manusrit dfinitif - Thèses et Mémoires

R
E
R
A
O
Q
E
E
A
R
O
M
E
E
E
R
E
G
A
E
Q
B
E
R
E
RE
AIIIR
OPPPUUULLLA
EE
QUUUE
ETTTPPPO
ATTTIIIQ
RA
OCCCR
MO
EM
EDDDE
ENNNNNNE
RIIIE
ER
GE
ALLLG
EA
QUUUE
BLLLIIIQ
EPPPUUUB
RE
MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
UNIVERSITE D'ORAN ES-SENIA
FACULTE DES SCIENCES
DEPARTEMENT DE BIOLOGIE
LABORATOIRE DE BIOLOGIE DU DEVELOPPEMENT
ET DE LA DIFFERENCIATION
MEMOIRE PRESENTE EN VUE DE L'OBTENTION DU DIPLOME DE
MAGISTER
Option : Cancer et environnement.
Par
Mlle LATIFA MOHAMMEDI
Sujet du mémoire :
Epidémiologie et étude quantitative de l’hétérogénéité intratumorale du
cancer du sein par analyse stéréologique de l’immunomarquage au Ki-67.
Devant le jury composé de :
Président
Mr. BOUTIBA Z.
Professeur à l’université d’Oran
Examinateur
Mme BENAMRANE N.
Maître de conférences à l’USTO
Examinateur
Mr LAMARA S.
Maître de conférences à l’université d’Oran
Rapporteur
Mr SENHADJI R.
Maître de conférences à l’université d’Oran
Invité
Mr. BOUROUIS M.
Professeur. Laboratoire d’histopathologie .Oran
Dédicaces
Je dédie ce travail à mes très chers parents
A tous mes frères et sœurs
A mes nièces et mes neveux
A tous qui m’ont aidé à réaliser ce travail
Mlle Latifa Mohammedi
ii
REMERCIEMENTS
Je tiens à exprimer tout d'abord mes remerciements à Madame Fatima Zohra EL KEBIR,
Professeur à l’Université d’Oran Es-Sénia pour m'avoir accueillie et acceptée dans son Laboratoire de
Biologie du Développement et de la Différenciation.
J’exprime ma profonde gratitude à mon directeur de mémoire, Monsieur Rachid SENHADJI,
Maître de conférences à l’Université d’Oran Es-Sénia d'avoir accepté d’être le rapporteur de ce travail.
Je le remercie pour ses compétences, ses conseils judicieux et bienveillants.
Je tiens à remercier Monsieur le Professeur Zitouni BOUTIBA, directeur du Laboratoire Réseau
de Surveillance Environnementale à l’Université d'Oran Es-Sénia pour l'honneur qu'il me fait en
acceptant de présider le Jury.
Il m'est agréable de remercier Madame Nacéra BENAMRANE, Maître de conférences à
l’université Med BOUDIAF qui m’a fait l’honneur d’accepter d’évaluer ce travail.
Je tiens à remercier Monsieur Sid Ahmed LAMARA, Maître de conférences à l’Université d’Oran
(département de biotechnologie) qui a bien voulu examiner ce travail.
J’exprime mes remerciements au Professeur Miloud BOUROUIS (laboratoire d’Anatomie et
cytologie pathologique) qui m’a fait l’honneur d’accepter de faire parti de mon jury. Je tiens à le
remercier pour sa collaboration.
iii
Je tiens à remercier le Professeur Houssine YAMOUNI (service d’oncologie) ; et le Professeur
Bouabdallah KHELIL (Service de chirurgie générale) du CHU d’Oran pour leur collaboration en me
facilitant l’accès aux services et en mettant à notre disposition les dossiers des patientes qui ont servi à
l’étude épidémiologique.
J’exprime mes remerciements à Mme le Docteur Bahia MERRAD (laboratoire d’Anatomie et
cytologie pathologique) pour sa collaboration en mettant à notre disposition les blocs des patientes qui
ont servi à l’étude biologique.
Je remercie exclusivement Monsieur le Professeur Abdennaceur TOU, Recteur de l’université de
SBA et chef de service d’anatomopathologie du CHU de Sidi Bel-Abbès pour m’avoir accueillie dans
son Laboratoire d’anatomie pathologique.
Mes remerciements vont à Madame Fatiha BENAHMED pour ses aides de près ou de loin et à
tous ceux et celles qui ont participé à la réalisation de ce travail.
Mlle Latifa Mohammedi
iv
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Fréquence du cancer du sein en fonction des groupes d’âges...................................................................................15
Figure 2: Fréquence du cancer du sein en fonction du type histologique. ................................................................................16
Figure 3: Fréquence du cancer du sein en fonction du grade histologique SBR.......................................................................17
Figure 4: Répartition des patientes en fonction du sein touché.................................................................................................17
Figure 5: Répartition des patientes en fonction de l’âge de ménarchie.....................................................................................18
Figure 6: Répartition des patientes en fonction de la nature des menstruations........................................................................18
Figure 7: Répartition des patientes en fonction de la durée du cycle menstruel. ......................................................................18
Figure 8: Répartition des patientes en fonction du statut marital..............................................................................................19
Figure 9: Répartition des patientes en fonction de l’âge du mariage. .......................................................................................19
Figure 10: Nombre de patientes réparties en fonction de la parité............................................................................................20
Figure 11: Nombre de patientes réparties en fonction de l’âge de la première grossesse. ........................................................20
Figure 12: Nombre de patientes réparties en fonction du nombre de grossesse........................................................................21
Figure 13: Nombre de patientes répertoriées en fonction de la prise des contraceptifs oraux. .................................................21
Figure 14: Nombre de patientes en fonction du type de pilules. ...............................................................................................22
Figure 15: Nombre de patientes répertoriées en fonction de la durée de prise du contraceptif.................................................22
Figure 16: Nombre de patientes répertoriées en fonction du statut ménopausique...................................................................23
Figure 17: Nombre de femmes répertoriées en fonction de l’âge de la ménopause..................................................................23
Figure 18: Moyenne d’âge des patientes en fonction des variations hormonales. ....................................................................24
Figure 19: Répartition des femmes en fonction de l’indice de masse corporelle (IMC)...........................................................24
Figure 20: Nombre de femmes en fonction de la couleur de la peau. .......................................................................................25
Figure 21: Fréquence du cancer du sein en fonction de la profession.......................................................................................25
Figure 22: Fréquence du cancer du sein en fonction du lieu de résidence. ...............................................................................25
Figure 23: Fréquence du cancer du sein en fonction du niveau social......................................................................................26
Figure 24: Fréquence du cancer du sein en fonction du stress. .................................................................................................26
Figure 25: Coupe sagittale de la glande mammaire (BOUTILLIER, 2005). ............................................................................29
Figure 26: Les ganglions lymphatiques du sein (BATAILLARD, 2002). ................................................................................30
Figure 27: Détail d’un canal galactophore normal (WELLINGS et al., 2004). ........................................................................31
Figure 28: Localisation des différentes tumeurs du sein (COLIN, 2005). ................................................................................39
Figure 29: Carcinome intracanalaire de forme papillaire (HES x 200).....................................................................................40
Figure 30: Carcinome lobulaire in situ (HES x 200) les cellules sont disposées «en sac de billes». ........................................41
Figure 31: Carcinome canalaire infiltrant (HES x 200). ...........................................................................................................43
Figure 32: Carcinome lobulaire infiltrant de type classique (HES x G40). ..............................................................................43
Figure 33: Tumeur phyllode, Aspect de mauvaise limitation en périphérie avec infiltration du tissu adipeux par des cellules
stromales (HES x 200). .............................................................................................................................................................45
Figure 34: Le cycle cellulaire (PINES, 2005). ..........................................................................................................................57
Figure 35: Les Points de Contrôle du Cycle Cellulaire (PINES, 2005). ...................................................................................58
Figure 36: Expression des marqueurs de prolifération au cours du cycle cellulaire. (GROGAN et al., 1999).........................61
v
Figure 37: Application théorique de l’échantillonnage sur le volume tumoral et sur les sections (HOWARD et REED, 1998).
