Colloque de mercredi Service de médecine de premier recours Dre Baroudi Mariem 02.09.2009 Cas de Mr F. L. 40 ans Motif de consultation: •Asthénie majeur, céphalées, sensation vertigineuse. Antécédents: •HTA depuis l’âge de 25 ans ( candésartan:16 mg/j). •Dyslipidémie discrète ( LDL:4,99 mmol/l). •Méningite virale en 2002. •Nodule bénin du sein G. Anamnèse actuelle •il y a 6 mois, diarrhées prolongée (2 mois) d’origine indéterminé. ( culture Ø, pas de coloscopie) •Perte pondérale de 7 kg en 6 mois. •Fatigue excessive. Courbatures, Transpiration nocturne. •Céphalées fronto-temporale droite permanente, sensation de tête lourde soulagée par le décubitus. Anamnèse actuelle • • • • Pression oculaire droite. Sensation vertigineuse à la moindre mobilisation de la tête. Tangage. Nausées, discrète photophobie trouble de concentration Trouble de sommeil ( s’endort tôt, réveil précoce) Anamnèse sociale Français d’origine, travaillant en suisse depuis 4 mois. Chef cuisinier. Surcharge de travail. Pas de vacances depuis >1 an. Divorcée depuis 2 ans, père de 2 enfants (Garde alternée). Il a rompue tout contact avec son ex-épouse. Examen clinique •TA:140/90 FC:80 T:36,5 BMI:28 •Pas d’ADP. Pas d’HSM. •Parésie faciale droite de type centrale. •Hypoesthésie sur territoire de la branche supérieur de trijumeaux V. •Pallésthésie diminuée aux MI (6/8). •Romberg instable. Examens biologiques FSC: nl , VS = 1mm/h CRP<1 mg/l, •Recherches parasito: négatives à 3 reprises. •CK, LDH , glycémie: sp •TSH, Ca+/Ph, cortisol basal, IEP: sp •PL: discrète protéinorachie •Sérologie ( Lyme, HIV, hépatite B et C, VDRL: Ø •FAN/FR négatif •TB spot: positif, BK dans les expectorations: <0 • Autres investigations •Consultation ORL: normale •Consultation ophtalmo: rétinopathie hypertensive stade I, presbytie ( verres correctifs) •MAPA: HTA de stade I avec une labilité TA •PES: normal •PEM: normal Imagerie •Angio-IRM •Scanner cérébrale:normale thoraco-abdominale: Normal Troubles somatoformes (TS) 1)Définition 2)Epidémiologie 3)Facteurs favorisant 4)Facteurs précipitant 5)Facteurs de chronicisation 6)Prise en charge de TS 7)Conclusion Définition CIM-10:les troubles somatoformes sont « caractérisées par des symptômes physiques associés à des demandes d’investigation médicales, Symptômes persistant malgré des bilans négatifs répétés Patient s’oppose à toute hypothèse psychologique pouvant expliquer ses troubles, Troubles somatoformes: •La somatisation •Le trouble hypochondriaque •Le syndrome douloureux chronique •Les troubles de conversion Epidémiologie Prévalence: 0,05-0,06% de la population Femmes>hommes. Association fréquente avec des diagnostics psychiatriques: 1. Dépression majeur 54,6% 2. Trouble anxieux généralisé:31,1% 3. Trouble phobique:31,1% Thèse: somatisation trouble somatoforme 2000 Thèse Emmanuelle Jung présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève Facteurs favorisant •Attention exagérée des parents aux symptômes de leur enfant. •Exposition durant l’enfance à la souffrance d’un membre de sa famille (maladie grave). •Apprentissage: être malade = plus d’attention et/ou éviter les conflits. •ATCD de maltraitance ou d’abus sexuel dans l’enfance •Certains particularité de personnalité ( dépendance, sentiments d’infériorité, déni des conflits, tendance à la globalisation et au catastrophisme). •Alexithymie: difficulté à exprimer verbalement des émotions Somatization ; Donna B Greenberg, MD uptodate version 17.2:mai 1,2009 Facteurs précipitant •Situation de stress •Deuil++ •Notion de perte++ Facteurs de chronicisation Réponse de système de soins: réponse biomédicale seule Multiplication des examens et des consultation spécialisés Tourisme médicale Coûts les patients souffrants d’un TS: couteraient 50 % plus cher qu’une population contrôle. • coûts indirects • Thèse: somatisation trouble somatoforme 2000 Thèse Emmanuelle Jung présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève Prise en charge de TS •Prise en charge biomédicale et psychosocial simultanée •RDV réguliers •Bonne anamnèse et examen clinique à chaque visite médicale •Donner un nom à sa maladie, rassurer •Demande d’examens complémentaires bien réfléchi •Chercher une dépendance médicamenteuse. Somatisation (uptodate) version 17.2 mai 1 2009 Prise en charge des TS Antidépresseurs (fluvoxamine SSRI, tricycliques) • Déconseiller les BDZ et les opiacées • Psychothérapie • Thérapie cognitivo-comportementale • Les troubles somatoformes: dignostics et prises en charge (RevMed suisse N°3062 Conclusion •La somatisation est un problème important de part sa prévalence, les coûts engendré, l’invalidité psycho- sociale et professionnelle. •Prise en charge médicale difficile ( capacité à accueillir la souffrance du patient, à gérer sa propre incertitude, voir son impuissance). •Dans le troubles somatoformes = processus psychologique inconscient. •Éviter « vous n’avez rien sur le plan somatique » et « c’est tout dans la tête ». Références •Le messager boiteux Anne-francoise Allaz. •Les troubles somatoformes: dignostics et prises en charge (RevMed suisse N°3062 •Thèse: somatisation trouble somatoforme 2000 Thèse Emmanuelle Jung présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève •Somatisation (uptodate) version 17.2 mai 1 2009 •Primary care management of medically unexplained symtoms (uptodate) version 17.2:mai1,2009 •Detecting somatoform Disorders in primary care with the PHQ-15 (ann Fam med 2009,7:232-238 •Chronic functional somatic symtoms:a single syndrome? British journal of general practice, 2004,54,922927 •Somatic symtoms, hypochonriasis and psychological distress: a study of somatisation in australian general practice: MJA 2008,189(10):560-564