Nutrition artificielle en réanimation

NUTRITION PARENTERALE
Dr Frédéric ETHUIN
Anesthésie-Réanimation
PLAN
Pourquoi ?
Avec quoi ?
Comment ?
PLAN
Pourquoi ?
Avec quoi ?
Comment ?
Parce que 50% des patients sont dénutris avec
comme conséquences...
• AEG, asthénie
•  de la force musculaire :  mobilité et de la force
diaphragmatique
• Troubles trophiques :  cicatrisation des plaies
• Immunodépression : complications infectieuses
• Atrophie villositaire
• Et donc :  morbidité et mortalité
• La nutrition n’a pas pour but de faire prendre
du poids au patient mais de restaurer les
fonctions vitales !
• C’est un traitement spécifique
• Bénéfice attendu :  infections et mortalité
• Principes de base :
– ni trop, ni trop peu
– précoce
– voie digestive > voie veineuse
PLAN
Pourquoi ?
Avec quoi ?
Comment ?
Avec les constituants élémentaires de nos
aliments (nutriments)...
• Eau
• Electrolytes
• Vitamines et Oligo-éléments
• Glucides
• Lipides
• Protides
• Micro-nutriments
Les nutriments apportent aux patients
 des "matériaux de construction" : charpente
 Eau, Protides : os, muscles…
 Besoins énergétiques : fonctionnement cellulaire
 Glucides, Lipides : fourniture en ATP
En pratique…
• Apport eau (30 ml/kg/j) + électrolytes (Na+, K+, P2, Mg2+ ± GluCa2+, variable) + oligo-éléments
(Décan) et vitamines (Cernévit)
• Apports caloriques : 25 - 30 Kcal/kg/j
– Glucides : 3 à 5 g/kg/j (<300g/j)
– Lipides : 1 à 2 g/kg/j
Répartition variable dans le temps
• Besoins en protides : azote : 0,2 à 0,3 g /kg /j
• Micro-nutriments : en réanimation
– glutamine, arginine, anti-oxydants =
immuno-nutriments  modulation de la
réponse inflammatoire
Electrolytes
•
•
•
•
•
Sodium (NaCl) : 4 - 6 g/j (1g NaCl = 17 mmol Na+)
Potassium (KCl) : 2 -4 g/j (1g KCl = 13 mmol K+)
Phosphore (Phocytan 1,25 g /20 ml) : 1.25 à 2,5 g/j
Magnésium (MgSO4 1,5 g/15 ml) : 1,5 à 3 g/j
Calcium : ! formation de sels de calcium avec
phosphates et vitamine C (oxalate de Ca)
 utilisation du gluconate de calcium (88mg/amp)
• à adapter aux ionogrammes sanguin et urinaire
• ! déstabilisation des émulsions lipidiques
Vitamines
A: rétinol
D: cholécalciférol
E: tocophérol
K: quinones
B1: thiamine
B2: riboflavine
B5: ac pantothénique
B6: pyridoxine
B8: biotine
B9: ac folique
B12: cyanocobalamine
C: ac ascorbique
PP: nicotinamide
Oligo-éléments
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•
•
•
Fer
Cuivre
Manganèse
Fluor
Cobalt
Iode
Molybdène
Chrome
Zinc
Sélénium
 Élément présent dans l’organisme
à une concentration < 1 mg/kg
 Eléments constitutifs d’hormones,
d’enzynes, de métallo-protéines, de
vitamines.
Les Glucides
• Glucose : source principale d’énergie pour le
métabolisme cellulaire. Comburant obligatoire pour
le cerveau, les hématies et les cellules tubulaires
rénales (TP)
• Rôle énergétique pur : 4 kcal /g
• Patient en réanimation : souvent en hyperglycémie 
– hyperproduction de CO2 (hyperventilation,
décompensation respiratoire,  durée VM)
– hypertriglycéridémie : stéatose hépatique
– infection (  phagocytose, chimiotactisme)
 Utilisation Insuline +++ (même si patient non-diabétique)
Les Lipides
Les composants des lipides
sont les triglycérides (TG),
formés par 3 acides gras
(AG)
Rôle :
- énergétique : 9 kcal/g
- structural : membrane
cellulaire
- fonctionnel : PG, TX, LT,
lipoprotéines...
Les Lipides
• Grosses molécules avec nombreux atomes de carbones,
reliés entre eux par des liaisons simples ou doubles
acide a linolénique (C18:3 n-3 ou w3)
• Selon le nombre de double liaison : AG saturés, monoinsaturés (1 double liaison), poly-insaturés (plusieurs
doubles liaisons). Exemple : AG essentiels : acide a
linolénique (C18:3) et acide linoléïque (C18:2)
• Position de la première double liaison par à l’extrémité C
terminale, noté n- ou w (oméga).