..................................................................................................................................................................................................74
Figure 38: Schéma de la technique d'immunoperoxydase indirecte. ........................................................................................77
Figure 39: Masque de mesure utilisé pour le comptage............................................................................................................78
Figure 40: Procédé de comptage des cellules marquées. ..........................................................................................................79
Figure 41: Image d’une lame représentant le carcinome canalaire infiltrant colorée à l’Hémalun-éosine. (G x 10) (CI) :
Composante infiltrante ; (CIS) : Composante in situ ; (TC) : Tissus conjonctif ; (LC) : Lumière canalaire ; (CG) : Canal
galactophore..............................................................................................................................................................................81
Figure 42: Marquage nucléaire au Ki-67 associé à une coloration à l’hématoxyline de Mayer’s. (G x 40) (CM) : Cellules
marquées ; (CNM) : Cellules non marquées. ............................................................................................................................81
Figure 43: Distribution des index de marquage au Ki-67 chez les 6 patientes. ........................................................................84
Figure 44: Taux d’index de marquage moyens au Ki-67 chez les 6 patientes. .........................................................................86
Figure 45: Coefficients de variation de l’index de marquage chez les 6 patientes....................................................................86
Figure 46: Questionnaire utilisé pour l'étude statistique descriptive (SENHADJI, 2004) ......................................................113
vi
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I: Classification des groupes de facteurs étudiés.........................................................................................................14
Tableau II: Caractéristiques cliniques et histopathologiques des patientes recrutées. ..............................................................75
Tableau III: Nombre de lames acquises pour les 6 patientes. ...................................................................................................82
Tableau IV: Classification histologique selon l’OMS (2002-2003)........................................................................................114
Tableau V: Classification TNM du cancer du sein (UICC, 2002) ..........................................................................................115
Tableau VI: Classification par stade du cancer du sein (WITTEKIND et al, 2007) ...............................................................116
Tableau VII: Grade SBR (Scarff -Bloom -Richardson) modifié par Elston et Ellis (PENAULT-LLORCA et al., 2002) .....117
Tableau VIII: Index de marquage moyen en pourcentage par champ et par patiente (Lame).................................................118
Tableau IX: Coefficient de variation du marquage nucléaire Ki-67. ......................................................................................118
vii
SOMMAIRE
INTRODUCTION ....................................................................................................................................................................1
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE.......................................................................................................................................4
Revue bibliographique..............................................................................................................................................................5
I. Épidémiologie descriptive du cancer du sein ......................................................................................................................5
II. Facteurs de risques ..............................................................................................................................................................7
II.1. Facteurs de risque génétiques et familiaux .................................................................................................................7
II.1.1. Les facteurs génétiques ....................................................................................................................................7
II.1.2. Les antécédents familiaux ................................................................................................................................7
II.1.3. Les antécédents personnels ..............................................................................................................................7
II.2. Facteurs hormonaux ...................................................................................................................................................8
II.2.1. Hormones endogènes : .....................................................................................................................................8
II.2.2. Hormones exogènes : .......................................................................................................................................8
II.3. Facteurs environnementaux ........................................................................................................................................9
II.3.1. L’âge ................................................................................................................................................................9
II.3.2. Le sexe .............................................................................................................................................................9
II.3.3. L’obésité ..........................................................................................................................................................9
II.3.4. Alimentation et cancer du sein.......................................................................................................................10
II.3.5. Race et comparaison inter pays......................................................................................................................11
II.3.6. L’activité physique.........................................................................................................................................11
II.3.7. Rayonnement .................................................................................................................................................11
II.3.8. Tabagisme ......................................................................................................................................................12
II.3.9. L’alcool..........................................................................................................................................................12
POPULATION ET METHODES..........................................................................................................................................13
I. Population des patientes étudiées.......................................................................................................................................13
II. Méthodes.............................................................................................................................................................................13
II.1. Méthodes et classification des paramètres étudiés....................................................................................................13
RESULTATS...........................................................................................................................................................................15
I. Description des paramètres sélectionnés ...........................................................................................................................15
I.1. Effectifs et âge de la population .................................................................................................................................15
I.2. Le type histologique du cancer ...................................................................................................................................16
I.3. Le grade histopronostique ..........................................................................................................................................16
I.4. Localisation du cancer du sein ...................................................................................................................................17
I.5. Facteurs liés à la vie hormonale ................................................................................................................................17
I.5.1. Ménarchie........................................................................................................................................................17
I.5.2. Nature des menstruations et durée du cycle menstruel....................................................................................18
I.5.3. Statut marital ...................................................................................................................................................19
I.5.4. Age du mariage : .............................................................................................................................................19
viii
I.5.5. La parité ..........................................................................................................................................................19
I.5.6. Age à la première grossesse ............................................................................................................................20
I.5.7. Nombre de grossesse .......................................................................................................................................20
I.5.8. La prise de contraceptifs oraux........................................................................................................................21
I.5.9. Groupe de pilules ............................................................................................................................................21
I.5.10. Durée de prise de la pilule .............................................................................................................................22
I.5.11. Statut ménopausique......................................................................................................................................22
I.5.12. Age à la ménopause.......................................................................................................................................23
I.5.13. Vie génitale et fenêtre œstrogénique .............................................................................................................23
I.6. L’obésité .....................................................................................................................................................................24
I.7. Facteur ethnique.........................................................................................................................................................24
I.8. Facteurs liés à l’environnement .................................................................................................................................25
I.8.1. Profession ........................................................................................................................................................25
I.8.2. Lieu de résidence.............................................................................................................................................25
I.8.3. Niveau de vie...................................................................................................................................................26
I.8.4. Stress ...............................................................................................................................................................26
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE........................................................................27
Revue bibliographqiue............................................................................................................................................................28
