prise en charge therapeutique de l`accident vasculaire cerebral
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SECTEUR SANITAIRE 6 PRISE EN CHARGE DE L ’AVC ENJEUX • En France, 130 000 AVC surviennent tous les ans • On estime en 2020 une augmentation de 28 % le nombre d’AVC • Environ 20 % des survivants seront victimes d’une récidive dans les 5 ans sous la forme d’un autre AVC ou d’un IDM Connaissance des Français • Elles sont faibles • Seuls 30 % identifient la faiblesse brutale de l ’hémicorps comme un signe d ’AVC • Seuls 50 % des Français ont recours au Centre 15 2008 450 AVC 283 AVC Nombre d’AVC aux urgences St Malo 450 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 368 2005 385 2006 401 2007 2008 Comparaison 1iers semestres 2009 et 2010 Nombre d’AVC hospitalisés NEUROLOGIE SECTEUR 6 • SAINT MALO : – – – – – UNV –USINV : 14 lits (depuis le 15/11/2009) Neurologie générale : 16 lits HdJ de médecine Laboratoires des explorations fonctionnelles de neurologie (EEG-EMG) 4 neurologues hospitaliers (A. Beauplet Lepage, G. Taurin, O. De Marco, M. Merienne) – 2 neurologues libéraux (N. Meinnel, P. Bertrand) • DINAN : – – – – UP-AVC : 8 à 10 lits (AH Ginguené) HdJ de médecine 4 neurologues hospitaliers 1 neurologue libéral (P. Monnot) • DINARD : – Neurologie générale (P. Bertrand) UNV-USINV Équipe Multidisciplinaire • • • • • • • • • IDE Aides Soignantes Kinésithérapeutes Orthophonistes Psychologue Assistante sociale Neurologues Surveillante IDE d’éducation Accidents vasculaires cérébraux Hémorragiques TVC (0,5%) (15%) Ischémiques (85%) Athérosclérose ( 20% ) Embolies Cardiaques ( 20% ) Thrombose +++ Thrombose +++ Maladies des petites artères ( 25% ) Thrombose? « Cryptogéniques» Causes ( 30% ) inhabituelles ( 5% ) Thrombose? Thrombose? CAS CLINIQUE N°1 1iers cas clinique M. PI. JC 65 ans • ATCDS : – – – – AOMI STENT CORONAIRE EN 2002 HTA HYPERCHOLESTEROLEMIE • TRAITEMENTS : – INEGY, ESIDREX, KARDEGIC 160 1ier cas clinique M. PI. JC 65 ans • HDM : – Troubles du langage d ’apparition brutale pendant une durée de 45 min, la veille de son hospitalisation – Hospitalisation en USINV suite consultation auprès de son médecin traitant • Examen clinique : RAS 1iers cas clinique M. PI. JC 65 ans • Examens paracliniques : – Echodoppler TSA : athérome isoéchogène des axes carotidiens, ophtalmique G inversée, ECG sinusal, échographie cardiaque normale – Biologie : • LDL : 1.2 g/l • NFS, Iono sg, coag, CRP : RAS – Scope cardio-thoracique : • TA : systolique entre 150 et 170 mmHG • Scope ECG : quelques ESV isolées, monomorphes • Respiration : apnée du sommeil, EPWORTH à 7 L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL TRANSITOIRE CE N’EST PAS BENIN !!! IRM ENCEPHALIQUE NORMALE IMPORTANCE DU TERRAIN : FdR CARDIOVASCULAIRE CLINIQUE DE L’AIT -Facile : déficit moteur et sensitif, uni ou bilatéral -Moins facile : -Troubles visuels de tout type (amputation du CV, diplopie …) - Troubles du langage (manque du mot, dysarthrie…) - Ataxie, sensation vertigineuse, démarche ébrieuse - Troubles de la déglutition Diagnostics non acceptables • • • • • Ictus amnesique Confusion mentale Scotome scintillant Perte de connaissance Incontinence urinaire ou fécale ATTENTION : LE RISQUE D’INFARTUS CEREBRAL APRES UN AIT EST ELEVE ET PRECOCE : 23 % DES AVC SONT PRECEDES D’AIT, DONT LA MOITIE DANS LES 7 JOURS ET 17 % LE JOUR DE L’AIT IL FAUT AGIR VITE !!! IRM ANGIO IRM TDM ANGIO TDM ETT ETO SCOPE 48H DOPPLER TSA DOPPLER TRANSCRANIEN TABAC CHOLESTEROL DIABETE DIETETIQUE ALCOOL DUREE D’HOSPITALISATION USINV ET UNV DE 3 A 5 JOURS PRISE EN CHARGE PAR PSYCHOLOGUE, ASSISTANTE SOCIALE, IDE D’EDUCATION CAS CLINIQUE N°2 M. H. G., 79 ans • ATCDS : – HTA, Dyslipidémie – Asthme – TTT de fond : • VERAPAMIL LP, COAPROVEL 300, PRAVASTATINE, SYMBICORT M. HOUR. G., 79 ans • Installation d ’un déficit Brachiofacial gauche complet à 11h50 + troubles phasiques • Lieu d ’habitation : Lanvallay Vous êtes appelé par sa femme, à 12h15 (T+25 min), pour vous demander la conduite à tenir – 1/ Vous ne pouvez pas vous rendre tout de suite chez le patient et vous envoyez une ambulance qui ramènera le patient à votre cabinet rapidement. – 2/ Vous vous rendez sur place immédiatement – 3/ Vous demandez l’heure de survenue des symptômes, le niveau de vigilance et vous appelez le centre 15 Vous êtes appelé par sa