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Mme M, 37 ans
J. BEAZIZ (INTERNE)
SERVICE DE MEDECINE INTERNE-MALADIES INFECTIEUSES, HÔPITAL ROBERT-BALLANGER, AULNAY SOUS BOIS
08/12/15
Antécédents:
Patiente née en France, d’origine Marocaine
Aucun antécédent médical, ne prend aucun traitement
Mariée, vit à Paris
G1P1
Histoire de la maladie
Accouchement par césarienne le 11/11/15 (siège), à 39 SA
Allaitement
Fièvre oscillante entre 37.5°C et 38.5°C depuis l’accouchement
Démarche diagnostique en suite
de couches ?
Démarche diagnostique en suite de couches ?
Lochies habituelles
Bonne rétraction utérine
TV: pas de douleur à la mobilisation du col
Seins: RAS
Cicatrice de césarienne propre: pas d’écoulement
Mollets souples et indolores
Examen clinique sans particularité
Une hémoculture prélevée, ECBU demandé
Examens demandés
Biologie du 12/11, lendemain de la césarienne:
NFS: leucocytes 10.5 G/l (8.10 PNN); Hb 10.5 g/dl, plaquettes N
CRP 57 mg/l
Prélèvement vaginal négatif
ECBU: leucocyturie sans germe (91.000 leuco/ml), culture négative
Un flacon d’hémoculture est positif

Un flacon aérobie d’hémoculture du 12/11 est positif le 16/11 (J4) à
Bacille GRAM positif, difficile à identifier, type Corynébactérie
d’après le laboratoire.

Avis infectieux: que faites vous ?
Interrogatoire

Patiente toujours fébrile depuis l’accouchement (max 38,5°C)
Depuis 2 mois
Sueurs nocturnes profuses
(sensation de fièvre mais température non prise)
Toux productive avec crachats hémoptoïques
Altération de l’état général
Lombalgies attribuées à la grossesse
Arthralgies des poignets et des chevilles, fluctuantes, sans gonflement
articulaire depuis quelques semaines.

Actuellement:
Asthénie, toux grasse.

Examen clinique

Poids après accouchement 59 kg (58 kg avant la grossesse)

Examen pulmonaire: eupnéique, auscultation claire, pas de douleur thoracique
Examen cardiovasculaire: BDC réguliers, pas de souffle perçu, mollets souples et
indolores.
Abdomen sensible dans l’hypochondre droit, pas d’HSM.
Examen gynécologique: TV indolore, pas de leucorrhée, cicatrice de césarienne
propre, examen des seins sans particularité






ORL: pas d’angine, pas de douleur à la pression des sinus
Aires ganglionnaires libres
Examen cutané: petite tuméfaction en regard de l’articulation IP du pouce
gauche, apparue avant l’accouchement (secondaire à une plaie)
Quelle est le premier diagnostic à
évoquer ?
Quel bilan demandez vous ?
Faut il instaurer une antibiothérapie ?
 Hypothèse
à évoquer en premier lieu ?
TUBERCULOSE
Devant:
- Sueurs profuses depuis 2 mois
-Toux grasse et crachats hémoptoiques
-Asthénie et faible prise de poids au cours de la grossesse
Le germe retrouvé dans un unique flacon d’hémoculture du 12/11 est considéré comme
contaminant: pas d’antibiothérapie instaurée, l’allaitement est poursuivi.
Démarche diagnostique et prise en
charge

Pas de notion de contage tuberculeux

Radiographie de thorax normale

BK crachats x3 demandés

IDR à la tuberculine faite le 16/11

TDM TAP demandé

Une seconde hémoculture prélevée.

Biologie: pas hyperleucocytose, pas de lymphopénie, CRP à 15 mg/l,
bilan hépatique N, créatinine 49 micromol/l, sérologie VIH négative
Isolement respiratoire jusqu’aux résultats négatifs des BK crachats.
La seconde hémoculture est positive

La seconde hémoculture prélevée le 16/11 est positive à J3, à Bacille
GRAM positif, type Corynébactérie (flacon aérobie) .