LE SEIN NORMAL................................................................................................................................................................28
I. Anatomie de la glande mammaire .....................................................................................................................................28
I.1. Structure interne.........................................................................................................................................................28
I.2. Structure externe ........................................................................................................................................................29
II. Les ganglions lymphatiques du sein .................................................................................................................................29
III. Histologie de la glande mammaire..................................................................................................................................30
IV. Développement de la glande mammaire.........................................................................................................................31
V. Action des hormones sur le sein ........................................................................................................................................32
V.1. Les œstrogènes ..........................................................................................................................................................32
V.2. La progestérone.........................................................................................................................................................33
V.3. Action combinée des œstrogènes et de la progestérone sur le sein ...........................................................................33
V.4. La prolactine .............................................................................................................................................................35
LE CANCER MAMMAIRE ..................................................................................................................................................36
I. La cancérogenèse mammaire .............................................................................................................................................36
II. Les cancers mammaires ....................................................................................................................................................38
II.1. Les carcinomes non infiltrants ..................................................................................................................................39
II.1.1. Le carcinome canalaire in situ (CCIS) ...........................................................................................................39
II.1.2. Le carcinome lobulaire in situ (CLIS)............................................................................................................40
II.2. Les carcinomes infiltrants .........................................................................................................................................41
II.2.1. Le carcinome canalaire infiltrant (CCI) .........................................................................................................41
II.2.2. Le carcinome lobulaire infiltrant (CLI)..........................................................................................................43
II.2.3. La maladie de Paget du mamelon ..................................................................................................................44
II.2.4. Le carcinome inflammatoire ..........................................................................................................................44
II.2.5. Les sarcomes..................................................................................................................................................44
ix
III. Classification des cancers mammaires ...........................................................................................................................45
III.1. Classification histologique selon l’OMS (2002-2003).............................................................................................45
III.2. Classification TNM de l’UICC 2002 .......................................................................................................................45
III.2.1. La classification par stade.............................................................................................................................46
III.2.2. Classification selon le grade histopronostique de Scarff Bloom et Richardson (SBR) ................................47
III.3. Classification selon l’évolution clinique..................................................................................................................48
GENES ET CANCER MAMMAIRE....................................................................................................................................49
I. Les gènes impliqués dans le cancer du sein .......................................................................................................................49
I.1. Les oncogènes.............................................................................................................................................................49
I.2. Les gènes suppresseurs de tumeurs ............................................................................................................................51
I.3. Les gènes de prédisposition au cancer du sein...........................................................................................................54
II. Cancer et prolifération tumorale......................................................................................................................................55
II.1. La prolifération cellulaire normale...........................................................................................................................55
II.1.1. Le cycle cellulaire ..........................................................................................................................................56
II.1.2. Le contrôle du cycle cellulaire .......................................................................................................................57
II.1.3. Dysfonctionnement du cycle cellulaire ..........................................................................................................59
II.2. La prolifération tumorale mammaire........................................................................................................................59
II.2.1. Les marqueurs de prolifération du cancer mammaire ....................................................................................60
HETEROGENEITE INTRATUMORALE ..........................................................................................................................67
I. Hétérogénéité génétique......................................................................................................................................................69
II. Hétérogénéité intratumorale et grades histopronostiques..............................................................................................69
III. Hétérogénéité tumorale et pharmacorésistance.............................................................................................................70
IV. Méthodes d’études de l’hétérogénéité intratumorale ....................................................................................................71
IV.1. Notation internationale des paramètres stéréologiques...........................................................................................72
IV.2. Principe de base de la stéréologie ...........................................................................................................................73
IV.2.1. L’échantillonnage.........................................................................................................................................73
MATERIEL ET METHODES ..............................................................................................................................................75
I. Matériel biologique..............................................................................................................................................................75
II. Méthodes.............................................................................................................................................................................76
II.1. Préparation des échantillons ....................................................................................................................................76
II.2. L’histologie : coloration à l’hématoxyline-éosine (HE)............................................................................................76
II.3. L’immunomarquage au Ki-67 ...................................................................................................................................76
II.4. Échantillonnage ........................................................................................................................................................78
II.5. Acquisition d’images .................................................................................................................................................78
II.6. L’étude stéréologique................................................................................................................................................79
II.6.1. Méthode de calcule de l’index de marquage en pourcentage.........................................................................79
II.6.2. Méthodes de calcule du coefficient de variation (CV)...................................................................................79
II.7. Analyse statistique.....................................................................................................................................................79
RESULTATS...........................................................................................................................................................................80
I. L’étude qualitative ..............................................................................................................................................................80
I.1. L’histologie.................................................................................................................................................................80
I.2. L’immunohistochimie .................................................................................................................................................80
x
II. L’étude quantitative (immunohistochimie) .....................................................................................................................81
II.1. Nombre et fluctuation de champs microscopiques ....................................................................................................81
II.2. Répartition spatiale du marqueur .............................................................................................................................82
II.3. Etude des index de marquage moyens (IMM) ...........................................................................................................85
II.4. Analyse de l'hétérogénéité intratumorale par l’estimation du coefficient de variation (CV)....................................85
DISCUSSION GENERALE...................................................................................................................................................87
CONCLUSION .......................................................................................................................................................................96
BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................................................................................99
ANNEXES .............................................................................................................................................................................112
xi
ABREVIATIONS
AA : Acide aminé
PCNA : Proliferating Cell Nuclear Antigen
AEC : Acid Ethynyl-C
PDGF : Paltelet Derivated Growth Factor
BRCA1 : Breast Cancer 1.
