Le patient somatisant

Obj tif d l ti é
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tif
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l
ama
ti
n
é
e
•Connaîtrelesmodèlesconceptuelsdelasomatisation
•Différencierlesdifférentesclassifications
diagnostiquesdela« somatisation »
•Analyserladynamiquedelarelationmédecin‐patient
danslaconsultation
•Connaîtrelesmodalitésdepriseenchargedupatient
« somatisant »
•Découvriretpratiquerunoutilpourexplorerles
perspectivesdupatient« somatisant »
•Identifierlesmessages‐clésutilespourvotrepratique
«L’ex
p
ressiond’unesou
ff
ranceintra‐
p
s
y
chi
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ue
pff
py q
oupsychosocialedansunlangagedeplaintes
cor
p
orellessuivied’uneconsultation
p
médicale. »
Lipowski 1990
Unpeud’histoire..
•17ème‐18ème:oscillationentredualisme etmonisme
•
19
ème
:opposition entre
psychologie
et
physiologie
19
:
opposition
entre
psychologie
et
physiologie
•1900:hystérieettroublesfonctionnels(Freud)
•
2modèles
:
symbolisation
(hystérie conversion)
•
2
modèles
:
symbolisation
(hystérie
,
conversion)
démentalisation (tr.fonctionnels)
•
Stekel introduit le terme
somatisation
•
Stekel
introduit
le
terme
somatisation
•20ème :Courantaméricainpuisfrançais
•
Dès 1920
1930 USA: naissance de la
psychosomatique
•
Dès
1920
‐
1930
,
USA:
naissance
de
la
psychosomatique
‐émotionsinfluencentsymptômessomatiques(Cannon)
profil de personnalité des patients
psych
somat
(Dunbar)
‐
profil
de
personnalité
des
patients
psych
.‐
somat
.
(Dunbar)
‐définit7maladiespsychosomatiques(Alexander)
1960 EldPi dèl d l
dé t li ti
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•
1960
:
E
co
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D’Uzan)
Problème de santé publique
Problème
de
santé
publique
St t éd i éé l
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S
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e
•Sous‐évalué
•
Troubles peu connus des psychiatres!
•
Troubles
peu
connus
des
psychiatres!
•env.10%depopulationsurvieentièreRobins,1991
•
50% des patients
co
‐
morbidités psychiatriques
50%
des
patients
co
morbidités
psychiatriques
•25%despatientsenmédecinegénéralesouffrentdetr.
somatoformes
•Co‐morbiditéspsy:dépressionetanxiété
•femmes,populationprécarisée,migrants
•Risquemajeurdeiatrogénicité
•Coûtsélevés
Fink 2000
Fink
,
2000

Modèle de la somatisation
Modèle
de
la
somatisation
Mdèl di ti
•
M
o
dèl
eversus
di
agnos
ti
cs
•Continuumentresensationsetsymptômes
•3aspectsdumodèle(Lipowski 1986)
‐ex
p
érience
p
ersonnelle:
p p
levécucorporelpropreconditionnelaperceptiondessensations,
perceptiondelanotiondemaladie,croyancesdesanté
cognitif
‐
cognitif
:
tendanceàinterpréterlessensationsnormalesducorpscomme
pathologiques
‐comportemental:
lesactionsdupatientenfonctiondel’interprétationcognitive
CIM‐10:Symptômes
troublessomatoformes fonctionnels
•troublesomatisation
•troublehypochondriaque •aigüs:transitoires
•dysfonct.neurovégétatif
somatoforme •subaigüs:<6mois
•chroniques:>6mois
•sd douloureux
somatoformepersistant
bl f
‐fibromyalgie
‐fatiguechronique
•trou
bl
esomato
f
orme
indifférencié
=>controversés..
DD: dissociatifsetfactices
Hypothèses étiologiques
Hypothèses
étiologiques
⇒
É
tiologie
multifactorielle
⇒
tiologie multifactorielle
•PrédispositionhéréditaireFink2000
•
Modèle psychodynamique
•
Modèle
psychodynamique
•Modèlespsychopathologiques:comportement‐
ldi
ma
l
a
di
e
•Modèledel’amplificationdessensations
Miller1984,James1989
•Facteursprédisposants:
‐abussexueldansenfance
‐somatisationchezlesparents
Modèle psychodynamique
Modèle
psychodynamique
•Bénéficeprimaire/secondaire
•
Modèle de la
dépression masquée
Modèle
de
la
dépression
masquée
Blumer 1982,Smith1992
•
Symptôme ou douleur
anti
souffrance
G
1986
•
Symptôme
ou
douleur
anti
‐
souffrance
G
uex
1986
•Démentalisation Marty1963
•Ambivalence (idéalisation/dévalorisation)
Ii i
•
I
mpu
i
ssanceacqu
i
se