La patiente est revue par l’infectiologue:
Patiente tachycarde à 120/min, doute sur un souffle systolique perçus
dans tous les foyers, persistance d’une petite tuméfaction en regard de
l’IP du pouce gauche, avec écoulement sale. Sensibilité de
l’hypochondre droit.
Résultats des examens demandés:
IDR négative, RP N, scanner TAP N, premiers BK crachats négatifs au direct
Nouvelle hypothèse diagnostique?
Quel diagnostic doit être évoqué ?
ENDOCARDITE SUBAIGUE
Car:
Bactériémie (deux hémocultures positives au même germe) dans un contexte de fièvre
prolongée (sueurs profuses en rapport avec une fièvre non objectivée ?) et apparition
d’un souffle cardiaque à l’auscultation, arthralgies fluctuantes depuis quelques
semaines.
Portes d’entrée ?
- Lésion du pouce ? Apparue après le début des symptômes
- ORL ? Notion de rhinopharyngites à répétition pendant la grossesse (foyer sinusien ?)
- Dentaire ? Douleurs dentaires peu de temps avant l’apparition des sueurs profuses
Embole septique ?
-Lombalgies d’horaire mixte (spondylodiscite?)
Quelle est votre attitude ?
Deux hémocultures positives au même germe (flacons aérobies):

Une antibiothérapie est débutée, dans l’hypothèse d’une
endocardite: amoxicilline 2gx6/24h et gentamicine 5 mg/kg/24h, le
19/11, en attendant l’antibiogramme, après avoir prélevé une 3ème
hémoculture

Recherche d’une endocardite par ETT puis une ETO

Recherche d’une spondylodiscite (réinterprétation du scanner TAP
avec coupes sur le rachis lombaire)

Recherche de la porte d’entrée
-
Panoramique dentaire
-
Scanner des sinus
Résultats microbiologiques
Discordance du GRAM au direct et en culture:
Germe retrouvé sur les flacons aérobies
- Au direct: Bacille GRAM positif poussant difficilement, à J3 ou J4, dont
l’identification est difficile (type Corynébactérie)
- En culture: coccobacille GRAM négatif
- Antibiogramme incompatible avec un GRAM + : glycopeptide R
Antibogramme: R Pénicilline G, S amoxicilline (CMI 0.09), S céfotaxime (CMI 1.5)
S Ciprofloxacine.
Envoi de la souche à Lariboisière
Endocardite ?
Porte d’entrée de la bactériémie ?

Pas d’image d’endocardite à l’ETT et à l’ETO

Scanner des sinus: sinusite maxillaire chronique gauche sur
obstruction nasale par présence de matériel d’obturation dentaire
au sein de la fosse nasale

Panoramique dentaire: pas d’abcès dentaire
Hypothèse retenue à ce stade:
Bactériémie à germe en cours d’identification secondaire à une infection
sinusienne chronique due à un corps étranger intra sinusien
Sinusite maxillaire chronique?

Un drainage su sinus au bloc opératoire avec réalisation de
prélèvement à visée bactériologique est organisé.

Modification de l’antibiothérapie: Augmentin 2gx3/j en IV, arrêt de
la gentamicine (pas d’endocardite)
Difficultés d’identification de la souche

La 3ème hémoculture, prélevée le 19/11, est positive au même germe
(flacon aérobie)

Souche adressée à Lariboisière
1/ Spectrométrie de masse (identification d’un profil protéique comparé à une base
de données de routine): pas d’identification possible
2/ Analyse en ARN 16S: identification d’une Brucella
(base de donnée de laboratoires spécialisés)
3/ Envoi de la souche au CNR de Nîmes: confirmation du diagnostic
Brucellose (1)

Reprise de l’interrogatoire:
Séjour à Chypre en juillet 2015, dans une ferme. La patiente dit
avoir mangé tous les produits de la ferme (lait, viande,
légumes) pendant son séjour

Modification de l’ATB: arrêt de l’Augmentin et démarrage
d’une antibiothérapie par DOXYCYCLINE 100 mgx2/jour et
RIFADINE 900 mg/jour à jeun pendant 6 semaines (pas
d’allaitement sous Doxycycline)

IRM du rachis demandée, à la recherche d’une
spondylodiscite (lombalgies d’horaire mixte)
Brucellose (2)

Résultat de l’IRM rachidienne: pas de spondylodiscite

Déclaration obligatoire

CAT vis à vis de l’enfant: Arrêt de l’allaitement
(doxycyline), pas de traitement prophylactique car peu
de risque de transmission materno-foetale, mais
surveillance renforcée de la température chez l’enfant.