PHCM : Prédisposition Héréditaire au
BRCA2 : Breast Cancer 2.
Cancer Mammaire
CCI : Carcinome Canalaire Infiltrant
Rb : Rétinoblastome
CCIS : Carcinome Canalaire In Situ
RE : Récepteur aux œstrogènes
Cdk : Cyclin-dependent kinases
RP : Récepteur à la Progestérone
CLI : Carcinome Lobulaire Infiltrant
SBR : Grade histologique de Scarff-Bloom
CLIS : Carcinome Lobulaire in Situ
Richardson
ECD : Extra Cellular Domain
TFF1 : Trefoil Factors 1
EGF : Epithelial Growth Factor
TGF : Transforming Growth Factor
EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor
THS : Traitement Hormonal Substitutif
G1/S : Growth 1/ Synthèse.
UICC : Union International Contre le Cancer
G2/M : Growth 2/Mitose.
UTDL : Unités Terminales Ductulo-
HES: hémalun-éosine-safran.
Lobulaires
IGF I: Insuline-like Growth Factor I
IMC : indice de masse corporelle
ISS : Société Internationale de Stéréologie
KDa : Kilo Dalton
LOH : Loss of Heterozygosity
PBS : Phosphate Buffer Saline
xii
Résumé
Le présent travail traite deux parties, la première épidémiologique consiste à mettre en
évidence les facteurs de risque liés au cancer du sein, dont le but est de compléter
l’information sur l’étiologie de ce cancer dans l’Ouest algérien. La seconde étude est
biologique, elle consiste à démontrer l’hétérogénéité intratumorale du cancer du sein qui
constitue une des causes probables de rechute après un traitement adjuvant postopératoire.
L’étude épidémiologique rétrospective a été réalisée sur 1248 femmes atteintes d’un cancer du
sein. L’étude révèle que la moyenne d’âge des patientes est de 43ans (±11ans), 62,7% de ces
patientes ont un carcinome canalaire infiltrant et seulement 6,8% des tumeurs sont de grade I.
L’âge à la ménarchie est situé entre 13 et 14ans (41,8%). Les patientes sont majoritairement
consommatrices de contraceptifs oraux avec une fréquence de 62,8%. L’étude du facteur
obésité évalué par l’indice de masse corporelle (IMC), montre que les femmes pré-obèses
s’apprêtent davantage avec une fréquence assez élevée (42,5%) par rapport à la limite normale
(40,6%) et à la fraction de femmes obèses (14,3%). L’ensemble des résultats montre que
plusieurs facteurs de risque sont impliqués dans le cancer du sein à différents degrés et dont
la connaissance permet de prévenir et de mieux agir contre cette maladie.
Dans la deuxième partie de notre travail, nous avons exploré l’hétérogénéité
intratumorale par méthode d'échantillonnage et de quantification stéréologique chez six
femmes atteintes d'un carcinome canalaire infiltrant mammaire (CCI), type histologique le
plus fréquent (62,7%). Les lames issues de tumeurs primaires ont été marquées au Ki-67.
L'acquisition d'images et la visualisation du marqueur ont été accomplies par microscopie
optique. L’index de marquage a été utilisé comme paramètre pour l'étude de la répartition
spatiale de la surexpression du marqueur Ki-67. Les résultats montrent que cet index est
retrouvé dans différents champs microscopiques à des taux fluctuant entre 5 et 27,2% chez
une même patiente et entre 18,5 et 51,6% chez une autre patiente confirmant ainsi le profil
hétérogène intratumorale. Nous pouvons dire à l'issue de ces résultats, que les cellules
marquées au Ki-67 ne suivent pas la même distribution chez les 6 patientes. L'étude de
variabilité d’expression du marquer estimé par le coefficient de variation (CV) a révélé des
valeurs de dispersion entre 13,4 et 42,9% démontrant une hétérogénéité intratumorale. Il
ressort de cette analyse que le marqueur nucléaire de prolifération Ki-67 se comporte de
manière très hétérogène au niveau des carcinomes canalaires infiltrants mammaires.
Mots clés : Facteurs de risques, Hétérogénéité intratumorale, Ki-67, sein, Stéréologie.
Summary
The present work processes two parts, the epidemiological first one consists in bringing to
light the risk factors in relation with breast cancer, the purpose of which is to complete the
information about the etiology of this cancer in the West of Algerian. The second study is
biological; it consists in demonstrating the intratumour heterogeneity of the breast cancer
which establishes one of the likely causes of relapse after a postoperative adjuvating
treatment. The retrospective epidemiological study was realized on 1248 women affected by a
breast cancer. The study reveals that the average of age of the patients is of 43ans (±11ans),
62.7 % of these patients have an infiltrating ductal carcinoma (IDC) and only 6.8% of tumors
are of grade I. Age at menarche is situated between 13 and 14 years (41.8%). The patients are
mainly consumer of oral contraceptives (62.8%). The study of obesity estimated by the body
mass index (BMI) shows that the underweight women get ready more with a frequency raised
enough (42.5%) with regard to the normal limit (40.6%) and to the fraction of obese women
(14.3%). All the results show that several risk factors are involved in the breast cancer in
various degrees and of which the knowledge allows to warn and to act better against this
disease. In the second part, the intratumour heterogeneity was investigated by sampling and
stereological quantification method of six women with mammary IDC which is the most
common type (62.7%). Blades from primary tumours were labelled by using Ki-67. The image
acquisition and visualization of the marker have been assessed by optical microscopy. The
marker index was used to study the spatial distribution of Ki-67 overexpression.
This index found in various microscopic fields at rates fluctuating between 5 and 27.2% in
a same patient and between 18.5 and 51.6% in another patient confirm the intratumour
heterogeneity profile. We can say that cells labeled by Ki-67 do not follow the same
distribution in the 6 cases. The variability of the label expression study estimated by the
coefficient of variation (CV) revealed dispersal values between 13.4 and 42.9% demonstrating
intratumour heterogeneity. It emerges from this analysis that the nuclear proliferation marker
Ki-67 behaves in a very heterogeneous way in mammary infiltrating ductal carcinomas.
Key words: Risk factors, Intratumor heterogeneity, Ki-67, Breast, Stereology.
INTRODUCTION
INTRODUCTION
Du fait de sa fréquence et de sa gravité (1ère cause de mortalité par cancer chez les
femmes), le cancer du sein est un problème majeur de santé publique et sa prévention devrait
être une priorité. Cette prévention repose sur la connaissance des mécanismes moléculaires
responsables de son installation qui reste encore très insuffisante du fait de l’hétérogénéité de
ces cancers (ROCHEFORT et ROUESSE, 2008).
