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Insuffisance cardiaque
du sujet âgé
Dr B Salle
Dr S Hackenberger
RMDE 19/11/2016
1
PETITE MISE EN BOUCHE…
• Cf Quizz
3
Épidémiologie de l'IC
du sujet âgé






Une pathologie fréquente en progression
constante
Prévalence:1-2% de la population
500 000 à 1 000 000 de patients en France
Incidence en France:120 000 nouveaux
cas /an
10% de la population des plus de 80 ans
Augmentation exponentielle avec l'âge
4
Statistiques de la CNAM
5
Prévalence et incidence de l'IC
dans l'étude de Framingham
6
Causes de cette croissance

Meilleurs PEC des pathologies
coronariennes au long cours

Survie des malades post SCA

Séquelles fonctionnelles à long terme
7
Une pathologie grave
•Une pathologie grave dont le
pronostic reste sombre et la
prise en charge compliquée par
la polypathologie associée.
•Le taux de mortalité augmente
avec l'âge de 27% par décennie
chez les hommes et 61%chez
les femmes.
•Chez des sujets âgés de 89 ans
en moyenne hospitalisés pour
insuffisance cardiaque la
mortalité est de 87% a 1,1an
avec une moyenne de survie de
4+/-4mois
•
8
Insuffisance cardiaque du sujet âgé
qualité de vie

Une pathologie qui
altère la qualité de
vie
9
Vieillissement
• On observe un remodelage artériel
•
•
•
•
puis ventriculaire :
-augmentation de l’épaisseur des
parois artérielles
-augmentation de la rigidité
artérielle
Responsable d’une majoration
de la PA puis d’un remodelage
concentrique du VG et d’une
altération de la fonction diastolique
Altération de l’homéostasie
CV, diminution de la réserve CV et
d’un abaissement du seuil
d’apparition des symptômes
10
Physio-pathologie





Le vieillissement cardiaque :
Défaut de compliance
relaxation VG
Baisse du remplissage actif
Importance du remplissage passif
Donc rôle++++ de la systole auriculaire
11
Physio-pathologie
12
Physio-pathologie
•


Deux entités différentes :
Insuffisance cardiaque systolique classique
Insuffisance cardiaque à fonction systolique
préservée:
•
-connaissance plus récente
-plus spécifique du sujet âgé (65%des IC après 80 ans)
-profil différent (femmes > hommes)
-traitement moins codifié

Échocardiographie = examen clef !
•
•
•
13
Dysfonction diastolique
14
Fonction diastolique
15
PRVG
16
Dysfonction systolique
17
Dysfonction systolique
18
Diagnostic d'insuffisance cardiaque
chez le sujet âgé
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Critères de Framingham
Critères majeurs :
Dyspnée paroxystique nocturne
Orthopnée
Turgescence jugulaire
Râles crépitants pulmonaires
Rapport cardio-thoracique>50%
Galop B3
PVC >16cmH2O
Œdème pulmonaire à la radiographie
thoracique
Critères mineurs :
Œdèmes périphériques
Toux nocturne
dyspnée à l'effort
Hépatomégalie
épanchement pleural
tachycardie >120/min
Perte de poids >4,5kgs/5jours
sous traitement
Insuffisance cardiaque si + de 2 critères majeurs ou 1
critères majeurs et 2 critères mineurs
19
NYHA
20
Insuffisance cardiaque du sujet
âgé
Expression clinique :
•
Souvent typique
parfois trompeuse
voire silencieuse
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Les pièges :
la dyspnée reste le symptôme majeurs mais liée à l'effort alors que
l'activité physique est réduite. La fatigue est omniprésente mais non
spécifique.
Les œdèmes de localisations inhabituelles (lombaires ..) chez le
patient alité ou grabataire
La dyspnée de repos est multifactorielle : anémie, hyperthermie,EP
Les signes cardiaques tels que la tachycardie ne sont pas spécifiques
et parfois masqués par les traitements.
Les signes pulmonaires: crépitants et autres râles inspiratoires !
Sibilants et formes asthmatiformes très fréquentes
21
Mais aussi des formes cliniques plus
atypiques et difficiles







