PSA - Cerimes

Cancer de la prostate
Dépistage et Diagnostic
Actualités 2013
Jean Luc Moreau - Centre d’Urologie - Nancy
La prostate
• Une glande masculine
Située sous la vessie
– En avant du rectum
– Traversée par l’urètre
–
• Un organe très utile
– Reproduction
constitution du sperme et fertilité
sperme= liquide séminal + spermatozoïdes
– Sexualité: éjaculation
La prostate
• Une glande « carrefour »
vessie
– De l’appareil urinaire
• Urètre
– De l’appareil génital
• Emission de sperme
= éjaculation
urètre
prostate
testicule
La prostate: des maladies
• L’infection: 1 homme sur 10
prostatite aigue , chronique
• La tumeur bénigne ou HBP: 2 hommes sur 3
adénome ou hypertrophie bénigne (HBP)
• La tumeur maligne: 1 homme sur 8 cancer de la
prostate
Incidence du cancer de la prostate
•
1er cancer de l’homme
> 71 000 nouveaux cas en 2011
• 35%
des cancers masculins
• Près
de 30% révélés avant 65 ans
• Age
médian au diagnostic: 70 ans (0,5 % avant 50 ans ; 32 % après 75 ans)
Augmentation d’incidence
= vieillissement + modification des pratiques diagnostiques
Mortalité par cancer de la prostate
• 3ème cause de mortalité par cancer masculin > 9 000 en 2011
• 9,8% des décès par cancers masculins
• 64% des décès avant 85 ans
Diminution de la mortalité toutes tranches d’âge
= par modification de la prise en charge
Trop de dépistage du cancer de la prostate ?
Dépistage du cancer de la prostate
 Controverse sur l’intérêt et la pratique du dépistage
 Confusion sémantique entre différents types
 Dépistage de masse
organisé, systématique
 Dépistage individuel
= démarche individuelle de diagnostic précoce
 Définition
Rechercher et découvrir ce qui est inapparent ou caché
Situation particulière du CaP
3 phases cliniques
Stade
Incurable
détectable
Curable
détectable
Curable
indétectable
Symptômes tardifs
Absence de symptômes
"Fenêtre de curabilité" : 1 à 5 ans
Absence d'outils
Age
Des opposants systématiques …
Des positions ambivalentes!
•
«
Pas assez de dépistage ! »
• « Trop de traitements »
• « Trop d’effets secondaires ! »
Des recommandations irresponsables!
PLCO JNCI 2012
Le dépistage organisé ne fait pas mieux que le dépistage opportuniste ou individuel !
PLCO proposait un dépistage systématique à la moitié des hommes d’une population
nord-américaine qui était déjà largement soumise à un dépistage individuel
Conclusions de l’ERSPC 2009
 Réduction significative (21% à 11 ans) du risque de décès par CaP
dans le groupe dépistage versus groupe contrôle non soumis au dépistage
organisé (hommes 55-69 ans)
 Amplification attendue de l’effet avec le temps
 Taux élevé de diagnostic de cancers potentiellement à faible risque
évolutif (30%) -> Risque de sur-traitement
 Intervalle entre dosages de 4 ans (87%) ou 2 ans (13%)
ERSPC
: surdiagnostic
1 décès évité pour
1055 dépistés et
37 diagnostiqués
Taux élevé de diagnostic de cancers potentiellement à faible risque évolutif
40%
--> risque de sur-traitement
USPTF
Conclusions HAS / ERSPC - PLCO
> 2003
L'Association Française d'Urologie recommande :
•
- l’information des hommes sur les risques et bénéfices
du dépistage du cancer de la prostate par le dosage du
PSA et des traitements induits
•
- le dépistage du cancer de la prostate par le dosage
du PSA total et un toucher rectal tous les ans entre
50 et 75 ans et dès 45 ans s'il existe un risque familial
ou ethnique
+ Implication ERSPC
+ Ajustements (1er dosage, intervalle,…)
+ Recommandations PBP, prise en charge et suivi
+ Protocoles surveillance active et TT focal
+ Évaluation des pratiques
Dépistage du cancer de la prostate. Recommandations de l’Association Française
d’Urologie (AFU). A Villers, X Rébillard, M. Soulié, JL Davin, P Coloby, JL Moreau,
A Méjean, J Irani, C Coulange, P. Mangin. Progrès en Urologie (2003), 13 209-14.