Si on ne connaît pas les causes précises du cancer du sein en général, on connaît
certainement les facteurs qui peuvent accentuer sa progression. Un certain nombre de facteurs
modifiables et non modifiables, multiplient d'une manière importante le risque pour une
personne d'être atteinte de ce cancer (DUMOULIN, 2007). Les informations concernant ces
facteurs de risque sont cruciales pour la prévention mais jusqu'à présent, de nombreux points
d'interrogations persistent en matière de facteurs de risque qui font l'objet de controverses et
que seules des enquêtes bien menées devraient permettre de lever.
Ces trente dernières années ont été marquées sur le plan international par une
standardisation de l’approche thérapeutique des cancers permettant une évaluation de
l’efficacité des protocoles thérapeutiques. Malgré cela, le bénéfice en termes de survie n’est pas
à la hauteur des espérances. Ces succès limités de l’approche clinique actuelle dans les cancers
s’expliquent d’une part par le fait que les seuls critères anatomo-cliniques classiques standard
actuels des protocoles et essais thérapeutiques ne rendent pas compte de l’importante
hétérogénéité évolutive des tumeurs et d’autre part par le manque de molécules ciblées et
adaptées au processus fonctionnel individuel de chaque tumeur (GUIRE, 2005).
Le cancer du sein est hétérogène tant cliniquement que biologiquement. Cette
hétérogénéité tumorale est due le plus souvent à l’association de populations cellulaires
présentant des comportements phénotypiques différents et par conséquent une réponse aux
agents thérapeutiques différente. L’origine monoclonale se perd pendant la progression
tumorale, avec l’apparition de sous-clones cellulaires et par conséquent d'une hétérogénéité
intratumorale (FEARON et VOLGSTEIN, 1990). La détection et la quantification de cette
hétérogénéité intratumorale permettront, en plus des critères histo-morphologiques connus,
de déterminer des groupes de patientes pour lesquelles le pronostic est beaucoup plus précis.
L’identification croissante, ces dernières années, des multiples altérations moléculaires
induisant la complexité et l’hétérogénéité des cancers du sein, permet d’envisager des
2
INTRODUCTION
retombées majeures sur la prise en charge des patientes et d’aller vers des traitements
individualisés, potentiellement plus efficaces et moins toxiques (GUIRE, 2005).
Le cancer du sein, ne révèle pas d'une cause unique déterminante. C’est une maladie
multifactorielle où divers facteurs sont associés, des facteurs génétiques, des facteurs liés à
l’activité hormonale, à l’âge et au style de vie. La recherche de ces facteurs de risque associés
au cancer mammaire constitue la première partie de notre travail, un questionnaire a été
requis pour cet effet.
Dans la seconde partie de notre travail nous nous sommes intéressés à l’étude de
l'hétérogénéité intratumorale du cancer du sein qui permet d’améliorer le diagnostic en
améliorant la qualité de l’évaluation histopronostique. Nous avons étudié l’index de
marquage de l’anticorps Ki-67 (Mib1) qui permet une classification objective corrélée au
pronostic individuel des patientes atteintes de cancer du sein.
Nous avons utilisé la stéréologie comme méthode d'échantillonnage et d'estimation de
l'hétérogénéité dans des tumeurs primaires. Nous avons choisi d'étudier la répartition spatiale
du marqueur de prolifération cellulaire (Ki-67) pour sa valeur pronostique et son apport dans
la décision thérapeutique.
3
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
EPIDEMIOLOGIE DESRCRIPTIVE
Revue bibliographique
R
RE
EV
VU
UE
EB
BIIB
BL
LIIO
OG
GR
RA
AP
PH
HIIQ
QU
UE
E
Le cancer du sein, comme la plupart des cancers (et des maladies non cancéreuses) ne
révèle pas, sauf exception, d'une cause unique déterminante. Divers facteurs d'ordre
physique, chimique ou viral provenant de l'environnement ou élaborés au sein même de
l'organisme humain peuvent agresser les cellules mammaires. Ce sont eux qui, par leur action
insidieuse pendant une période généralement assez prolongée, et par leur association, vont
être responsables du processus de cancérisation où l'état hormonal de la femme va jouer un
rôle primordial. La recherche de ces facteurs présents dans l'environnement et susceptibles de
modifier l'incidence des cancers est une étape cruciale dans la mise au point d'une prévention
efficace. L’épidémiologie fournit donc des données indispensables pour élaborer au niveau
collectif et appliquer à l'échelle individuelle une politique cohérente de prévention et de
dépistage.
I. Épidémiologie descriptive du cancer du sein
Le cancer du sein est un enjeu de taille en santé publique. Il constitue dans les pays
occidentaux, l’affection tumorale la plus fréquente de la femme (PARKIN et al., 2005). Quelle
que soit la façon de l’évaluer, il s’agit d’un phénomène répandu, qui représente une cause
importante de décès prématuré chez la femme. Comme les chances de survie associées au
cancer du sein sont bonnes, de nombreuses femmes vivent longtemps après avoir reçu un tel
diagnostic.
À l’échelle mondiale, c’est la tumeur maligne la plus répandue dans la population
féminine, environ une femme sur 8 vivant jusqu’à 90ans en sera atteinte. Même si le dépistage
et le traitement ont fait d’énormes progrès, il reste la première cause de décès par cancer chez
les femmes (PRITCHARD, 2006). Avec plus de 410 000 décès par an, le cancer du sein
5
EPIDEMIOLOGIE DESRCRIPTIVE
Revue bibliographique
représente la cause d'environ 14% des décès dus au cancer chez la femme et de 1,6% des décès
chez la femme dans le monde. Plus de 1,1 millions de nouveaux cas sont diagnostiqués chaque
année, ce chiffre représente environ 23% des cancers chez la femme (STATISTIQUES
CANADIENNES DU CANCER DU SEIN, 2007). Le taux d'incidence est en augmentation de
pas moins de 5% chaque année dans les pays à ressources limitées. En 2004, on estimait
qu'environ 216 000 nouveaux cas de cancers du sein invasifs seraient diagnostiqués, pour
59 390 nouveaux cas de cancers du sein non invasifs (BOYLE et FERLEY, 2006).