Les Lipides
• AG Saturés
chaîne courte
chaîne moyenne: huile de coco
• AG Mono-insaturés (AGMI)
chaîne longue: lait
w9: huile d’olive
• AG Polyinsaturés (AGPI)
w6: ac linoléique: huile de soja
w3: ac linolénique: huile de poisson
• Association de 3 AG = Triglycérides à chaînes longues
(TCL) ou moyennes (TCM) en fonction du nombre
d’atomes de carbone des AG
TG
Les Lipides en réanimation
• Obligation d’apporter les AG essentiels (AGPI)  huile de
soja (w6)
• Au cours des états de choc, production excessive de
« formes réactives de l’oxygène = stress oxydatif » 
attaque membranaire au niveau des AGPI et destruction
cellulaire
 intérêt des AG mono-insaturés en réanimation car
sensibilité moindre à la péroxydation lipidique  huile
d’olive (w9) (Oliclinomel®)
 intérêt des AGPI anti-inflammatoires  huile de poisson
(w3) (Omegaven®)
 intérêt des TG à chaîne moyenne (TCM) car utilisation
plus rapide et plus complète que les TCL (Structolipide®)
Les Protides
• Assemblage d’acides
aminés (au nombre de 20,
dont 8 essentiels). Source
d’Azote (N)
–oligopeptides : <10 AA
–polypeptides: >10 AA
–protéines: PM >104 Da
• Fonctions :
– charpente (collagène...),
– hormones (insuline…),
– transport (albumine,
hémoglobine, lipoproteine)...
IMMUNO-NUTRIMENTS
• Glutamine : substrat énergétique pour les
entérocytes et les lymphocytes : stimule l’immunité.
Apport en réa
– sous forme de dipeptide Ala-Glu (Dipeptiven) mélangé à
une solution d’acides aminés (Nutrilamine, Hyperamine)
– ou de dérivés comme l’ a céto-glutarate d’ornithine
(Ornicétil en IV, Cétornan en SNG)
• Vitamines A, C, E , PP, en plus du Cernevit
• Zinc- Sélénium, en plus du Décan
 modulation de la réponse immunitaire et
inflammatoire
PLAN
Pourquoi ?
Avec quoi ?
Comment ?
NUTRITION ARTIFICIELLE
• Par voie veineuse,
périphérique ou centrale
= nutrition parentérale
• Par voie digestive =
nutrition entérale :
Nutrition Parentérale = thérapeutique d’assistance
nutritionnelle administrée par voie veineuse, lorsqu’il
existe une contre-indication à utiliser la voie entérale
NUTRITION PARENTERALE
• Médicament injectable, stérile, apyrogène
 prescription sur ordonnance
 Conservation : durée limitée, vérifier date de
péremption
• Assistance nutritionnelle non physiologique
 risque iatrogène infectieux
– lié à la manipulation (« bouillon de culture » idéal pour les
germes)
– lié à la non-utilisation du tube digestif (entraîne la pullulation
des germes intestinaux et augmente le risque de translocation
bactérienne)
 risque métabolique : hyperhydratation, excès pour
certains nutriments, carence pour d’autres (formule
incomplète (ni vitamines ni oligo-éléments, ±électrolytes)
NUTRITION PARENTERALE
• Administration IV
– en flacons de verre ou en poches souples contenant
chaque élément séparé (G, L, P)
– sous forme de mélange bi- ou ternaire (G/P, L/P,
G/L/P), à reconstituer avant utilisation
NUTRITION PARENTERALE
• Administration IV en flacons séparés
 Solution d’acides aminés : Choix en fonction de la
concentration en azote (Totamine : 6,2 g/l - Hyperamine 30:
30 g/l)
 Solution de glucose…
 Emulsions lipidiques à 20% (200g/l) : TG provenant
d’huiles végétales +++
– soja  100% TCL (AGPI) (Ivelip, Endolipid)
– soja/coco  50% TCL / 50% TCM (Medialipide)
– soja/olive  20% TCL / 80% AGMI (Oliclinomel)
– huile de poisson  100% TCL riche en w3
(Omegaven)
NUTRITION PARENTERALE
• Administration IV en mélange ternaire
Volume (ml)
Cal totales
Cal G/L
Azote (g)
Glucose (g)
Lipides (g)
Rapport G/L
Osmolarité
Prix (FF)
Périkabiven
1920
1400
1200
7,2
130
68
46/54
750
188
Nutriflex
1875
1845
1755
15
270
75 (50%TCM)
53/47
2090
220
Oliclinomel
2000
2400
2080
13,2
320
80 (80% olive)
62/38
1400
246
INDICATIONS
• NP partielle : en supplément de la voie orale ou
entérale lorsque celles-ci sont insuffisantes et
situation d’hypermétabolisme, d’une durée
prévisible supérieure à 7-10j
 patients sous chimiothérapie, en réanimation…
• NP totale : absence ou impossibilité
d’alimentation orale ou entérale
 vomissements, occlusion
 post-opératoire chirurgie digestive, résection de grêle,
 entéropathies inflammatoires (Crohn), post-radique
 pancréatite aiguë, fistule entéro-cutanée
SOINS INFIRMIERS
• Etat du soluté avant et après la préparation (intégrité de la
poche, limpidité..). L’ajout d’éléments est déconseillé (risque
de contamination septique)
• La voie de la NP doit être réservée aux seuls apports
nutritifs  incompatibilité avec certains électrolytes (en
particulier sels de calcium) et certains solutés (bicarbonates,
ATB) : risque d’occlusion de KT
• Débit continu sur 18 ou 24h (pompe volumétrique) et pas
d’arrêt brutal : risque d’hypoglycémie
• Soins de KTC (prévention de l’infection nosocomiale
manuportée): asepsie lors de manipulation, (dé-) connexion
de lignes (SHA+++). Pansement occlusif stérile, au mieux
transparent (surveillance point de ponction) mais perméable
à l’eau. Recherche régulière de signes infectieux locaux
(rougeur, inflammation, écoulement)