Evolution de l’épidémiologie
depuis le PSA
• Migration du stade de détection
–
–
–
Auparavant, 2/3 au stade localement avancé ou métastatique
75% des patients à ces stades mouraient du CaP
En 2007, 64,7% des nouveaux patients ont PSA<10ng/ml
Actuellement, au diagnostic:
majorité de cancers localisés T1c , découverts grâce au PSA
1/3 T3 cliniques (localement avancés), 2 à 6% métastatiques
• Mortalité en baisse constante depuis 1990
–
Au moins 2,5%/an, les 10 dernières années pour la mortalité spécifique
Rapport HAS / DGS 2012
Groupes à risque
HAS questions / réponses
Analyse des prises en charge
Pratique large du PSA
Situation de « quasi-dépistage »
Amélioration du stade au diagnostic
Baisse de la mortalité
Ré-estimation incidence
/ FRANCIM 2011-2012
Progression pendant 25 ans, stabilisation à partir de 2005 proche
de 70.000 nouveaux cas/an, baisse depuis 2009 toutes tranches d’âges
Estimation FRANCIM (non publiée)
% de dosages de PSA
sur un an (2010) ou sur trois ans (2008-2010)
77%
48%
76%
48%
P Perrin CNAMTS 2012
Poids des comorbidités,
lors du dosage du PSA
Quelle stratégie de dépistage ?
Objectifs
Information sur le
dépistage individuel
et
Individualisation des
risques
Une démarche engagée
LES OBJECTIFS
 Information
 Quand faire le PSA ?
 Ajuster et sécuriser la démarche diagnostique
 Le PSA seul est-il encore valide ?
 Quand décider de faire des biopsies prostatiques ?
 Limiter le sur-traitement
 Surveillance active, traitements focaux, Watchful Waiting
 Quand traiter ?
 Eviter les sous-traitements
Optimisation des performances du PSA
• Données connues
–
–
–
–
PSAt : zone grise de 4 à 10 ng/L (2 à 10)
PSAd : fiabilité estimation echographique volume prostate
Ajustement PSAt à l’âge
Cinétique du PSA +++: temps de doublement
• Nouvelles formes moléculaires
De nouveaux marqueurs d’agressivité?
• En évaluation
–
–
–
–
Marqueurs ARN : PCA3, test urinaire après massage prostatique
Métabolomes : Sarcosine
Marqueurs protéiques : gènes de fusion
Cellules circulantes
Propositions AUA / NCCN
• Dosage de PSA dès 40 ans ?
Analyse risque individuel
Nomogrammes pour prédiction du diagnostic
ou de l’agressivité tumorale
• Risque de biopsie positive ?
• Risque de forme agressive ?
Individualisation des prises en charge
Nomogramme de Nan
PCA3 / re-biopsies
PCPT
Du neuf dans le diagnostic?