femme, à 12h15 (T+25 min), pour vous demander la conduite à tenir – 1/ Vous ne pouvez pas vous rendre tout de suite chez le patient et vous envoyez une ambulance qui ramènera le patient à votre cabinet rapidement. – 2/ Vous vous rendez sur place immédiatement – 3/ Vous demandez l’heure de survenue des symptômes, le niveau de vigilance et vous appelez le centre 15 Le premier recours médical, 2005 Egal ou moins de 3 heures plus de 3 heures médecin traitant/garde/ SOS médecin 21,3 % 78,8 % le 15 et le 18 69 % 31 % les urgences 75 % 25 % p < 0,0001 Influences des modes de transport, 2005 Proportion de patients arrivant en moins de 3 H 00 aux urgences P<0,0001 70 63 64 60 50 40 30 30 23 20 10 0 SMUR Pompiers Ambulance Lui même M. H. G, 79 ans • Appel du centre 15 • Arrivée aux urgences de Saint Malo à 13h10 (T+1h20) • ECG : ACFA POURQUOI LA PRISE DE L’AVC DEVIENT ELLE URGENTE ? – 1/ La prise en charge précoce permet la réalisation de la thrombolyse intraveineuse dans un délais de 4H30 – 2/ La thrombolyse est aussi efficace réalisée à 2h et à 4h de l’AVC – 3/ Un patient âgé de 80 ans peut bénéficier d’une thrombolyse – 4/ Un trouble du langage sévère peut être une indication à une thrombolyse POURQUOI LA PRISE DE L’AVC DEVIENT ELLE URGENTE ? – 1/ La prise en charge précoce permet la réalisation de la thrombolyse intraveineuse dans un délais de 4H30 – 2/ La thrombolyse est aussi efficace réalisée à 2h et à 4h de l’AVC – 3/ Un patient âgé de 80 ans peut bénéficier d’une thrombolyse – 4/ Un trouble du langage sévère peut être une indication à une thrombolyse M. H. G, 79 ans • Thrombolyse intraveineuse à 13h55, soit T+2h05, après le début des symptômes • Transfert en service d’USINV M. HOUR. G., 79 ans • A T+24H : Diminution du déficit Brachiofacial gauche, force musculaire à 4/5 • Adressé en SSR à J7 • Évolution favorable, à 1 mois, examen clinique normal • IL FAUT SYSTEMATIQUEMENT envisager une thrombolyse intraveineuse par rt-PA DELAIS < 4 Heures 30 MIN • CRITERES D ’INCLUSION : – Dextro normal – Pas de Trouble de conscience – Age relatif< 80 ans « TIME IS BRAIN » BENEFICE DE LA THROMBOLYSE IV • Une augmentation de 11 à 13 %, de malades indépendants à 3 mois si Thrombolyse < 3H. 54 52 Si thrombolyse entre 3 et 4H30 : 50 48 Bénéfice absolue de 7,2 %, mais mortalité identique rt-PA Placebo 46 44 42 40 rt-PA Placebo PRONOSTIC • 3 premières heures: –1 chance sur 7 de guérir • 3 à 6ième heure : –1 chance sur 30 de guérir Astreinte de neurologie vasculaire • Appel du standard de l ’hôpital au 02 99 21 21 21 ou du secrétariat de neurologie 02 99 21 21 74 • Astreinte 7J/7 24h/24 • 4 neurologues : – – – – Dr Beauplet Lepage Anne Dr Merienne Marc Dr De Marco Olivier Dr Taurin Grégory CONCLUSION • • • • • • AGIR VITE NECESSITE AVIS D’EXPERT ASTREINTE 24h/24 UNV USINV UPAVC FILIERE NEUROVASCULAIRE EDUCATION et SUIVI THERAPEUTIQUE Bénéfice du ttt, critère : « Décès ou dépendance » Réduction relative du risque NEE pour 1000 patients traités Nb de patients à traiter pour éviter un évènement 9 % (4-14) 56 18 3 % (1-5) 12 83 10 % (5-15) 63 16 UNV Aspirine Thrombolyse Lancet, 99 PARTICULARITES DE LA PREVENTION SECONDAIRE APRES UN AVC ORDONNANCE DE SORTIE LES OBJECTIFS • PRISE EN CHARGE SIMPLE • OBJECTIFS FIXES • TOLERANCE BONNE, MAIS SURVEILLANCE Etude SPARCL, 2006 • Diminution de 50 % du taux de LDL • Résultats : – Diminution de 44 % des AVC fatals, de 42 % des évènements coronariens (p<0,001) (p<0,001) – EI : ASAT ALAT > 3 x Nle 2,2 % / 0,4 % • Prudence chez la femme âgée. COVERSYL + FLUDEX LP ORDONNANCES DE SORTIE APRES UN PREMIER EVENEMENT NON CARDIO EMBOLIQUE • • • • COVERSYL 2,5 TAHOR 80 FLUDEX LP KARDEGIC 160 • COVERSYL 2,5 • CRESTOR 5 • KARDEGIC 160 REEDUCATION • RAD : – Si pauci-symptomatique et désire du patient • EN SSR GERIATRIQUE OU POLYVALENT : – Si une séance de rééducation possible par jour • EN SSR NEURO : – Si le patient peut effectuer 2 séances par jour – Nécessité prise en charge multidisciplinaire REEDUCATION • RAD vs Hôpital : – Pas de différence significative dans l’ensemble – Coûts moins élevé à domicile – Qualité de vie des proches moins bonne à domicile SUIVI DU PATIENT • 100 % DES PATIENTS SERONT REVUS EN CONSULTATION • EN MOYENNE 2 MOIS APRES AVC • BUT : – CONTROLER LES BILANS REALISES – COMPLETER LE BILAN SI BESOIN – CONTROLER LA PRISE EN CHARGE DES FdR CV