Dépistage des professionnels exposés au laboratoire
(maladie professionnelle)
A propos de la Brucellose, ou fièvre de Malte (1)

Agent causal: Coccobacilles à GRAM négatif, intracellulaire, aérobie strict
Le genre Brucella comprend 6 sepèces, dont trois sont pathogènes pour l’homme:
B.melitensis, B.abortus, B.suis

Epidémiologie:
Ubiquitaire (500 000 nouveaux cas par an dans le monde), prédominance dans le
bassin méditerranéen,
Réservoir: animaux d’élevage. En France: disparition des foyers bovins
Contamination humaine (hôte accidentel):
directe par voie cutanée (pénétration par excoriation) ou conjonctivale (maladie
professionnelle des ruraux ou personnels de laboratoire, très rare)
indirecte (vacanciers) par ingestion de lait cru ou fromage frais
32 cas humains détectés en France en 2012, principalement importés
Maladie à déclaration obligatoire
Pas de transmission interhumaine


-
A propos de la Brucellose (2)

Clinique:
-
Infection asymptomatique (90% des contaminations)
-
Primo-infection: incubation de 1 à 3 semaines. Fièvre progressivement
croissante(39°), malaise, frissons, courbatures, arthromyalgies, sueurs (fièvre
ondulante sudoroalgique); possible atteinte polyviscérale : hépatique, rénale,
endocardite, )
-
Brucellose subaigue: localisation ostéo articulaire dans 20 à 40% des cas
-
Brucellose chronique: « patraquerie brucellienne », associée ou non à des foyers
osseux ou viscéraux
A propos de la Brucellose (3)
Terrain particuliers
-
Terrain à risque accru de formes graves (porteurs de valvulopathies,
immunodéprimés)
-
Femmes enceintes: risque augmenté d’avortements,
d’accouchement prématuré et de mort in utero, mais pas de
malformation pour l’enfant à naitre
A propos de la Brucellose (4)
Diagnostic:
- Biologie non spécifique: leuconeutropénie initiale, élévation modérée
de la CRP, des transaminases, et des phosphatases alcalines/gGT. La
biologie est normale en cas de brucellose chronique
- Biologie spécifique:
Culture bactérienne: bonne sensibilité en phase aigue ou subaigue
(hémocultures ou prélèvements des foyers secondaires),
PCR à partir des produits biologiques,
Recherche des anticorps:
- Séroagglutination de Wright (technique de référence de l’OMS):
positive 10 à 15 jours après le début des symptômes, se négative
rapidement
- IFI positive plus tardivement.

A propos de la Brucellose (5)

-

-
-
Traitement:
Antibiothérapie orale prolongée associant plusieurs molécules (jamais de
monothérapie !):
doxycycline (base du traitement) + rifampicine 6 semaines (OMS)
Doxycycline 6 semaine + (streptomycine 3 semaines ou gentamicine 7j)
Fluoroquinolone + Rifampicine
Femme enceinte: Triméthoprime-Sulfaméthoxazole + rifampicine
Prophylaxie:
Lutte contre la brucellose animale: surveillance et dépistage des animaux et
décision d’abattage des animaux malades
Prophylaxie humaine: contrôle des aliments d’origine animale (pasteurisation du
lait), protection individuelle des sujets à risque (gants, lavage des mains…),
Pas de vaccination en France
A propos de la Brucellose (6)

En cas d’exposition hors laboratoire (sujets contacts avec des
animaux infectés ou consommation de produits laitiers crus non
surveillés) pas de mesure prophylactique, répéter le sérodiagnostic
de Wright sur 3 mois minimum.

En cas d’exposition au laboratoire : risque de transmission par
contact avec des produits biologiques infectés: on peut proposer
un traitement prophylactique par Doxycycline + Rifampicine
pendant 3 semaines (discuté)