lésion médullaire

AMUT
2015
Le polytraumatisé
du relevage au déchoquage
Pr. Ag. KSIBI. H Dr ESSEFI .R
Service des Urgences et SAMU 04
CHU Habib Bourguiba SFAX
INTRODUCTION


La traumatologie est la première cause
de mortalité chez les jeunes et se
trouve au troisième rang des causes
des décès en France
Les décès surviennent pour 50 % sur le
lieu de l'accident, pour 30 % dans les
12 heures après l'admission et pour 20
% dans les jours ou semaines
suivantes [1].
1. Boisson C, L’Hermite J, Richard P, De la Cousaye JE.
Prise en charge initiale du polytraumatisé.
La protection

Protéger
Qui
Quoi
Comment
Pourquoi

Une victime, le sauveteur, toute autre personne
menacée par un danger doivent en être protégés.
Si la protection n’est pas réalisable, la victime
doit être dégagée d’urgence.
La protection

Déterminer les risques
Observer
Évaluer la présence d’un danger pour : Le
sauveteur, La victime, Les témoins
Se renseigner auprès des témoins



Protéger
Dégagement d’urgence
Le dégagement d’urgence est une manœuvre
exceptionnelle qui ne doit être réalisée que pour
soustraire une victime à un danger vital, réel,
immédiat et non contrôlable.
La protection

Cas particuliers
Accidents de la route : Baliser de part et d’autre de
l’accident à 150 ou 200 m pour éviter tout sur
accident
Cas d’incendie : se protéger au maximum avec ses
vêtements, se couvrir le visage, les mains
Risque d’explosion par fuite de gaz : ne pas
provoquer d’étincelles
L’alerte

Pourquoi ?
Pour prévenir les secours afin qu’ils
interviennent le plus rapidement possible.
Quelques secondes gagnées c’est peut-être
une vie sauvée….

Qui ?
190: S.A.M.U. Urgence médicale
198: PROTECTION CIVILE Secours d’urgence
197: POLICE Ordre public
L’alerte

Comment ?
L’alerte

Le message d’alerte ?






Le numéro du téléphone duquel vous
appelez
Nature de l’accident et risques
La localisation
Le nombre de victime(s)
État de la victime
Mesures ou gestes effectués
Attendre les instructions avant de raccrocher
L’arrivée du SMUR
Les techniques de
relevage

Principes généraux de relevage et de
manutention
Le sauveteur debout doit avoir les pieds
Écartés
Décalés
Non parallèles
Les techniques de
relevage


Principes généraux de relevage et de
manutention
Penché en avant, il garde
le dos plat et il travaille
avec les muscles des
membres
inférieurs,
s’éloignant
le
moins
possible de la position
verticale; lorsque cela est
possible, il vaut mieux
s’accroupir que se pencher.
Les techniques de
relevage

Principes généraux de relevage et de
manutention
A genou, il se place en position du « trépied » :


Un genou à terre
L’autre écarté en dehors
des avant-bras
Les techniques de
relevage

Les différents matériels de portage et
de relevage d’une victime
Les brancards





Le brancard pliant à compas
sans têtière
Le brancard dit « principal »
Les brancards dits de
catastrophes
Le brancard pour aéronefs
La chaise de transport
Les techniques de
relevage

Les différents matériels de portage et
de relevage d’une victime
Les brancards





Le brancard pliant à compas
sans têtière
Le brancard dit « principal »
Les brancards dits de
catastrophes
Le brancard pour aéronefs
La chaise de transport
Les techniques de
relevage

Les différents matériels de portage et
de relevage d’une victime
Les brancards





Le brancard pliant à compas
sans têtière
Le brancard dit « principal »
Les brancards dits de
catastrophes
Le brancard pour aéronefs
La chaise de transport
Les techniques de
relevage

Les différents matériels de portage et
de relevage d’une victime
Les brancards





Le brancard pliant à compas
sans têtière
Le brancard dit « principal »
Les brancards dits de
catastrophes
Le brancard pour aéronefs
La chaise de transport
Les techniques de
relevage

Les différents matériels de portage et
de relevage d’une victime
Les brancards





Le brancard pliant à compas
sans têtière
Le brancard dit « principal »
Les brancards dits de
catastrophes
Le brancard pour aéronefs
La chaise de transport
Les techniques de
relevage