Outils du diagnostic : les mêmes
 Toucher rectal
Opérateur dépendant, non suspect pour un cancer débutant
TR anormal avec PSA normal: 15% de CaP
 Antigène Prostatique spécifique (PSA)
Dosage sérique (plusieurs tests)
Marqueur spécifique du tissu prostatique, mais non du cancer
Difficultés d’interprétation de l’augmentation du PSA: cinétique
P S A
Diagnostic par P S A
probabilité de cancer
PSA Total
4
10
- Proposition d’abaisser la valeur seuil pour les biopsies
à 3, voire 2,5 chez patients < 60 ans
- Valeur du PSA à pondérer par:
volume prostatique (HBP)
âge du patient: 40-49 ans seuil PSA : 2,5
50-59 ans
60-69 ans
70-79 ans
3,5
4,5
6,5
Moyens modernes de diagnostic
• IRM prostatique fonctionnelle
- Types d’antennes: endo rectales, externes
- Différents temps: séquenceT2, perfusion gadolinium ,
diffusion, spectroscopie
- Localisation tumeur: lésion cibles
- Bilan d’extension: atteinte extra capsulaire, VS
T2
ADC
Place de l’IRM dans la détection
des cancers de la prostate
•
Cancers > 0,5cc (10 mm de diamètre) ou agressifs (grades 4 ou 5)
détectables en IRM
Cancers de faible volume et peu agressifs moins visibles
•
Actuellement, aide à la détection après PBP négative et si persistance
de suspicion de cancer
•
A l’avenir, l’IRM pourrait contribuer à la décision de réaliser - ou non une première série de biopsies
– Test de « triage » : en cas d’IRM normale, la biopsie ne serait pas pratiquée
– Stratégie en cours d’évaluation
Haffner BJUint 2011
Villers 2012
Biopsie Écho-guidée
Preuve histologique du cancer
Technique des biopsies systématiques
•
Technique en sextant (Hodge 1986)
6 prelévements, base, milieu, apex
faux négatifs de 30%
•
•
Protocole de 10 à 12 biopsies
Biopsies de saturation
biopsies
Lateral
laterales
Sextant
sextant
standard
Fusion image IRM / échographie
pour biopsie de la prostate
• Fusion mentale
• Koelis / Urostation
Biopsies ciblées : implications cliniques ?
BS
Détection⬇
Longueur⬇
Agressivité⬇
Nombre de prélèvements⬆
Infection ?
BC
Détection⬆
Longueur⬆
Agressivité⬆
Nombre de prélèvements⬇
Tolérance ++
Infection ?
Gleason: grade et score
• Bas risque
Score Gleason ≤ 6
En général 3+3
• Risque intermédiaire
Score Gleason =7
3+4
4+3
• Haut risque
Score Gleason >7
8,9,10
Classification TNM
T1 - T2
T1 - TR non suspect
T2 - TR anormal
T limitée
à un lobe
PSA élevé
diagnostic par
biopsie
T limitée
à un lobe
T2b
Bas risque
T1-T2
et PSA ≤ 10
et SGleason ≤ 6
T envahissant les
deux lobes
T2c
Groupes pronostiques selon D’Amico
T1-T2
Groupe favorable
et PSA ≤ 10
et SGleason ≤ 6
T2b
Groupe intermédiaire
ou 10 < PSA ≤ 20
ou SGleason = 7
T2c-T3
Groupe défavorable
ou PSA > 20
ou SGleason 8-10 (N+)
Sur-traitement? Surveillance active?
Sur-traitement ?
Holmberg / Bill-Axelson
2004 - 2008
Sur-traitement ?
PIVOT
•
Prostatectomie vs surveillance pour des hommes dépistés par PSA :
(âge moyen 67ans, PSA médian 7.8 ng/ml)
– 1 Tendance à la réduction de la mortalité dans le groupe des hommes
avec tumeur à haut risque ± risque intermédiaire traités par chirurgie
– 2 Moindre taux de métastase dans le groupe prostatectomie (4.7 vs 10.6 %)
– 3 Pas de réduction de la mortalité dans le groupe des hommes avec
tumeur à bas risque
Limitations liées au protocole (underpowered) : 2000 patients avec suivi de 15 ans prévus mais finalement 731 patients avec suivi de 10 ans
Etude DEPP Prostate (Délais et Evaluation des Pratiques
Professionnelles)
Evaluation régionale des pratiques sur 2 ans
Oncolor - Collège Lorrain d’Urologie et Radiothérapeutes
CRAP de la pièce de prostatectomie
• N = 143 (sur 149 opérés)
• pTNM
– pT (N = 125 soit 87 %) :
• 15 % de pT2a et b
• 64% de pT2c
• 21 % de pT3
– pN : pN1 = 2.6 %
• Gleason : 6 = 20 %, 7 = 69 %, >8 = 11%
Des réponses au « sur-traitement »
• Abstention surveillance « Watchful waiting »
- Surveillance avec traitement différé si EDV < 10 ans et T1-T2 bien ou
moyennement différencié
- Traitement hormonal ou palliatif en cas de signes de progression locaux
ou généraux
Steinberg, J Urol 1998 - Holmberg, NEJM 2002
• Surveillance active « Active monitoring »
- Cancer à très faible risque de progression à un stade curable
- Discuter une surveillance « organisée » et un traitement curatif différé si
nécessaire
- Ne pas traiter pour éviter les effets secondaires des traitements
Sur quels critères sélectionner un patient
pour une surveillance active ?