Malaises, hypotension
Épanchement pleural isolé
Douleurs abdominales, anorexie, vomissements,
diarrhées
Œdèmes chez le patient grabataire
AEG, fatigue et lassitude, troubles du sommeil
Confusion mentale
Absence de symptôme
22
Insuffisance cardiaque droite
23
ECG et radiographie pulmonaire

ECG :
peu contributif
rarement normal
recherche de facteurs déclenchants(troubles du rythme,
•
•
•
ischémie) +++

Radiographie pulmonaire :
silhouette cardiaque
signes pulmonaires d'ICG
épanchements pleuraux
recherche de facteurs déclenchants:infection respiratoire, EP
24
Aspect radiographique d’œdème
pulmonaire
25
Échocardiographie



Examen le plus sensible et le plus spécifique
Affirme le diagnostic
Précise le type d'IC: - atteinte de la fonction systolique
FE <40%
Zones akinétiques ?
•
•
•
diastolique
•
•
•
atriale


- atteinte de la fonction
FE normale
diminution de la compliance
Hypertrophie ventriculaire, dilatation
Retrouve l'étiologie (valvulopathie, CMI,CM hypertensive,
CMNO...)
26
Examen systématique et à répéter selon la pathologie
27
Echographie du sujet âgé: Le compte
rendu
• -Remodelage: dilatation, hypertrophie (mais bourrelet
•
•
•
•
•
•
•
septal banal après 75 ans)
-FE VG
-PRVG (! Anomalie de la relaxation ≠ IC)
-Valves : RAC fréquent et banal significatif si serré
(surf <1cm² GM>30mmhg)
Calcification annulaire mitrale banale, IM modérée d’intérêt
modeste
-PAP augmente avec l'âge (HTAP si >45mmhg après 75
ans )
-VCI dilatée ou fine
28
Diagnostic de l'IC
Reco esc 2016
IC systolique
(IC FE altérée)
IC FE modérément altérée
IC diastolique
(IC FE conservée)
29


La différenciation selon la FE est importante
compte tenue des étiologies, des
caractéristiques démographiques, des comorbidités et de la réponse aux
traitements.
La plupart des essais cliniques publiés
depuis 1990 sélectionnent les patients
selon leur FE et les thérapies ont le plus
souvent montrées leur efficacités dans l'IC
a fonction systolique altérée
30
IC FEP vs IC FER
IC FEP
IC FER
Terrain
Age>75 ans
Sexe F
ATCD HTA, diabète
Age variable
ATCD infarctus
Signes fonctionnels
Dyspnée brutale
Dyspnée progressive
Signes physiques
Galop TD, SS éjectionnel
HTA
ICD rare
Galop PD, IM f elle
Hypotension
ICD fréquente
Facteur déclenchant
Pic HTA
FA paroxystique
Non spécifiques
ECG
HAG
HVG
IDM
BBG
Micro voltage
31
Dosage du BNP: Pourquoi faire?
•
•
•
•
•
•
•
•
1°) Dépister, diagnostiquer l’IC et préciser sa sévérité:
-Réduit les erreurs diagnostiques
-Classes fonctionnelles corrélées aux taux de peptides
2°) Optimiser la thérapeutique et la guider:
-Adaptation aux taux serait plus complexe chez le sujet âgé
(prudence)
-Nb sous Entresto BNP très augmenté signe l’efficacité du ttt,
surveillance cardiomyopathie sous NT
3°) Evaluer le pronostic : très bonne corrélation avec la
mortalité et les re-hospitalisations
4°)Stratifier le risque : intérêt du taux de peptides en sortie
d’hospitalisation ( récidives précoces…)
32
Peptides natriurétiques