Modèle de la
démentalisation
Modèle
de
la
démentalisation
•
pensée
opératoire
pensée opératoire
•dépressionessentielle
•
désorganisation progressive
•
désorganisation
progressive
Patientcou
p
édesesémotions
p
Perte individualité
Perte
individualité
ibl i
Pat
i
entsseressem
bl
ent,ennu
i
Marty,1963
Modèles psychopathologiques
Modèles
psychopathologiques
•Comportemen
t
‐maladieMechanic 1992
•
Régression et déresponsabilisation du patient
Régression
et
déresponsabilisation
du
patient
•Absencedecorrélationentregravitéobjective
d i l é bj if
d
utraumat
i
smeet
l
ev
é
cusu
bj
ect
if
•Actualisationde
p
roblémati
q
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antérieuresoulatentes
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•
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a
l
(
sur
t
ou
t
d
ans
ladouleurchronique)
Facteurs de causalité
Facteurs
de
causalité
3types:
3
types:
•prédisposants
apprentissages
développ
génétique
apprentissages
développ
,
génétique
,
personnalité,socio‐culturels
•
précipitants
précipitants
événementsdevie,deuil,maladie,
blessure,rupturerelationnelle
•demaintien
p
rédis
p
ositionindividuelle
,
interactionscom
p
lexesfamiliales
pp , p
etaveclepersonnelsoignant
Kll
1986
Li ki
1986
K
e
ll
ne
r
1986
,
Li
pows
ki
1986
bl ii
SYMPTOMES trou
bl
esomat
i
sat
i
on
Crainted’uneMALADIE
trouble hypochondriaque
trouble
hypochondriaque
DOULEURsd doul.somato
f
.Persistant
SENSATIONSdysfoncti.neurovég.somatof.

Trouble somatisation
Trouble
somatisation
•Présencedesymptômes physiquesmultiples,
récurrentsetvariables
•Souventl’appareilgastro‐intestinaletlapeau
Rè l dl di
•
Rè
g
l
es
d
ou
l
oureuses,
d
yspareun
i
e
•Refus
p
ersistantd’acce
p
terconclusions
p p
rassurantes
ATCD bititi éti
•
ATCD
nom
b
reuses
i
nves
ti
ga
ti
onsn
é
ga
ti
ves
Trouble hypochondriaque
Trouble
hypochondriaque
•Convictiond’êtreatteintd’une(ouplus)
maladie
g
raveetévolutive
(
cancer
)
g
()
•Refuspersistantd’accepterlesconclusions
rassurantes
rassurantes
•Absenced’idéesdélirantes!
Syndromedouloureux
somatoformepersistant
•Souventuniquementunedouleur intenseet
it t
pers
i
s
t
an
t
e
•Nonexpliquéeentièrement parunproblème
physiqueouphysiologique
•
Contexte de conflits émotionnels et/ou
•
Contexte
de
conflits
émotionnels
et/ou
problèmespsychosociaux
Dysfonctionnement
neurovégétatifsomatoforme
•Symptômesneurovégétatifsconsidérés
commeanormaux et
p
laintessub
j
ectivesnon
p j
spécifiques
•
Systèmes cardio
vasculaire respiratoire et
•
Systèmes
cardio
‐
vasculaire
,
respiratoire
et
gastro‐intestinal
•Hyperactiviténeurovégétative

Diagnostic différentiel
Diagnostic
différentiel
É
•
É
tiologieclairementsomatique
•
symptômes précoces dépressifs ou anxieux
symptômes
précoces
dépressifs
ou
anxieux
(fatigue,douleur,ralentissement,troublesdusommeil,
man
q
uea
pp
étit
,
tensionmusculaire
,
tremo
r
,
verti
g
es
,
..
)
qpp , ,
,g,)
•idéesdélirantes:absentesdanstr.somatoformes
di i if
•tr.
di
ssoc
i
at
if
s:conflitpsychique,symbolisation
•tr.factices:
p
roductionvolontaires
y
m
p
tômes
pyp
•simulation?
Dépersonnalisation
:
Dépersonnalisation
:
•Patientressentsessentimentscomme
détachésetlointains,neluiappartenantpas
Déréalisation
:
Déréalisation
:
•Patientperçoitsonenvironnementcomme
di t t iél tifi i l
di
s
t
an
t
,
i
rr
é
e
l
ouar
tifi
c
i
e
l
⇒Insightconservé:patientsaitquecelase
passe en lui
même conscience de l
’
état
passe
en
lui
‐
même
,
conscience
de
létat
⇒sentimentdes’observeravecdistance
Trouble dissociatif
Trouble
dissociatif
•Amnésie,convulsions,atteintesmotrices,…
•
Relation entre symptôme et stress/émotion
Relation
entre
symptôme
et
stress/émotion
•Expressionsymbolique d’unconflitpsychique,
l ô li
fli
l
esympt
ô
meestuneso
l
ut
i
onaucon
fli
t
⇒les
y
m
p
tômeex
p
rimes
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mboli
q
uementune
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pulsion
Lbll idiffé
•
L
a
b
e
ll
e
i
n
diffé
rence
•Exclureuneétiologiesomatique!
Sddouloureux Somatisation Hypochondrie Dysfctvégétatif
caractéristiques douleur symptômes maladie(grave) sensations
traitementmédic. demandeur++,abus++ crainteduttt
risquedépendance oui non
investig.médicales peudemandeur demandeur++
nbredeplaintes douleurs multiples souventunique
consciencedutrouble non non non non
systèmesvariable gastro‐intestinal,peau gast‐int,resp,car‐vasc
sexe F+ F++ H=F
Age 40‐50ans jeune âgeavancé
ATCDfamiliaux oui non
Pronostic Moyen Moyenàmauvais Bon