Les différents matériels de portage et
de relevage d’une victime
Plan dur : Indications



Immobiliser la colonne vertébrale
d’une victime, suspecte d’un
traumatisme
de
la
colonne
vertébrale.
Immobiliser une victime qui est
allongée sur le dos ou debout.
Relever une victime allongée au
sol dans un espace étroit avant de
la déplacer.
Les techniques de
relevage

Les différents matériels de portage et
de relevage d’une victime
Brancard cuillère : (SCOOP)
Les techniques de
relevage

Les différents matériels de portage et
de relevage d’une victime
Les matelas immobilisateurs à dépression
Prise en charge
préhospitalière





Physiopathologie d’un traumatisé grave
Importance du facteur temps
Organisation de la réanimation préhospitalière d’un traumatisé grave
Différentes phases de prise en charge
Conclusions
PHYSIOPATHOLOGIE
Physiopathologie de la
détresse circulatoire

Causes :
Choc hémorragique par spoliation sanguine
+++
Hypovolémie relative par vasoplégie (lésion
médullaire)
Diminution
du
retour
veineux
par
augmentation de la pression intra-thoracique
lors d’un pneumothorax compressif, d’une
tamponnade….
Défaillance
cardiaque
par
contusion
myocardique
ou
décompensation
d'une
pathologie cardiaque préexistante
Physiopathologie de la
détresse circulatoire

Mécanismes de compensation
Dans un premier temps +++
La mise en jeu des baroréflexes haute pression
Activation d’une réaction sympathique majeure
Stimulation secondaire de l'activité rénine angiotensine
Physiopathologie de la
détresse respiratoire

Causes majeures
Obstruction
des
voies
aériennes
supérieures par des corps étrangers ou par
la chute de la langue
Traumatisme thoracique


la douleur générée par le traumatisme pariétal
troubles de la mécanique ventilatoire (volet
thoracique), aux épanchements pleuraux (hémo
et/ou
pneumothorax)
et
à
une
lésion
parenchymateuse par contusion pulmonaire
Physiopathologie de la
détresse respiratoire

Causes majeures
Traumatisme crânien grave
Une lésion médullaire située au-dessus de
C4
Enfin, une insuffisance circulatoire aiguë
peut majorer cette détresse respiratoire
Physiopathologie de la
détresse neurologique



Les lésions cérébrales primaires
Les lésions cérébrales secondaires
(A.C.S.O.S.)
Interférence lésionnelle chez le patient
traumatisé grave avec lésion cérébrale



Effet de sommation
Effet d'occultation
Effet d'amplification
IMPORTANCE DU
FACTEUR TEMPS

1ère notion
Meilleures chances de survie quand
les soins optimaux sont réalisés dans
la 1ère heure : “Golden Hour”
Les 20 1ères minutes sont cruciales
pour le pronostic
IMPORTANCE DU
FACTEUR TEMPS

2ère notion
Deux systèmes de réanimation préhospitalière
 Field
stabilization: prise en charge
médicalisée sur les lieux
 Scoop
and run: prise en charge
paramédicale sur les lieux, puis médicale
intra-hospitalière.
ORGANISATION DE LA
REANIMATION
PREHOSPITALIERE
Organisation de la réponse
et de l'intervention

Les bases en médecine d'urgence préhospitalière

La célérité
La compétence
La complémentarité

La coordination


1: Organisation de la
réponse et de l'intervention
Analyse de l’appel
(médecin régulateur)
Mécanisme de l’accident
Cinétique de violence
Nombre de victimes
Gestion des moyens d’évacuation
2: Composition de
l'équipe d'intervention
Équipe SMUR
(Trois personnes)
3: Les différents vecteurs
AR
VL
Hélicoptère
LES DIFFERENTES PHASES
DE PRISE EN CHARGE DU
TRAUMATISE GRAVE
DIFFERENTES PHASES
Conduite à tenir à l'arrivée sur les lieux
de l'accident
Prise en charge des détresses vitales
Bilan lésionnel
Mise en condition avant le transport
Induction sédation
Surveillance pendant le transport
Le relais pré et intra-hospitalier
I: Sur les lieux de l’accident
Sécurisation du lieu d'intervention
Bilan de la situation
Appréciation de la gravité
Triage rapide
Priorités thérapeutiques
Analyse rapide des circonstances du
traumatisme et du mécanisme
lésionnel
I: Sur les lieux de l’accident
Les premiers soins
Désobstruction des voies aériennes
Mise en place d'une minerve
cervicale
Oxygénothérapie au masque
Point de compression
Protection thermique
I: Sur les lieux de l’accident
Mise en condition
Oxygénothérapie
Abords veineux périphérique
Monitorage
II: Prise en charge des
détresses vitales
Respiratoire
Circulatoire
Neurologique
ACR
Prise en charge
respiratoire