Intérêt dans les dyspnées aiguës
Surveiller l'évolution d'une IC en phase aiguë
Dépister une IC méconnue devant une asthénie
Confirmer une IC FEP
Corrélation avec sévérité de la dysfonction VG mais aussi au
pronostic, y compris chez le sujet âgé mais problème du seuil
discriminant plus élevé chez le sujet âgé (BNP 300pg /ml)
BNP ne peut être à lui seul un test dg mais doit toujours être
confronté aux autres données cliniques
33
BNP ou NTproBNP valeurs
seuils
34
Variation des taux sans lien avec
l’insuffisance cardiaque
•Age : >75 ans
•Sexe : féminin
•Cardiopathie sans insuffisance cardiaque ( RAO, HVG, IM…)
•AC/FA
•SCA
•CPA ou CPC décompensé, EP, BPCO, HTAP primitive, SDRA
•Sepsis sévère, choc septique
•Insuffisance hépatique avec ascite
•Insuffisance rénale aigue ou chronique
•Hémorragie méningée ou AVC
•Anémie
Augmentation
du taux
•Obésité
Diminution
35
du taux
Algorithme
diagnostique pour l'
IC hors phase aiguë
2016 esc guidelines
A
36
Étiologie de l'IC du sujet âgé




•
•

•
•
•
Ischémie myocardique aiguë
ou chronique
Cardiopathie hypertensive
Cardiomyopathie restrictive
secondaire (de surcharge) :
-Amylose
-hémochromatose
Cardiomyopathie
idiopathique :
-Dilatée
-Hypertrophique
-Restrictive

•
•

•
•



Cardiopathie valvulaire
Cardiopathie toxique ou
médicamenteuse :
-Alcool
-Anthracycline
Métabolique :
-thyrotoxicose
-Myxœdème
Myocardite
Post-radique
Divers : Anémie, tachycardie
persistante, shunts AV, CIA,
CIV
37
Traitement médical
Traitement des facteurs
déclenchants ou aggravants
Traitement
symptomatique
•
Traitement étiologique
de la cardiopathie
Collaboration Généraliste, Gériatre, Cardiologue, Échographiste,
Cardiologue interventionnel, Chirurgien....
38
Traitement symptomatique de la
phase aiguë






Oxygénothérapie
Diurétique IV
Dérivés nitrés si poussée hypertensive
(bolus puis SAP...)
Morphine
VNI ?
Recherche et traitement du facteur
déclenchant
39
Facteurs déclenchants ou aggravants
•
Généraux :
•
•
•
•
•
•
•
Anémie
Fièvre, infection
Hypoxie, EP
Dysfonction
thyroïdienne
Excès d'apport sodés
Erreur thérapeutique,
ajout d'un traitement
inapproprié
•
•
•
•
•
Cardiologiques :
Infarctus aigu
Ischémie myocardique,
SCA
Trouble du rythme
Trouble conductif
Erreur thérapeutique, arrêt
d'un traitement efficace
40
Traitement étiologique de la cardiopathie





Ischémie myocardique : Nitrés, bêtabloquants, amiodarone, ATL, chirurgie
cardiaque
Contrôle d'une HTA (régression de
l'hypertrophie VG)
Cardiomyopathie primitive obstructive ou
non …
Cardiomyopathie de surcharge...
Prise en charge spécifique d'une
valvulopathie : chirurgicale ou percutanée
41
Stratégie thérapeutique IC r FE (ESC 2016)
42
Traitements recommandés IC r FE


•

IEC
Bêta-bloqueurs
(Bisoprolol, Carvédilol,
Métoprolol et
Nébivolol)
étude Senior
Antagoniste des
récepteurs des
minéralocorticoïdes
43
Traitements recommandés :
IC r FE

