Toulouse le 21 novembre 2007

IXème rencontres de
pharmacologie sociale
Toulouse le 21 novembre 2007
L’expertise en santé publique :
travaux pratiques appliqués au
médicament
Peut-on définir une expertise
en santé publique ?
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

La santé publique est-elle autre chose que la
somme de santés individuelles ?
Une décision de santé publique peut-elle se
substituer à une volonté individuelle ?
Ces notions sont-elles spécifiques à la santé,
ou s’intègrent-elles dans le cadre général de
la relation entre l’action publique et l’action
privée (donc entre les droits et les devoirs de
la collectivité et de l’individu) ?
Les références constitutionnelles de
1789


Article 4 : La liberté consiste à pouvoir faire tout ce
qui ne nuit pas à autrui : ainsi, l'exercice des droits
naturels de chaque homme n'a de bornes que celles
qui assurent aux autres membres de la société la
jouissance de ces mêmes droits. Ces bornes ne
peuvent être déterminées que par la loi
Article 5 : La loi n'a le droit de défendre que les
actions nuisibles à la société. Tout ce qui n'est pas
défendu par la loi ne peut être empêché, et nul ne
peut être contraint à faire ce qu'elle n'ordonne pas
Les oppositions réductrices
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Intérêt du groupe
Le ressenti
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
Risque ressenti
Bénéfices ressentis
L’humain
La vie plus longue
La contrainte
La solidarité
Intérêt individuel
Le réel
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Risque réel
Bénéfices réels
L’argent
La vie plus heureuse
La liberté
La sélection
L’obésité est-elle un problème de santé
publique ?
Quelle place pour le médicament ?
L’intervention des médias
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
Promotion dangereuse de la minceur qui est en
réalité une maigreur
Promotion de la grosse heureuse et bien dans sa
peau (rarement d’un gros ! rarement en train de
monter un escalier après 40 ans)
Promotion de régimes absurdes et dangereux
Promotion du médicament comme solution
Promotion d’une notion de liberté individuelle
s’opposant à des concepts liberticides et
« hygiénistes » visant à vouloir assurer le bonheur
des humains par des comportements imposés.
Un exemple : la promotion du
Sibutral

Dépêche AFP (Philippe Coste) 10 mai 2001
 « à quelques semaines des départs vers les plages, un

nouveau médicament agissant sur la sensation de satiété
pour faire maigrir les obèses va faire son apparition sur le
marché européen, promettant de connaître un formidable
succès public et de faire un « carton commercial »
« même si le laboratoire allemand Knoll Pharmacutical qui l’a
développée insiste sur le fait qu’elle est strictement destinée
aux obèses et ne doit pas être utilisée pour perdre quelques
rondeurs, la sibutramine – qui sera commercialisée en
France le 21 mai sous le nom de Sibutral - fera
probablement l’objet d’une demande bien plus large »
La réaction de la revue
« Prescrire »


« exercer avec rigueur le métier de journaliste grand
public est difficile. Les pressions sont multiples. Le
temps manque pour vérifier les sources, pour
comparer les avis, pour approfondir les dossiers. La
facilité immédiate conduit alors à s’en remettre aux
autres, à renoncer aux vérifications nécessaires »
« les journalistes les moins rigoureux ou les plus
complaisants vont transcrire les dires des leaders
d’opinion dûment appointés, voire recopier ou
paraphraser les dossiers de presse bien ficelés,
diffusés directement par les firmes»
Suite de l’article de
« Prescrire »


« d’autres vont utiliser les dépêches
d’agences, de l’AFP notamment. Pour
beaucoup de journalistes et de lecteurs à
travers eux, ces agences constituent une
source d’information sûre, sérieuse, digne de
confiance car bien informée »
« l’actualité du médicament fait partie des
sujets difficiles à traiter … or dans ce
domaine l’AFP n’est pas fiable. Certaines de
ses dépêches ressemblent à s’y méprendre à
de la publicité rédactionnelle »
Plainte du journaliste de l’AFP
devant le TGI de Paris.
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
Assignation le 21 septembre 2001
Audience du 3 mars 2003
Jugement le 25 septembre 2003
 L’association « mieux prescrire » et Patrick Di
Maria sont condamnés.
 4 500 € de dommages et intérêts
 Publication judiciaire
Prescrire fait appel
Le journaliste ne maintient pas sa plainte
Extraits du jugement
(qui finalement n’existe plus, faute de possibilité
d’appel par Prescrire)

« Attendu que le fait pour le demandeur de
présenter l’arrivée de la Sibutramine sur le
marché européen comme la promesse d’un
formidable succès public et l’augure d’un
carton commercial, tout aussi contestable
qu’il soit dans l’effet d’annonce et de
recherche du sensationnalisme qu’il révèle,
n’entache pas d’erreur ses propos et n’est pas
de nature à remettre en cause la loyauté et
l’objectivité de l’information contenue dans sa
dépêche »
Jugement (suite)

