une impression d'oppression thoracique, de boule dans la gorge. Ses mâchoires sont alors comme "tétanisées". Apparaissent alors des picotements dans ses bras, sa respiration s'accélère… et les douleurs deviennent insupportables. Madame L est une migraineuse ancienne, mais les migraines provoquent des crises d'angoisse depuis 1998. À cette époque, elle a eu une hémorragie méningée. Elle se souvient que la douleur est progressivement devenue insupportable. Elle a été amenée aux urgences de l'hôpital puis ne se souvient de rien. Depuis elle a des problèmes avec sa mémoire et elle se sent peu sure d'elle. Maintenant, elle est hantée par la peur que cela recommence et d'en mourir, d'autant plus que son beau-père de madame L est mort des suites d'une hémorragie méningée ! Il s'est effondré, brutalement, alors qu'il sortait des toilettes. Très vite, il a perdu connaissance. Madame L était seule avec lui. Elle s'est affolée, ne savait pas quoi faire. Madame L vit dans la hantise de ces crises, et que ses migraines ne provoquent une nouvelle hémorragie méningée qui ne l'emporte. Elle n'ose plus s'éloigner de son mari, "au cas où". MADAME A, agée de 57 ans consulte à l'UTDC pour des douleurs de la fesse, de la cuisse G et du périnée chez une patiente ayant dans ses ATCD un AVP en 1997 (son mari conduisait, une voiture a brulé un feu) avec fracture de L5, fracture du bassin, fracture du sacrum, du fémur D et hémothorax D. Les douleurs sont apparues secondairement par rapport à l'accident, lors d'une séance de reéducation en piscine. On note dans les ATCD de la patiente deux autres AVP : le 1er lorsqu'elle avait 20 ans, elle a eu une oreille déchiquetée, elle décrit un PTSD ensuite (cauchemars de l'accident, phobie de la voiture) ; le 2ème voici quelques années : la patiente, à pieds, a été renversée par un automobiliste. Elle n'a pas présenté de manifestations post-traumatiques. Elle a dû faire un an de reéducation. On note dans la biographie de la patiente le décès de son père lorsqu'elle avait 5 ans et une relation extrêmement fusionnelle avec sa mère qui présentait elle-même un trouble douloureux chronique et un syndrome mélancoliforme à la fin de sa vie. La mère de la patiente est décédée en 1993, grabataire, la patiente s'en est beaucoup occupée en fin de vie. Elle a présenté un deuil pathologique. La relation avec le mari est moins bonne, elle le décrit comme caractériel, "sans arrêt sur son dos". Ils ont une fille qui est partie du domicile juste avant l'accident. Actuellement la patiente présente une tristesse, un désintérêt, elle se sent inutile et incapable. Elle pleure sans arrêt, ressasse des scénarios de catastrophe dans lesquels elle finit comme sa mère, grabataire. Elle présente également des cauchemars répétitifs de l'accident et une phobie de la voiture. Elle sursaute dans la rue lorsqu'elle entend des bruits de freins de voiture. Enfin, elle est persuadée que ses douleurs sont le symptôme d'une fracture passée inaperçue. Elle réclame donc que soient réitérés les examens complémentaire MADAME W. 45 ans consulte à l'UTDC pour des lombalgies chroniques ("depuis toujours"). Elle a souffert d'une sciatique en 1995 qui a été améliorée par une discectomie. Les lombalgies, elle, ont persisté inchangées. Depuis 2 ans, la patiente se plaint d'une augmentation des douleurs au moindre effort, rendant même la marche quotidienne impossible. Elle redoute d'ailleurs de perdre son travail et d'être expulsée du même coup de son logement de fonction. En effet, elle est gardienne dans une maison de retraite. Sur le plan biographique, il s'agit d'une patiente qui a eu des difficultés affectives dés l'enfance. Placée à 5 ans à la DDASS, elle a été élevée de façon épisodique par sa grand-mère. Elle décrit une mère qui était alcoolique ; elle n'a jamais connu son père. Plus tard, la patiente est revenue vivre avec sa mère lorsque celle-ci s'est remariée. Elle dit avoir alors subi des attouchements sexuels. Elle a un 1/2 frère et une 1/2 sœur. Elle a eu un fils, "ne sait pas trop comment" car elle prétend ne jamais avoir eu de relations sexuelles complètes! Elle ne voit plus cet homme depuis 2 ans et le décrit comme un psychopathe, joueur, marié ailleurs, refusant de payer la pension de son fils. Sur le plan symptomatique, la patiente présente une grande anxiété : elle se tord les mains, est agitée. Elle décrit un désintérêt