IEC : I-A
Réduisent la morbi-mortalité chez les patients symptomatiques.
Améliore la fonction VG, améliore les symptômes, diminue les
hospitalisations et allonge la survie.
Sous réserve de la tolérance et de l'absence de CI (sténose bilatérale artères
rénales, I rénale sévère, hyperkaliémie)
Titration par palier 3-4sem jusqu'à la dose maximale permettant le blocage du
SRAA
Surveillance biologique initiale puis régulière (augmentation de la créatinine
quasi constante, tolérance jusqu'à 30%)
-Indiqués aussi chez les patients asymptomatiques avec dysfonction VG
44

•
•
•
•
•
BB : I-A
Traitements recommandés :
IC r FE
-Réduction morbi-mortalité en
association aux IEC +/diurétiques
-Réduction de la mortalité si
CMI ou dysfonction VG
systolique pour réduire la
mortalité
4 Molécules Bisoprolol
(CARDENSIEL)
Nebivolol (TEMERIT) senior
Carvedilol (KREDEX)
Métoprolol (SELOKEN)
-Introduction chez les patients
cliniquement stables à faible
dose puis titrés
progressivement, réduction des
doses en phase aiguë
-Au décours des phases aiguës
introduction prudente
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mécanisme d'action :
-S'opposent à
l'hyperadrénergie
- Réduction de la
consommation myocardique en
oxygène
-Prévention des complications
rythmiques
-Diminution des résistances
périphériques
Contre-indications :
-Asthme et BPCO
-BAV 2 ou 3
-bradycardie <50/min
-Hypotension artérielle
<80mmhg
45
Traitements recommandés :
IC r FE

•
•
•
ARM : I-A
- Recommandé chez les
patients symptomatiques en
association aux IEC et BB si HF
r EF ou FEVG<35% pour
réduction mortalité et
hospitalisations
-Étude RALES ou EPHESUS
(après IDM)
-Précaution particulière
concernant la surveillance de la
kaliémie et de la fonction rénale

25mg par jour puis surveillance du
ionogramme a 2 - 3 semaines
K> 5mmol/l
Insuffisance rénale
46
Autres traitements recommandés HF r EF symptomatique

•
•


Diurétiques recommandés pour réduire la congestion :
effet plus intense et court des diurétiques de l'anse que les
thiazidiques mais effet synergique parfois utile en cas de
résistance.
Ajustement des doses+++ objectif d'obtenir l'euvolemie
nécessite un ajustement personnalisé (éducation thérapeutique)
ARB : Si IEC non toléré en association au BB et MRA
Entresto : Patient symptomatique sous traitement optimal
•
BB, IEC et MRA (en relais des IEC)
Étude PARADIGM

Ivabradine :
•
Patients en RS avec FE<35% et FC de repos
>70/min sous la dose maximale tolérée de BB ou si CI aux BB
Étude SHIFT
47
Traitements bénéfiques sur les
symptômes et/ou hospitalisations

•
Digoxine : si IC r EF en FA ou en RS
améliore la qualité de vie , diminue les
hospitalisations mais études récentes en
faveur d'un risque accru d’événements.
Mais
Sujet âgé et insuffisant rénal
risque d'accumulation +++
48
Traitements non recommandés, sans bénéfice
démontré



Statine : sauf si indication autre CMI, AVC,
HCT, AOMI...
Anti-coagulation ou anti-agrégation : sauf si
maladie athéromateuse pour les AAP,sauf si
maladie thrombo-embolique veineuse ou
arythmie pour anticoagulant
Inhibiteur de la rénine:pas de bénéfice a 6
ou 12mois...
49
Traitements reconnus comme délétères

•



Inhibiteur calcique non dihydropyridine
(seul Amlodipine et Felodipine peuvent être
utilisés sans risque)
Glitazones
AINS
Attention aux associations IEC, ARA2, ARM
en raison du risque d'insuff rénal et
hyperkaliémie
50
Dispositif implantable

•
•
•
•

•
•
•
DAI :
-Prévention 2ndaire de la mort subite :
sous réserve de la décision du patient et d'une espérance
de vie spontanée d'au moins 12 mois.
-Prévention primaire :
Après un traitement bien conduit d'au moins 3 mois si
FE< 35%
CRT :
- Patients symptomatiques BBG >150ms FE <35%
- Amélioration de la qualité de vie et espérance de vie
- Si HF r EF et indication de stimulation ...
51
Traitement de HF pEF ou HF mEF