« Attendu que cette circonstance –
incontestablement sujette à critique, si on la rapporte
à l’exploitation du marché de l’obésité sévissant de
toutes parts – ne permettait pas davantage au
journaliste de la revue Prescrire d’employer les
termes dont il a usés à l’endroit de Philippe Coste,
qu’il traite de bonimenteur tout azimut et de
colporteur de fausses nouvelles, censé agir dans un
contexte de marché de dupes où scintillent des
miroirs aux alouettes, ces expressions étant toutes
manifestement excessives et destinées à lui nuire »
Recherche Google
(17 nov 2007)
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sibutramine Médicaments et remèdes - Produits de santé et
de beauté - Faites votre shopping discount en ligne sur
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fr.bizrate.com/medicaments_remedes/search__keyword-sibutramine.html - 143k Reductil (Sibutramine)
Reductil augmente sans risque le niveau de sérotonine et
catécholamine dans le cerveau. Sérotonine et catécholamine
sont deux produits chimiques qui affectent l'humeur, le sommeil
et l'appétit. Quand le niveau de sérotonine et catécholamine
augmente, votre appétit diminue ce qui vous aide à suivre un
régime diététique
Un nouvel épisode : l’acomplia
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Médicament destiné à traiter l’obésité développé par
Sanofi
Action « originale » sur le système endocannabinoïde
Juillet 2007 : refus de mise sur le marché américain
(débat sur le risque de dépression et de suicide)
Novembre 2007 : mise en œuvre d’une « class
action » d’investisseurs prétendant que le laboratoire
à dissimulé ce risque.
Commercialisé actuellement dans 21 pays dont la
France.
Avis de la commission
Les composantes du problème

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
La notion « d’obésité problème individuel »
devient indéfendable face à une situation
évolutive
Nous sommes confrontés à une épidémie
d’obésité qui indique l’intervention de facteurs
externes à l’individu
Cette épidémie est observée dans tous les
pays industrialisés associant :


Une réduction de l’activité physique
L’adoption d’une forme d’alimentation inadaptée
L’abord « santé publique »
impose :
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La documentation des faits
Des actions en population générale
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
Action sur la publicité
Information nutritionnelle
Promotion de l’activité physique
L’identification des personnes en danger


Mise en œuvre du dépistage
Prise en charge avec des moyens adaptés
Identifier les spécificités régionales
Documenter les variations (âge, sexe,
contexte familial, social…)
Assurer l’information
Définir et conduire les actions
adaptées



Interdiction de la publicité pour tous les
produits industriels (produits associant
plusieurs composants élémentaires)
Information complète
Identification des enfants en surpoids et de
leurs établissements scolaires


Aide aux familles (réunions, cours de cuisine)
Aide aux établissements scolaires (gymnases,
moyens supplémentaires en EPS)
Le « combat » devient proche
de la lutte contre le tabagisme

BMJ 26/06/2004 : Tobacco and obesity
epidemics : not so different after all ?
Mêmes références sociétales
opposées

Guy Barret : le Figaro 5 août 2004 « De telles
lois, célébrées comme un triomphe de la
vertu sanitaire sur les appétits déréglés,
consacrent en réalité la ruine de la morale
individuelle, comme de ceux qui sont chargés
de l’enseigner, par la parole et par
l’exemple »
Mêmes ambiguïtés politiques

Commentaires du Canard Enchaîné sur le
renoncement du gouvernement à interdire
certaines publicités alimentaires : « Douste et
les lobbies ont fait maigrir la loi sur
l’obésité »,

Commentaires de l’association des agences
conseils en communication : « c’est toute
l’intelligence du Ministre de la santé que
d’avoir compris le rôle que les publicitaires
pouvaient jouer dans cette politique de
prévention »
Conclusion de Cabu
Quelle hiérarchie pour les
choix thérapeutiques ?

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



Modifications des habitudes
alimentaires
Modifications de l’activité physique
Aides psychologiques
Médicaments ?
Anneaux gastriques ??
Chirurgie ???
Santé publique et promotion
du médicament


Rapport critique de l’inspection générale des
affaires sociales sur l’action des visiteurs
médicaux auprès des médecins généralistes :
coût par médecin 25 000 € soit 39% du
revenu moyen net d’un généraliste (64 000 €)
Réponse de Christian Lajoux (les entreprises
du médicament) : « Quand au coût de la
visite médicale, au cœur de la critique du
rapport de l’IGAS, il est l’affaire des
industriels »
Les données du problème
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
15000 visiteurs médicaux en 1988
17500 en 1998
23 250 actuellement
La majorité des médecins disent accorder une valeur
supérieure aux données du Vidal et de la HAS
Le conflit est évident entre l’intérêt de santé publique
et l’intérêt du visiteur médical qui présente un produit
Le coût d’une telle démarche est inévitablement
intégrée dans les coûts industriels globaux donc dans
le prix du médicament
Rappel d’un rapport passé