En Europe, le cancer du sein représente la première cause de mortalité parmi les cancers
gynécologiques. C’est le cancer le plus fréquent chez la femme. Il concerne environ une femme
sur onze au cours de sa vie. Chaque année sont découverts environ 320 000 nouveaux cas de
cancer du sein en Europe, soit 31% de tous les cancers. (DUMITRESCU et COTARLA, 2005).
Environ 10% des cancers du sein surviennent avant l’âge de 40ans, 25% avant 50ans et 50%
avant 65ans. L’âge moyen du diagnostic est 61ans. Il peut toucher plus rarement l’homme
(moins de 1% des cancers du sein) (BENCHIMOL, 2007).
En Afrique, Le cancer du sein est le premier cancer de la femme, en 2005, 582.000
personnes on été atteints de cancer. La mortalité a été de 412.300 durant la même période. Les
études épidémiologiques prévoient entre 800 000 et 1 million nouveaux cas de cancer en
Afrique d'ici à 2020 avec plus de 500.000 morts si des mesures adéquates de prévention ne
sont pas prises rapidement. De même, les populations africaines vivant hors du continent sont
peu informées des risques de cancer et des comportements à adopter pour réduire son impact
dans leurs communautés (PARKIN et al., 2005).
L’Algérie, enregistre 20 000 nouveaux cas de cancer par an, et le cancer du sein représente
25% de ces cas. il est en nette progression passant de 9,6 cas pour 100 000 habitants en 2003 à
19,44 cas pour 100 000 habitants en 2005, c’est la première cause de décès chez la femme et
principal motif de consultation en oncologie en Algérie. (HAMMOUDA, 2005). Selon les
statistiques de l’Institut national de la santé publique, basées sur ce qu’on appelle les registres
du cancer, il y a environ 7 000 nouveaux cas du cancer du sein par an, ce qui est important.
L’âge moyen des femmes touchées par cette maladie est de 45ans mais cela va de 19 à 97ans
(REGISTRE DU CANCER D’ALGER, 2008).
À l’Ouest Algérien, les cas de cancer du sein sont en hausse d’année en année selon les
statistiques détenues par le service de cancérologie du CHU de la wilaya d’Oran. Sachant
6
EPIDEMIOLOGIE DESRCRIPTIVE
Revue bibliographique
qu’en 2007 ce dernier a enregistré un total de 228 cas de cancer du sein, alors que le même
service a recensé 310 cas de cancer du sein entre janvier et septembre 2008, soit une moyenne
de 35 cas par mois. Ce qui place cette maladie à la tête des cancers recensés au niveau de ce
service. Les services de santé et de la population de la wilaya d’Oran estiment que le taux
d’inflation de la maladie est entre 8% et 10%, suivie du cancer de l’utérus et autres organes qui
a touché 280 sujets des deux sexes.
II. Facteurs de risques
Plusieurs facteurs sont liés au risque de cancer du sein. Cependant chacun d’entre eux a
un poids tel qu’il est mesuré par le risque relatif. Ils peuvent donc aider à la compréhension de
l’étiologie du cancer mais ne peuvent être utilisés en dehors des cancers familiaux, dans le but
de sélectionner des patientes qui seraient dites «à risque» (BREMOND, 2001).
Les facteurs de risque du cancer du sein sont nombreux, mais ils peuvent être classés en
trois catégories : génétiques, hormonaux et environnementaux (CHODOSH et al., 1999).
II.1. Facteurs de risque génétiques et familiaux
II.1.1. Les facteurs génétiques
Ces facteurs sont responsables de 5 à 10% des cancers du sein. Il s'agit en fait de la
transmission héréditaire d'une anomalie génétique impliquée dans les processus de
cancérisation, comme par exemple Les mutations constitutionnelles des gènes BRCA1 et
BRCA2 qui sont à l’origine de 65% des cas de prédisposition (FORD et al., 1998). Ces mutations
peuvent être transmises d'une génération à l'autre par le père ou la mère. Une fois sur deux,
l'enfant d'un parent porteur d'un gène altéré peut avoir la malchance d'en hériter (BERRINO,
2004).
II.1.2. Les antécédents familiaux
Une augmentation du risque de développer un cancer du sein existe si des proches de la
famille au premier degré (la mère et/ou une sœur) ont contracté un cancer du sein, surtout en
période préménopausale (en jeune âge).
II.1.3. Les antécédents personnels
Comme la présence d’un cancer de l’ovaire, de l’endomètre, du sein ou de lésions
histologiques «à risque» découvertes lors d’un prélèvement biopsique (hyperplasie canalaire
atypique, néoplasie lobulaire in situ) (STRUEWING et al., 1997).
7
EPIDEMIOLOGIE DESRCRIPTIVE
Revue bibliographique
II.2. Facteurs hormonaux
Le cancer du sein est une maladie hormono-dépendante (LIPPMAN, 1998).
II.2.1. Hormones endogènes :
Les hormones endogènes sont très impliquées dans le développement de la glande
mammaire et de ce fait jouent un rôle important en tant que facteurs de risque du cancer du
sein (KEEN et DAVIDSON, 2003). Parmi les hormones sexuelles, les œstrogènes plus
particulièrement jouent un rôle de régulation ou stimulation de la prolifération cancéreuse.
(HIGGINSON, 1992). Les œstrogènes dont le métabolite actif étant l’œstradiol, sont sécrétés
par l’ovaire dès l’âge de la puberté jusqu’à la ménopause. Cette période appelée fenêtre
œstrogénique est estimée à 30-40ans de la vie d’une femme. Une ménarche précoce avant l'âge
de 12ans et une ménopause tardive après l'âge de 50ans sont associées à un risque élevé du
cancer du sein (KURU et al., 2002).
Les trois moments dans la vie d'une femme qui ont un impact important sur l'incidence
du cancer du sein, sont :
L’âge de la puberté et/ou de la ménarche
De nombreuses études montrent que la survenue des premières règles avant l’âge de
12ans augmente le risque de cancer du sein (KEY et al., 2001)
L’âge à la première grossesse menée jusqu’à son terme
Les femmes qui ont mené au moins une grossesse à terme avant l’âge de 30ans présentent,
en moyenne, un risque de cancer du sein diminué de 25% par rapport aux femmes nullipares
(BERRINO, 2004).
L’âge à la ménopause
Les femmes qui ont leur ménopause après 50ans présentent un risque accru de cancer du
sein (LAYDE et WEBSTER, 2001).