La définition de ces entités étant récente
de nouvelles études restent nécessaires
pour guider la prise en charge des patients.
Ces patients reçoivent souvent des
traitements similaires à ceux des patient HF
r EF probablement en raison du traitement
des comorbidités et des facteurs de risques.
52
Traitement de l’IC FeP et
ICmreF
-Effets sur les symptômes :
Les diurétiques réduisent la congestion quelle que soit la FE.
Pas de preuve de l'amélioration des symptômes sous bêtabloquants ou sous antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes .
Tendance à une amélioration de la classe NYHA sous ARA2
(étude CHARM)
-Effets sur les hospitalisations pour insuffisance cardiaque:
En rythme sinusal il existe quelques tendance de réduction des
hospitalisations sous NEBIVOLOL, DIGOXINE, spironolactone,
CANDESARTAN .
En FA, les bêta-bloqueurs ne semblent pas efficaces et la
Digoxine n'a pas été étudiée.
Pas de conclusions claires concernant les IEC ou ARA2
-Effets sur la mortalité:
Pas de preuve pour les IEC, ARA2, Bêta-bloqueurs ou ARM
Mais chez les sujets âgés le TEMERIT (étude SENIOR) a montré
une diminution de la mortalité cardiovasculaire et des
hospitalisations quels que soit la FE.
53
La loi de Bouchon : ou comment comprendre le
vieillissement pathologique et la fragilité
Particularité des traitements médicamenteux de
l'insuffisance cardiaque chez le sujet âgé
•
•
•
•
•
•
- ARA2, IEC, ARM majoration des effets mais majoration des effets
secondaires. L‘âge reste un facteur limitant de la prescription.
- Bêta-bloquants: Titration prudente sous surveillance de la FC et de
la PA. Problème de bradycardie fréquent par dysfonction sinusale ou
iatrogène (inhibiteurs de acetylcholinestérase type ARICEPT)
- Nitrés, Molsidomine mais hypotension artérielle …
- Diurétique de l'anse mais risque de DEC, hypovolémie,
hypokaliémie, hyponatrémie et nécessité d'augmentation importante
des doses si altération de la fonction rénale avec risque
iatrogène+++
la prescription ne doit pas être systématique.
-Anti-aldostérone : Risques d'effets secondaires potentiellement
graves (hyperkaliémie) à prendre en compte chez le sujet agé surtout
si clairance < 30ml/min
55
Thérapeutiques non
médicamenteuses
Prise en charge globale




Réadaptation et récupération fonctionnelle
Autonomie
État nutritionnel risque de troubles
métaboliques et de perte de poids majorés
par le RSS
Prévention 2ndaire et prévention des
réhospitalisations
56
Lutter contre la perte
d'autonomie



Prévention des complications de
l'immobilisation
Maintien d'un bon état nutritionnel
Dès la phase d'amélioration
Rééducation : lutte contre la fatigabilité
et l'hypotension orthostatique
Stimulation dans les actes de
la vie quotidienne
Prise en charge du retentissement thymique
Et des épisodes dépressifs
Éducation thérapeutique
57
Éducation thérapeutique
•
•
•
•
•
Implication du patient à sa prise ne
charge :
-Bonne observance thérapeutique
-Surveillance du poids et des symptômes
-conduite à tenir en cas de dyspnée ou de
prise de poids (intérêt de mise en situation
pratique, contact médical pour réadaptation
des doses)
58
-Encourager l'activité physique
Approche gériatrique globale
•
•
•
•
•
•
indispensable une prise en charge
adaptée :
-évaluation des fonctions cognitives
-évaluation de l'autonomie
-évaluation gériatrique somatique
-évaluation du contexte de vie
-Prise en charge médico-sociale
59
Merci de votre attention