Bilan respiratoire
Libération des VAS
Aspiration oro et naso-pharyngée
Subluxation de la mandibule

Oxygénothérapie +++
Oxygénation: souci
constant
Souffrance tissulaire
(contusion, état de choc ou œdème)
Zones de viabilité incertaine
(Métabolisme anaérobie)
Accumulation de l’acide lactique
Aggravation de l’œdème
Mort cellulaire
Aggravation des lésions
Oxygénation: souci
constant

Tout polytraumatisé doit donc recevoir
de l'oxygène à débit important
– VS: le mieux est le masque à haute
concentration (avec débit d'O2 ≈ 10 lit/min)
– VM: FiO2 élevées (50% minimum ; voire O2
pur)
Indications de
l’intubation orotrachéale


Fait partie des premiers gestes à réaliser
y compris en pré-hospitalier
En pré-hospitalier, la décision d'intuber
sur place dépendra de plusieurs facteurs
–
–
–
–
La gravité du tableau
La stabilité ou non du patient
La durée prévisible du transport … et de
L'expérience du médecin SMUR +++
(En France 1% d'échec d'IOT pré-hospitalier par
médecins SMUR versus 25% d'échec d'IOT pré-hospitalier aux
USA avec "paramedics")
Indications de
l’intubation orotrachéale

Des cas ou le pronostic vital n'est pas
immédiatement menacé
– Analgésique (écrasement de membre)
– Sédatif pour permettre la réalisation du bilan
lésionnel chez un patient agité (éthylisme)
– En prévision d'un passage au bloc opératoire
Indications de
l’intubation orotrachéale

Les brûlés, notamment de la face,
méritent une attention particulière
Intubation orotrachéale préventive
Indications de
l’intubation orotrachéale
Intubation orotrachéale
ventilation mécanique
sédation pour adapter le patient au respirateur
Ventilation spontanée sur sonde
Techniques d’intubation


IOT > INT
Induction à séquence rapide
– Estomac plein (rarement < 6h)
– Douleur entraîne un iléus digestif
– En cas de coma profond il y a abolition des
réflexes pharyngés
Inhalation gravissime du contenu gastrique
Syndrome de Mendelson
Techniques d’intubation




IOT < INT
Induction à séquence rapide
Pré-oxygénation
Manœuvre de Sellick
Drogues d’anesthésie
utilisés

Hypnotiques
– Propofol (Diprivan® : posologie 2 à 3
mg/Kg)
– Etomidate (Hypnomidate® : 0,3 mg/Kg)
(État de choc +++)

Curare d’action rapide
– La Succinylcholine (Célocurine®) est la plus
employée (1 à 1,5 mg/Kg)
– Rocuronium (Esméron® : 0,6 mg/Kg)
Drogues d’anesthésie
utilisés

Hypnotiques
– Propofol (Diprivan® : posologie 2 à 3
mg/Kg)
– Etomidate (Hypnomidate® : 0,3 mg/Kg)
(État de choc +++)

Curare d’action rapide
– La Succinylcholine (Célocurine®) est la plus
employée (1 à 1,5 mg/Kg)
– Rocuronium (Esméron® : 0,6 mg/Kg)
Critères d'intubation
difficile

Classification dite de Mallempatti
Intubation difficile
alternatives

Position amendée de Jackson
Intubation difficile
alternatives


Position amendée de Jackson
Utilisation des mandrins rigides qui
forcent la courbure de la sonde
d'intubation
Intubation difficile
alternatives