Rapport de santé publique de 1988 (à
l’origine notamment de la loi Evin sur la
protection des non fumeurs qui va être
appliquée en janvier prochain !)
Il mettait en question l’intérêt de la
visite médicale et de la publicité dans
les revues médicales
Un constat et une proposition extraits du
rapport de 1988 disponible sur :
www.securite-sanitaire.org
Recommandations de l’IGAS


« faire de la HAS l'émetteur unique d'information sur
le bon usage du médicament » car « aujourd'hui, la
faiblesse de l'information publique laisse libre cours à
la promotion commerciale ».
« confier à l'HAS la définition et la mise en oeuvre
d'une stratégie de promotion publique des bonnes
pratiques de prescription », car « la recommandation
de bonne pratique intègre les critères de la
supériorité clinique d'une nouvelle molécule et son
insertion dans les stratégies thérapeutiques ».
Quelles bases pour permettre
d’atteindre de tels objectifs ?

Peut-on envisager la reconversion des
visiteurs médicaux ?



Quelles tâches ?
Quelle prise en charge ?
Peut-on supprimer la publicité dans les
revues médicales ?


Quel manque à gagner pour les revues ?
Quelles compensations ?
Réforme de la visite médicale




Interrompre le recrutement de visiteurs médicaux et évaluer le
taux de renouvellement actuel de ces visiteurs
Fixer un nombre maximal de visites annuelles en tenant compte
du nombre de produits commercialisés et de la décroissance
constatée des effectifs
Faire l’inventaire des niveaux d’études et des compétences des
personnels concernés
Développer des activités de reconversion financées par la
sécurité sociale et se situant des cadres sanitaires où le déficit
de personnel est évident :


assistants de recherche clinique participant aux évaluations de
médicaments commercialisés ou en cours d’essais
dépistage et suivi du surpoids dans tous les établissements
scolaires
Réforme de la publicité pour des médicaments
dans les publications destinées aux médecins



Etablir un bilan précis des montants pour la période
récente, par revue et par laboratoire
Programmer une régression progressive des recettes
publicitaires (% annuel)
Assurer aux publications des ressources
supplémentaires :



abonnements se rapprochant progressivement des coûts de
production
obligation d’un nombre minimal d’abonnements payants
pour un médecin
Éventuel soutien financier public, comme cela a été le cas
lors du lancement de Prescrire
Une problématique éternelle




Sommes nous capables d’atteindre un équilibre entre
la conservation de l’état de santé (prévention) et son
rétablissement (soins) ?
Sommes nous capables d’atteindre un équilibre entre
l’article 4 et l’article 5 de la déclaration des droits de
l’homme ?
Sommes nous capables d’équilibrer le désir et le
besoin ?
Sommes nous capables d’équilibrer l’espoir et la
réalité ?
Quelle « dose » de rationalité peut-on faire
absorber à un monde profondément ambigu ?
Exemple de décisions « rationnelles » : juillet 1973 – port
obligatoire de la ceinture de sécurité et limitation de la vitesse
Mortalité routière en France
20000
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
19
60
19
63
19
66
19
69
19
72
19
75
19
78
19
81
19
84
19
87
19
90
19
93
19
96
19
99
20
02
20
05

tués au 30ème jour
Nouvelle poussée de rationalité en 2002
valeur glissante (tués des 12 derniers mois) de mai 97 à août 2007
10000
annonce du 14 juillet 2002 : la sécurité
routière est la première priorité du
quinquennat
9000
définition de la nouvelle politique
de sécurité routière (CISR de
décembre 2002)
8000
mai 1997 - mai 2002 : - 2,2% (tués à 30 jours)
annonce de l'absence
d'amnistie par Jacques
Chirac (avril 2002)
7000
6000
mai 2002 - juillet 2007 : - 43,1 % (tués à 30 jours)
2000 tués en moins par an
stabilisation
5000
3000 tués en
moins par an
mai-07
sept-07
janv-07
mai-06
sept-06
janv-06
sept-05
mai-05
janv-05
sept-04
mai-04
janv-04
sept-03
mai-03
janv-03
sept-02
mai-02
janv-02
sept-01
mai-01
janv-01
mai-00
sept-00
janv-00
mai-99
sept-99
janv-99
mai-98
sept-98
janv-98
mai-97
sept-97
4000
23 nov 2007 : comité restreint
de sécurité routière


Nous savons que les progrès de 2003/2006
ont été obtenus par la réduction de la vitesse
moyenne de circulation
Le choix sera-t-il de poursuivre cette
réduction qui a de multiples avantages ?



Diminution du risque
Diminution de la production de co2
Diminution du déséquilibre de notre balance des
paiements
Evolution de la vitesse moyenne
Le retour à la crédibilité du dispositif de contrôle
et de sanctions
conclusions

Les problèmes du médicament sont
ceux de la société


Absence de maitrise des produits et des
objets nouveaux
Soumission aux méthodes de la publicité




Envahissement quantitatif
Vision partielle et partiale des problèmes
La séduction remplace la raison
Soumission aux pouvoir économique