II.2.2. Hormones exogènes :
II.2.2.1. Contraceptifs oraux :
Le rôle potentiel des hormones exogènes dans le développement du cancer du sein est
d'importance capitale, surtout si l’on tient compte des millions de femmes qui dans le monde
entier emploient régulièrement des contraceptifs oraux (JAMES, 2007). Le risque de cancer du
sein est augmenté d’environ 25% chez les femmes utilisant couramment les contraceptifs
oraux. Cependant, cet accroissement de risque chute dès l’arrêt de la consommation, de sorte
8
EPIDEMIOLOGIE DESRCRIPTIVE
Revue bibliographique
que, 10ans après l’arrêt de l’utilisation, aucune augmentation significative de risque n’est
manifeste. En revanche, l’utilisation de ces médicaments, tard dans la vie reproductive,
entraîne une augmentation relative du risque de cancer du sein au moment où le risque
naturel devient appréciable. Ainsi, plus les contraceptifs oraux seront utilisés tardivement,
plus le nombre de cas de cancer du sein qui en résulteront sera important (KAHLENBORN et
al., 2006).
II.2.2.2. Le traitement hormonal substitutif (THS)
Le THS est un traitement hormonal proposé aux femmes ménopausées qui présentent des
signes climatériques ou une ostéoporose afin de remplacer les hormones qui ne sont plus
sécrétées par les ovaires (œstrogène et progestérone). Les femmes sous THS présentent un
risque augmenté de cancer du sein, si on les compare aux femmes qui ne l’ont jamais utilisé
(JAMA, 2002). En effet, le THS augmente le risque de survenue d’un cancer du sein au fur et à
mesure que sa durée augmente. Ce risque augmente de manière significative après 5ans de
traitement, il est donc conseillé de limiter ce traitement : 2 à 3ans en moyenne sont suffisants.
II.3. Facteurs environnementaux
II.3.1. L’âge
L’âge est le facteur de risque le plus important. (MURGO et al., 2002) le cancer du sein est
plus fréquent chez les personnes plus âgées. Pour le groupe d’âge : 35-39ans, le risque est de
0,5. En comparaison avec ce groupe d’âge ; ce risque est 2 fois plus élevé pour le groupe d’âge
40-44ans, 2,5 fois plus élevé pour les groupes d’âge 45-54ans et jusqu’à près de 3 fois plus
élevé pour le groupe d’âge 55-59ans. Le cancer du sein est rare avant 30ans et son incidence
augmente ensuite jusqu’à l’âge de 75ans (STATISTIQUES CANADIENNES SUR LE CANCER,
2007).
II.3.2. Le sexe
Le cancer du sein est quasi exclusif de la femme, (MURGO et al., 2002) : plus de 99% des
cas de cancer du sein se manifestent chez les femmes. 70% des femmes développant un cancer
du sein n’ont d’autre risque que le fait d’être une femme (SAUVEN, 2004).
II.3.3. L’obésité
L’obésité chiffrée par l'indice de masse corporelle (IMC) a été examinée dans de
nombreuses études pour sa relation avec le cancer du sein (BALLARD-BARBASH, 1994). Le
9
EPIDEMIOLOGIE DESRCRIPTIVE
Revue bibliographique
complexe obésité-cancer peut résulter des facteurs tels que la distribution dans les graisses et
les niveaux des hormones sexuelles (NIXON, 1996). L'obésité accentue les niveaux
d'œstrogènes et pourrait abaisser ceux de la progestérone (DESLYPER, 1995). L’obésité
augmente d’environ 50% le risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées,
probablement en raison de l’augmentation des concentrations sériques d’œstradiol libre (KEY
et al., 2001) les femmes ayant un surpoids de plus de 20kg à partir de l’âge de 18ans,
présentent, après la ménopause, un risque de cancer du sein multiplié par deux. L’excès de
tissu adipeux entraîne l’augmentation de la production et du temps d’exposition aux
hormones stéroïdiennes (WENTEN et al., 2002).
II.3.4. Alimentation et cancer du sein
Les chercheurs épidémiologistes, estiment qu'au moins le tiers des cancers est relié aux
habitudes de vie. Des études épidémiologiques ont montré que l'alcool associé au tabac et la
consommation
abusive
de
médicaments,
favorisent
de
nombreux
cancers.
Une
surconsommation alimentaire augmente les risques de cancer. Mais si la quantité d'aliments
ingérés est importante, le type d'aliments l'est aussi (ROSE, 1993).
L'alimentation a été longtemps supposée être l'une des raisons primaires dans les
différences d'incidence et de mortalité, par cancer du sein, observées entre les pays; l'apport en
graisse serait responsable de cette différence (HUNTER et WILLETT, 1996). Si on classe les
pays selon leur consommation de matières grasses, on retrouve une courbe identique à celle
du cancer du sein. De plus, selon GREENWALD (1999), la nature de graisse consommée est
également importante, les graisses d'origine végétale comme l'huile d'olive, sont beaucoup
moins nuisibles (diète méditerranéenne). Une forte ingestion de gras pourrait altérer les
mécanismes de synthèse hormonale faisant en sorte que plus d'hormones seraient produites
sur une plus longue période, favorisant ainsi la cancérogenèse (WU et al., 1999).
Certaines études épidémiologiques supportent la relation entre la constitution du régime
alimentaire et le risque de cancer du sein, un apport excessif en acides gras totaux (AGT) est
impliqué dans l'augmentation du risque de cancer du sein (GREENWALD et MCDONALD,
2001). D'autres travaux indiquent que certains acides gras (AG) sont susceptibles par des
mécanismes encore non établis, de moduler l’expression de différents gènes dont le produit
est impliqué dans le métabolisme des lipides. Les AG peuvent aussi agir sur la prolifération
10
EPIDEMIOLOGIE DESRCRIPTIVE
Revue bibliographique
tumorale en interférant avec l’expression de gènes cellulaires impliqués dans la prolifération
ou la différenciation. (VELIE et al., 2000).
II.3.5. Race et comparaison inter pays
Les femmes blanches ont un risque légèrement plus élevé de développer un cancer du
sein que les Afro-américaines (REMONTET, 2007) .L’incidence la plus élevée est en Amérique
du nord et en Europe du nord. La plus basse se rencontre dans les pays en voie de
développement et au Japon. Les émigrées d’un pays à bas risque vers un pays à haut risque
présentent au bout de 1 à 2 générations le même profil épidémiologique, ce qui traduit une
exposition liée à un facteur environnemental en début de vie (MURGO et al., 2002).