Position amendée de Jackson
Utilisation des mandrins rigides qui
forcent la courbure de la sonde
d'intubation
Masque laryngé
Intubation difficile
alternatives




Position amendée de Jackson
Utilisation des mandrins rigides qui
forcent la courbure de la sonde
d'intubation
Masque laryngé
Minitrachéotomie avec un kit approprié
Le drainage des
épanchements pleuraux


Rarement réalisé en préhospitalier
Indications
– Le pneumothorax compressif
– Le pneumothorax ou l’hémothorax sous
tension avec un retentissement sur la
ventilation et sur l'oxygénation
– Hémothorax important nécessitant une
autotransfusion
– Plaie soufflante
Monitorage de l’état
respiratoire

1- Surveillance clinique
–
–
–
–
–

Inspection
Auscultation
Surveillance de la sonde d’intubation
Paramètres vitaux
Le monitorage de la pression du ballonnet
2Monitorage
ventilatoires
des
paramètres
Monitorage de l’état
respiratoire

3 - Saturation pulsée en oxygène (SpO2)
– Facteur
pronostique
de
gravité
en
traumatologie
– Permet une détection plus précoce, et plus
fiable de l’hypoxémie par rapport à
l’évaluation clinique
– Les critères décisionnels amenant à la
réalisation d’une intubation trachéale
– Limites +++
– Il existe une variation moyenne de plus ou
moins 4 % entre SpO2 et SaO2
Monitorage de l’état
respiratoire

4- Monitorage de la capnographie
– La méthode de référence pour détecter
l’intubation oesophagienne
– Un élément de sécurité incontournable pour
la surveillance du patient ventilé
– Elle permet de guider les manoeuvres de
réanimation en cas d’arrêt cardiaque
– Une valeur pronostique chez les patients
traumatisés graves
– Les variations de la PETCO2 ne reflètent les
variations de la PaCO2 que dans 40 % des
cas
Prise en charge
hémodynamique





1: Évaluation de l’état de choc (FC
et PA non invasive)
2: Estimation quantitative de
l’hypovolémie
3: Prise de voies d’abord
4: Objectifs tensionnels chez le
traumatisé grave
5: CAT thérapeutique +++
Objectifs tensionnels
 Faut il restaurer la pression artérielle?
Stern SA et coll. Effect of blood pressure on hemorrhage volume and
survival in a near-fatal hemorrhage model incorporating a vascular injury
Ann Emerg Med. 1993
Objectifs tensionnels
80
% de mortalité
70
78
60
50
40
30
22
20
10
0
11
80 mmHg
60 mmHg
40 mmHg
Nv de la PAM
Objectifs tensionnels
 Faut il restaurer la pression artérielle?
 Concept de l’hypotension permissive
 80 – 90 mmHg PAS
 120 mmHg PAS et 90 mmHg PAM en
cas de traumatisme crânien associé
pour assurer une bonne perfusion
cerébrale (PPC ≥ 70 mmHg)
Prise en charge
hémodynamique






Remplissage vasculaire
Catécholamines
Pantalon antichoc
La transfusion en pré-hospitalier
Autotransfusion
Gestes d’hémostase
Remplissage vasculaire et
traumatismes graves
Remplissage vasculaire
 Faut il remplir les polytraumatisés ?
 Quel soluté choisir ?
Choc hémorragique et
modes de décès
Défaillance multiviscérale
•Insuff rénale
•Insuff hépatique
•CIVD …
Décès différés ou tardifs
Désamorçage cardiaque
Décès précoces
Remplissage vasculaire
 Faut il remplir les polytraumatisés ?
 Quel soluté choisir ?
Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in
critically ill patients.
Roberts I. Cochrane Database Syst Rev. 2004
 Stratégie
Si perte sanguine estimée est inférieure à 20 %
du volume circulant, les cristalloïdes sont
perfusés en première intention
 SSH
Concept de « Small volume ressuscitation »
En cas d'hypovolémie grave l'injection de 4
mL/kg de S.S.H. à 7,5 %
Catécholamines
 Noradrénaline à la posologie de 0,5
à 5 µg / kg / min
 puis ensuite l’adrénaline à la
posologie de 0,5 à 5 µg / kg / min.
Monitorage
hémodynamique