Critères d’éligibilité SURACAP-PHRC 2007
– Age < 75 ans
– Espérance de vie > 10 ans
– Stade clinique < T2b
– PSA < 10 ng/ml
– Biopsie prostatique comprenant ≥ 10 carottes
Surveillance:
– Score de Gleason < 7 (pas de grade 4)
- PSA
– Biopsies positives < 3 (soit 1 ou 2)
- Rebiopsies
– Pas de carotte envahie sur + de 3 mm
Variabilité des critères d’éligibilité
aux protocoles de surveillance active
Etude multicentrique CCAFU des pièces de
prostatectomie totale de patients répondant aux
critères de la surveillance active
• Sous-évaluation de 37% du score de Gleason (entre la
biopsie et la pièce opératoire)
• Maladie extra-capsulaire pT3 : 15% des cas
• Les tumeurs « non significatives » < 0,5 cc à très faible
risque de progression était de 26%
• Critères (in)suffisants pour la SA ?
Place de l’IRM et des nouveaux biomarqueurs
Importance de la re-biopsie et des biopsies pour le suivi
Pourquoi le bon candidat est-il difficile à choisir ?
• Tous les éléments à considérer sont discutables …
T mais 30 à 40% des T1c sont des pT3
Gleason mais concordance inter-observateurs médiocre
Biopsies: intérêt des biopsies de restadification (correction dans 30% des cas)
PSA, PSA DT, PSA V valeur pronostique médiocre isolément
•
Apport IRM, nouveaux biomarqueurs, nomogrammes
•
Idem pour critères d’interruption de la surveillance
Melia, Histopathology 2006 - Oyama, Arch Pathol Lab Med 2005 - Ochiai, J Urol 2005 - Thompson, JAMA 2005
Résultat à long terme de la
surveillance active
• Étude de cohorte de phase II sur la surveillance active (Toronto, 1995)
– N = 453 pts, âge médian= 70 ans, suivi médian = 7,2 ans
– À l’inclusion : score de Gleason ≤ 6, PSA ≤ 10 ng/mL
– Traitement radical si :
• Temps de doublement du PSA < 3 ans, OU
• Progression vers un grade 4+3, OU
• Progression clinique
• 35% pts traités secondairement en raison d’une reclassification
(dont 25 PT : 42% pT2 58% pT3, 8% pN+)
• 52% de récidive biochimique chez les patients ayant eu un
traitement radical
SA : mortalité spécifique basse # 1%
En conclusion
• Double objectif de la prise en charge
– Ne pas sous-traiter les hommes porteurs d’un CP agressif, ce qui
implique de les diagnostiquer précocement pour proposer un
traitement offrant les meilleures chances de guérison
– Eviter le diagnostic inutile des CP de faible volume et peu agressifs
(diminuer le “sur-diagnostic”),
et leur traitement abusif (diminuer le “sur-traitement”)
– Devant un CP à faible risque, on propose au patient une “surveillance
active”, et il doit être informé de cette possibilité avant la réalisation de
la biopsie
• Importance de la discussion en réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP) de chaque cas de cancer diagnostiqué