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ATELIER Insuffisance Cardiaque et Rein : Questions pratiques Avec la participation de MENARINI Comment évaluer la fonction rénale chez l’insuffisant cardiaque ? Pascal de Groote CHRU de Lille En dosant la créatininémie Merci ! Insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaque: fonctionnelle ou organique ? Evaluation de la fonction rénale Evaluation du débit de filtration glomérulaire par le calcul de la clairance de la créatinine Deux méthodes: Clairance calculée selon Cockcroft et Gault ClCr = ((140-Ageans)*Poidskg*K)/Créatmmol/l K = 1.4 chez la femme et 1.23 chez l’homme Clairance calculée selon la formule du MDRD ClCr = 170*Crmg/dl-0.999*Ageans-0.176*Uréemg/dl0.17*Alb 0.318 g/dl Multiplié par 0.762 chez la femme, et 1.18 en cas de race noire Clairance calculée selon la formule simplifiée du MDRD Pd ClCr = 186*Crmg/dl-1.154*Ageans-0.203 Equations MDRD Pd Levey: Ann Inter Med 1999;130: Conséquences de l’insuffisance cardiaque Baisse du débit cardiaque Vasoconstriction périphérique Activation neuro-hormonale Rétention hydro-sodée Pd Evolution de la fonction rénale Pd Insuffisance Rénale: Pronostic Magri: Circulation 1998;98:2849 Al-Ahmad: JACC 2001;38:955 Anavekar: N Engl J Med 2004;351: Ibopamine SOLVD Classe III-IV Classe I-IV Clairance Cockcroft Gault Clairance MDRD mod Pd VAILLANT Post-IdM Clairance MDRD mod Fonction rénale et pronostic Magri: Circulation 1998;98:2849 Pd Anavekar: N Engl J Med 2004;351:1 Etude DIG: Fonction rénale Clairance MDRD mod Pd Shlipak: J Am Soc Nephrol 2004;351: Etude DIG: Fonction rénale Pd Shlipak: J Am Soc Nephrol 2004;351: DIG: Digoxinémie et mortalité Pd Rathore: JAMA 2003;289:87 ADHERE Pd Adams: Am Heart J 2005;149:2 ADHERE Urée: 0.43 g/l TAS: 115 mmHg Créatinine: 27.5 mg/l Pd Fonarow: JAMA Aggravation de la fonction rénale 1002 patients hospitalisés pour décompensation cardiaque Détérioration précoce de la fonction rénale Pd Gottlieb: J Card Fail Insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaque: fonctionnelle ou organique ? Interprétation de la fonction rénale Je soigne un patient et pas une créatininémie Toute interprétation de la fonction rénale ne peut se faire que dans un contexte clinique Il n’y a pas que l’urémie et la créatininémie Contexte clinique: histoire Examen clinique: hydratation Poids Ionogramme urinaire Pd CAT face à une insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaque Insuffisance rénale Fonctionnelle Hypovolémie Cardiologue Pd Organique Bas débit Néphrologue Situation rare Eliminer les causes obstructives Dans certains cas, ne pas oublier de réaliser une échographie vésicale pendant l’échographie cardiaque Rare mais y penser Appeler l’urologue Pd Insuffisance rénale organique Contexte de néphrotoxicité: Injection d’iode Antibiotiques Protéinurie Na/K urinaire conservée Augmentation importante de la créatinémie par rapport à celle de l’urée Pd Insuffisance rénale fonctionnelle Contexte clinique: Déshydratation Bas débit Pas de protéinurie Inversion Na/K urinaire Augmentation similaire de la créatinémie et de l’urée Pd En pratique Poids – Examen clinique Diminué Augmenté Hypovolémie Bas débit Baisse des diurétiques Pd Augmentation des diurétiques Cystatine-C Pd Marqueur de dysfonction rénale Supérieur à la créatinine Patients ICC dans CHS (279 patients) Shlipak: J Am Coll Cardiol 2005; 45: Cystatine-C Glycoprotéine de faible poids moléculaire Synthèse ubiquitaire Filtrée, non sécrétée, totalement dégradée dans le tubule Marqueur plus précis de la fonction rénale que la créatinine Peu influencé par l’âge, le sexe, la masse musculaire Pd Cystatine-C Pd Influencée par l’âge, le sexe, la surface corporelle, le tabagisme et l’élévation de la CRP Conclusions Il est plus important d’évaluer la fonction rénale que d’estimer précisément le débit de filtration glomérulaire par une méthode particulière Il est fondamental de dépister les patients insuffisants cardiaques avec insuffisance rénale avec une valeur seuil pronostique proche de 60 ml/min/1.73m2 Pd