Clinique
– Tachycardie


Signe précoce d’une hypovolémie
Peu spécifique par son caractère multifactoriel
– Bradycardie


Signe d’alarme
Souvent synonyme d’hypovolémie sévère ou d’un
ACR
Monitorage
hémodynamique

ECG
– Recommandé en cas de traumatisme grave
– L’existence de troubles du rythme, de la
conduction ou de repolarisation peut révéler
une contusion myocardique
– Un ECG normal n’exclut pas l’existence d’une
contusion myocardique
– L’existence d’un microvoltage diffus ou
d’une alternance électrique peut faire
évoquer une tamponnade cardiaque
Monitorage
hémodynamique

Monitorage de la pression artérielle
– Élément clé du monitorage hémodynamique
du traumatisé grave
– La PA moyenne (PAM) est l’un des
principaux déterminants de la perfusion
viscérale.
– Profil > valeur initiale
– Non invasive (brassard adapté)
– Invasive si possible (mise en place < 10 min)

Monitorage biologique de l’hémoglobine
Monitorage
hémodynamique

Monitorage du débit cardiaque
– Oxymétrie de pouls
Monitorage
hémodynamique

Monitorage du débit cardiaque
– Oxymétrie de pouls
– Capnographie expirée
Monitorage
hémodynamique

Monitorage du débit cardiaque
– Oxymétrie de pouls
– Capnographie expirée
– Doppler oesophagien
Monitorage
hémodynamique

Monitorage du débit cardiaque
– Oxymétrie de pouls
– Capnographie expirée
– Doppler oesophagien
– Echodoppler
Détresse neurologique

La gravité des traumatismes crâniens
(TC) est liée
– Lésions cérébrales immédiates
– Agressions secondaires d’origine systémique
(ACSOS)
dont
la
fréquence
est
particulièrement élevée à la phase précoce
Monitorage neurologique

Le score de Glasgow (GCS)
– Le score de référence utilisé pour évaluer la
gravité des TC, notamment le Glasgow
moteur
– Son interprétation est difficile en cas
d’hypoxie, hypotension ou d’une intoxication
associée
– Il doit être complété par un examen
neurologique répété dans le temps
Détresse neurologique

GCS ≤ 8 : indication de l'intubation et de
la ventilation
Maintenir les autres paramètres vitaux

Immobilisation du rachis cervical

Monitorage neurologique


Le score de Glasgow (GCS)
État des pupilles
Monitorage neurologique

Doppler transcrânien en préhospitalier
– Évaluation du DSC par la mesure de la PPC
– Sa réalisation est facile mais nécessite une
bonne connaissance théorique et pratique
– Évaluation +++
Analgésie

La
douleur
a
des
conséquences
physiopathologiques délétères
– Titration par des bolus de morphiniques (50
μg de Fentanyl ou de 5 μg de Sufentanyl
– Évaluation par EVA
– Surveillance de l’état hémodynamique et
respiratoire
– Parfois : anesthésié générale
III: Bilan lésionnel
Systématique
Exhaustif de la tête au pied
Une lésion médullaire doit être
recherchée de principe +++
IV: Mise en condition avant le
transport
Immobilisation
Minerve cervicale
Immobilisation par attelles
Relevage
Immobilisation
par
matelas
dépression
Prévention des infections
Prévention de l'hypothermie
à
V: Le relais pré et intrahospitalier
Moment essentiel de la prise en
charge du patient +++
Continuité
des
soins
de
réanimation et de l'analgésie
Transmission exhaustive
Document d’intervention en
double
Conclusions



Le polytraumatisme est une pathologie
fréquente et de lourde morbi-mortalité
La prise en charge préhospitalière est un
maillon fort pour préservé un pronostic
meilleur
Commence par la régulation médicale et
la gestion des appels et des moyens de
sauvetage
Conclusions