pour le monde environnant, une incapacité à prendre du plaisir à quoi que ce soit. Elle est extrêmement agressive à l'égard des médecins qui ne savent pas la soigner, "qui ne se mettent pas à sa place", à l'égard des assistantes sociales "qui s'en fichent". Elle décrit également des rituels de lavage concernant ses organes génitaux externes. Enfin elle décrit des attaques de paniques, qui sont plus fréquentes depuis 1ans environ (1 fois /semaine en moyenne). Madame W est sous prozac°, myolastan° et lexomil°. Elle prend 6 à 8 diantalvic° par jour. MONSIEUR de V. est agé de 57 ans. Il souffre de lombalgies depuis l'age de 18 ans. La 1ère intervension chirurgicale a eu lieu en 1984, il s'agissait d'une dissectomie. Depuis le patient a subi 2arthrodèses, et a vu son état s'aggraver progressivement au rythme des interventions chirurgicales. Lors de la dernière intervention, le patient pense qu'il s'est passé "quelque chose de pas clair". Il me dit s'être réveillé aux soins intensifs et avoir entendu quelqu'un dire à son propos : "heureusement qu'il avait le cœur solide". Depuis, il a de violentes céphalées qui provoquent des malaises, alors il tombe …Il veut faire saisir son dossier. Il est déjà en procès avec un autre médecin qui lui a fait une élongation qui l'aurait aggravé. Le patient est également en conflit avec la COTOREP, il conteste le taux de handicap qui lui est accordé. Sur le plan biographique il faut noter que le patient a perdu son frère aîné à l'age de 18 ans : celui-ci s'est noyé presque sous les yeux des patients. Les sauveteurs ont pu l'extraire de l'eau mais le patient et toute sa famille ont pensé que les pompiers l'avaient "mal réanimé" car lorsque la famille l'a vu 5 h après l'accident, on leur a dit qu'il était déjà mort lorsqu'il rattrapé dans l'eau, or le corps était encore chaud …! Le patient était menuisier, sa femme ne travaille pas. Ils ont 5 enfants : les 3 aînés ne posent pas de problèmes, celui de 13 ans manque de respect envers son père, n'en fait qu'a sa tête, profite de son handicap pour l'humilier. Le patient est très ému lorsqu'il en parle, il est très en colère et semble en même temps au bord des larmes. Le dernier était prématuré et présente un retard de développement. Monsieur S est adressé pour "évaluation de la part psychologique" de douleurs inexpliquées sur le plan somatique. Le patient a 46 ans. Il était cadre commercial. Un matin, en allant prendre son avion pour Paris, il a dû freiner brutalement sur la rocade. Il a vu dans son rétroviseur la voiture qui allait lui entrer dedans arriver à toute allure. Il s'est dit que s'en était fini de lui. Finalement il n'a pas eu grand chose. Aux urgences, on ne lui a même pas fait de radio. Pourtant quelques semaines après sont apparues des douleurs au niveau de la nuque, de l'épaule et du bras gauche. Par moment, ces douleurs deviennent intenses. Monsieur S est alors envahi par l'idée qu'il va être paralysé "d'abord le bras G puis tout le corps". Lors de ces crises monsieur S est envahis d'une angoisse intense et pris de vomissements incoercibles. Progressivement la douleur est devenue presque continuelle avec des paroxysme. Lorsque je vois monsieur S il présente une crispation importante du bras G qui est très hypertonique. Il ne peut déplier son bras et il est effectivement très gêné dans tous ses mouvements. Monsieur S est gaucher. Il ne peut donc plus ni écrire, ni se raser, ni conduire. De toutes façon il supporte très mal d'être en voiture, et sursaute au moindre bruit. Il est en arret de travail depuis plusieurs mois. Il parait négligé, a perdu une dizaine de kilos depuis l'accident. Il dort mal, fait des cauchemars durant lesquels il revit l'accident. Monsieur S est né en Algérie. Il a été rapatrié en France en 1962. Son père était militaire, il était très sévère, violent. Monsieur S me dit avoir été hospitalisé une fois à la suite des coups infligés par son père. A l'hôpital personne ne s'était inquiété. Il me dit également que son père a essayé de l' empêcher d'écrire avec la main gauche en lui attachant le poignet autour du cou. J'apprend enfin que le père de monsieur S est décédé peu avant l'accident. C'est monsieur S qui a trouvé le corps, comme le vieil homme était isolé, la mort était survenue plusieurs jours auparavant, monsieur S a vomi. Après, il s'est souvent reproché d'avoir laissé son père trop seul.
