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Etat nutritionnel et BPCO L’appréhender, en faire le bilan Qu’est ce que la BPCO ? Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO): Maladie guérissable et que l’on peut prévenir Limitation des débits bronchiques non complètement réversible Apparition progressive Réponse inflammatoire liée aux particules nocives : TABAC Répercussions systémiques ATS/ERS 2004 Index de BODE • BR CELLI et Coll. (N. Engl. J. Med 2004;350:1005-1012) proposent un nouvel index B : body Mass Index O : degree of airflox obstruction D : dyspnea E : exercixe capacity Points 0 VEMS(%) > ou = 65 Distance > ou = 350 TDM6 Dyspnée 0-1 1 50 - 64 250-349 2 36 - 49 150-249 3 < ou = 35 < ou = 149 2 3 4 (SADOUL) IMC > 21 <ou= 21 Place de la prise en charge nutritionnelle • La survie du patient atteint de BPCO est étroitement corrélée à l’état nutritionnel, • indépendamment de la fonction respiratoire. • La dénutrition s’accompagne par ailleurs d’un surcroît de recours au système de soins, • d’une altération de la qualité de vie et de la tolérance à l’effort. • De ce fait, la prise en charge nutritionnelle – fait partie intégrante de la réhabilitation respiratoire, – thérapeutique efficace dans la BPCO en terme d’amélioration de la qualité de vie, de la dyspnée et de la tolérance à l’effort. Rappels physiopathologiques Facteurs prédisposant à la fatigue des muscles respiratoires • Augmentation des besoins énergétiques musculaires : – – – Travail ventilatoire Force musculaire (distension, atrophie musculaire, dénutrition) Rendement musculaire • Diminution des apports énergétiques musculaires : – Dénutrition – Hypoxémie – Hypercatabolisme (sepsis, post opératoire) Mécanismes de l’hypercapnie chez les BPCO k VCO2 PaCO2 = VE ( 1 – VD/VT) • • • • Augmentation de l’espace mort (VD/VT) Diminution de la ventilation globale Mode ventilatoire (VT faible, FR élevée) Augmentation de la production de CO2 (VCO2) secondaire à une nutrition parentérale ou entérale riche en glucides • Alcalose métabolique induite par les diurétiques • Administration d’oxygène Evaluation de l’état nutritionnel Enquête nutritionnelle (diététiciennne) Paramètres anthropométriques • Poids P (Kg) => IMC = • Taille T² (m) • Épaisseur cutanée tricipitale (compartiment adipeux) • Circonférence du bras (compartiment musculaire) Paramètres biologiques • Protéines viscérales (albumine, transferrine, préalbumine, retinol-binding-protein) • Créatininurie (masse musculaire) • Urée urinaire (bilan azoté) • 3 méthylhistidine urinaire (catabolisme musculaire) Paramètres métaboliques et fonctionnels respiratoires Caractéristiques de la dénutrion des BPCO Dénutrition de type marastique Mécanismes de la dénutrition des BPCO Quelles sont les causes ? Altérations du système digestif ? NON Diminution de l’apport nutritionnel ? Parfois Diminution du lit vasculaire pulmonaire ? Hypermétabolisme ? Peut-être (hypoxie musculaire d’effort) OUI VO2 des muscles respiratoires Effet thermogénique des nutriments Conséquences de la dénutrition Relations malnutrition - fatigue diaphragmatique Hypoposphorémie Hypomagnésémie Hypercapnie Hypoxémie Malnutrition Contractilité diaphragmatique Masse diaphragmatique Force et endurance diaphragmatique Insuffisance respiratoire aiguë FATIGUE Difficultés de sevrage de la VA Dénutrition et parenchyme pulmonaire Altération du système anti-oxydant ( activité anti protéases) DENUTRITION Destruction pulmonaire EMPHYSEME Synthèse des protéines pulmonaires Réparation pulmonaire Poumon normal Poumon emphysémateux Dénutrition et défenses pulmonaires • Synthèse de surfactant alvéolaire => atélectasies • Macrophages alvéolaires • Immunité cellulaire • Immunité humorale (IgA) • Adhérence bactérienne • Capacité bactéricide des neutrophiles • Altération mouvements ciliaires Favorise la colonisation microbienne et les infections pulmonaires Assistance nutritionnelle Modalités • • • • CETORNAN® Optimisation des apports par voie orale Nutrition entérale Nutrition parentérale : justifiée qu’en cas d’intolérance avérée et prolongée (plus de deux jours) de l’apport entéral ou de contre-indication à l’alimentation entérale. Influence de la renutrition sur les muscles respiratoires Modifications métaboliques et ventilatoire avec nutrition essentiellement glucidique Indications de la prise en charge nutritionnelle • Pour tous les patients BPCO : – prévention des troubles métaboliques (l’hypophosphorémie, l’hypokaliémie, l’hyperglycémie par insulino-résistance (sous corticothérapie) – des carences vitaminiques (contexte éthylo-tabagique). • Surtout lors d’une exacerbation • A distance de la phase aiguë – objectif : retour à un état nutritionnel correct – poursuite de l’assistance nutritionnelle – prévention d’une nouvelle exacerbation. Rôle de la consultation de diététique L’optimisation des apports par voie orale repose sur une prise en charge du patient par une diététicienne, qui en collaboration avec l’équipe soignante propose au patient une alimentation jour après jour pour réadapter les repas proposés, y adjoindre des compléments nutritionnels si besoin et suggérer le recours à une nutrition artificielle en cas d’apports inférieurs à 60 % des besoins théoriques. En pratique • Faire un diagnostic précoce de BPCO ! (3 BPCO / 4 ne sont pas diagnostiquées) • Identifier les patients déjà dénutris (IMC < 20 est un signe d’alerte) • Prescrire et surtout réadapter quotidiennement la nutrition artificielle • Enfin, il est important d’encourager une prise en charge nutritionnelle continue se prolongeant à domicile, au-delà de la période d’exacerbation. Merci pour votre attention !