Prise
en
charge
des
différentes
détresses
vitales
(
circulatoire,
respiratoire et neurologique)
Sans oublier les gestes simples de
secours, l’analgésie, la lute contre
l’hypothermie et l’antibiothérapie si
nécessaire
Travail en groupe (Régulation, équipe de
SMUR) pour plus de coordination surtout
avec le service d’accueil
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION
Pr. Ag. KSIBI. H
Service des Urgences et SAMU 04
CHU Habib Bourguiba SFAX
1ère étape: Variables physiologiques
SNC
État hémodynamique
État respiratoire
1ère étape: Variables physiologiques
(SNC)
Mortalité (%)
75
50
70
25
27
35
13
0
3
4-8
4
8-12 13-14 15
Score de Glasgow
Riou et al., Anesthesiology 2001
1ère étape: Variables physiologiques
(État hémodynamique)
Mortalité (%)
75
50
62
25
25
13
0
< 65
65-90
> 90
PAS (mmHg)
Riou et al., Anesthesiology 2001
1ère étape: Variables physiologiques
(État respiratoire)
Mortalité (%)
75
50
76
25
35
5
0
< 80
80-90
> 90
SpO2 (%)
Riou et al., Anesthesiology 2001
1ère étape: Variables physiologiques
GCS < 13
ou PAS < 90 mmHg
ou SpO2 < 90 %
Gravité extrême: GCS=3; PAS<65 mmHg;
SpO2<80% (ou imprenable)
2ème étape : Éléments indiquant une
cinétique violente
Éjection d’un véhicule
Autre passager décédé (même véhicule)
Chute > 6 m
Victime projeté ou écrasé
Appréciation globale (déformation du
véhicule, vitesse estimée, absence de
casque, de ceinture de sécurité)
Blast
3ème étape : Lésions anatomiques
Trauma pénétrant de la tête, du cou, du
thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras, ou
de la cuisse
Volet thoracique
Brûlure sévère, inhalation de fumée associées
Fracas du bassin
Suspicion d’atteinte médullaire
Amputation au niveau du poignet, de la
cheville, ou au dessus
Ischémie aiguë de membre
4ème étape : Réanimation
Ventilation assistée
Remplissage >1000 ml de colloïdes
Catécholamines
Pantalon antichoc gonflé
5ème étape : Terrain
(évaluation ++)
Age > 65 ans
Insuffisance cardiaque, coronarienne,
Insuffisance respiratoire
Grossesse (2ème et 3ème trimestre)
Trouble de la crase sanguine
Remplissage vasculaire
 Faut il remplir les polytraumatisés ?
 Quand ?
 Quel soluté choisir ?
Immediate Versus Delayed Fluid
Resuscitation for Hypotensive Patients
with Penetrating Torso Injuries
Bickell WH, Wall MJ, N. Engl. J. Med. 1994
Immediate Versus Delayed Fluid
Resuscitation for Hypotensive Patients
with Penetrating Torso Injuries
Bickell WH, Wall MJ, N. Engl. J. Med. 1994
Immediate Versus Delayed Fluid
Resuscitation for Hypotensive Patients
with Penetrating Torso Injuries
Bickell WH, Wall MJ, N. Engl. J. Med. 1994
Intérêt du SSH dans la prise en
charge des états choc
 Amélioration de l’hémodynamique
 Amélioration
de
la
réponse
immunologique
Intérêt du SSH dans la prise en
charge des états choc
Hemorrhagic
Shock
David Hoyt
Intérêt du SSH dans la prise en
charge des états choc
 Résultats positifs de plusieurs essais
cliniques
 One multicenter analysis of 422
trauma patients
K L Mattox. Prehospital hypertonic saline/dextran infusion
for post-traumatic hypotension. The U.S.A. Multicenter Trial.
Ann Surg. 1991
Multicenter, double-blind, randomized study
Hypotensive trauma patients received 250 mLofeither the treatment
solution (7.5% NaCl in 6% dextran 70) or a standard isotonic
resuscitation solution (PlasmaLyte®/Lactated Ringer's/saline) as initial
intravenous infusion.
Inclusion criteria:
(1) 16 years of age or older,
(2) victim of penetrating or blunt trauma within
the last hour before randomization
(3) initial field systolic blood pressure of 90 mmHg
or less
Exclusions included : (1) Initial trauma score equal or less than 2
(2) revised trauma score equal or less than 1
(3) Pregnancy
(4) History of seizures, coagulopathy, liver or renal
disease
Méta-analyse en 1997
Wade CE. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70
in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies.
Surgery. 1997
Méta-analyse en 1997
Méta-analyse en 1997
Méta-analyse en 1997