II.3.6. L’activité physique
Plusieurs études ont établi une réduction du risque chez les femmes ayant une activité
physique importante ou chez les femmes classées comme plus actives par rapport à des
femmes moins actives. Malgré l’hétérogénéité de ces études, il est bien admis qu’une activité
physique soutenue réduit le risque de cancer du sein (KAAKS, 2003). Les mécanismes
biologiques par lesquels l’activité physique serait associée à une diminution de risque
impliquent la réduction de la production d’œstrogènes et le maintien de l’équilibre
énergétique (FRIEDENREICH et al., 2001)
II.3.7. Rayonnement
Un suivi intensif de plusieurs groupes de population a montré que le sein est l’un des
organes les plus sensibles aux effets des radiations ionisantes (KEY et al., 2001). L’exposition
du tissu mammaire aux radiations ionisantes, avant l’âge de 40ans, est susceptible de
provoquer un cancer du sein dans les années ultérieures. Il a également été montré que l’effet
des radiations ionisantes, chez les femmes exposées avant l’âge de 40ans, est associé à un
risque de cancer du sein multiplié par 3, pour une exposition évaluée à 1 Gy. (BOICE, 1996).
Le risque lié à l’exposition aux rayons X utilisés lors de la mammographie, est l’ordre de
grandeur de la dose administrée qui est d’une importance capitale. L’exposition des seins aux
radiations est le facteur prédominant dans les considérations relatives au risque, (MATTSSON
et al., 2000). Toutefois, le risque existe pour les femmes de moins de 30ans en raison d’une part
de la susceptibilité glandulaire et d’autre part de la plus grande quantité de radiation
nécessaire pour imager leurs seins qui sont habituellement très denses à cet âge.
Théoriquement, les mammographies répétées augmentent le risque de cancer du sein mais la
11
EPIDEMIOLOGIE DESRCRIPTIVE
Revue bibliographique
proportion est nettement à l’avantage des vies épargnées : soit un cancer du sein provoqué
pour 1 million d’examens contre 50 vies épargnées (MIKI et al., 1994).
Les radiations UV naturels (rayonnement solaire) ou artificiels (bancs solaires) sont
connus depuis longtemps comme étant des agents cancérigènes. En ce qui concerne le risque
de cancer du sein, au contraire, il semble que le rayonnement solaire soit associé à une
diminution du cancer du sein. (COYLE, 2004).
II.3.8. Tabagisme
Des études contradictoires ont montré que la fumée de cigarette pouvait à la fois
augmenter ou diminuer le risque de cancer du sein. La diminution d’incidence serait liée à
une baisse des œstrogènes sériques et urinaires chez les fumeuses. L’augmentation de risque
serait due à l’effet de nombreux carcinogène contenu dans la fumée de cigarette.
Selon les études de HAMAJIMA et ses collaborateurs (2002), le tabac n’aurait pas d’effet
sur le risque de cancer du sein. Toutefois, le lien entre le tabac et le cancer du sein est plausible
mais difficile à prouver probablement à cause des faibles doses de carcinogènes (HECHT,
2002). Une étude américaine de REYNOLDS et ses collaborateurs (2004), effectuée auprès de
116.544 femmes, entre 1996 et 2000, montre que les fumeuses voient leur risque de développer
un cancer du sein augmenter de 30% par rapport à celles qui ne fument pas.
II.3.9. L’alcool
Diverses études ont observé une association entre la consommation d’alcool et le risque
de cancer du sein chez la femme se traduisant par une augmentation du risque de 30% pour
une consommation quotidienne de 3 verres d’alcool (KEY, 2006). L’étude, qui a rassemblé plus
de 17 500 femmes, a montré que les femmes buvant entre 22 et 27 verres d’alcool par semaine
avaient 2 fois plus de risque de développer un cancer du sein que les femmes consommant
seulement 1 à 3 verres. Ce risque est d’autant plus élevé que la consommation d’alcool est
concentrée dans le temps, précise l’étude réalisée par BAAN et ses collaborateurs (2007).
12
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Population et méthodes
P
PO
OP
PU
UL
LA
AT
TIIO
ON
NE
ET
TM
ME
ET
TH
HO
OD
DE
ES
S
I. Population des patientes étudiées
L'étude rétrospective a fait l'objet d'une analyse épidémiologique descriptive du cancer du
sein, de janvier 2001 jusqu'à décembre 2007. Les patientes atteintes du cancer mammaire
recrutées dans cette étude ont été admises dans différents services du CHUO et de l’hôpital
militaire d’Oran et des services de pathologie de la ville d'Oran lors d'un diagnostic. Les
services concernés sont ceux d’oncologie, de gynécologie-obstétrie, et celui de chirurgie.
II. Méthodes
II.1. Méthodes et classification des paramètres étudiés
Pour l’étude des facteurs de risque, un questionnaire a été élaboré comportant plusieurs
paramètres liés à l'âge, au style de vie, au statut hormonal et données cliniques des cancers du
sein (Figure 46 page 113). Le recueil des données a été réalisé en interviewant les femmes
atteintes du cancer mammaire dans le lieu de leur admission. Les variables cliniques ont été
prises des dossiers médicaux personnels des malades.
Pour faciliter l'analyse des facteurs de risque étudiés, les femmes ont été réparties en
groupes selon le facteur étudié. Tous les groupes ont été récapitulés dans le Tableau I.
Les femmes admises dans l'étude ont été réparties en groupes selon l’âge au moment du
questionnaire et l’âge au moment du diagnostic positif. Sept tranches d'âges ont été
accomplies. Selon les recommandations actuellement acceptées au niveau internationale
(OMS, 2004), les femmes ont été réparties également en 8 groupes correspondant chacun à un
stade de l'obésité. En fonction de l'âge des premières règles ou ménarchie, les patientes ont été
réparties en 3 groupes. En fonction du mariage, de la première grossesse, le nombre de
13
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Population et méthodes
grossesse, les femmes ont été réparties en 4 groupes. Les femmes ménopausées et les
antécédents familiaux ont été répartis en 2 groupes.
Ces différentes tranches sont définies de la sorte, en suivant les classifications classiques
pour des facteurs tels que l'âge regroupé par des fractions de décades (10 années) d'une part,
et pour pouvoir comparer nos résultats avec ceux de la littérature.
Tableau I: Classification des groupes de facteurs étudiés.
Groupe
1
2
3
4
5
6
7
8
Ages (ans)
≤20
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
≥70
-
IMC
Maigreur
degré 3
Maigreur
degré 2
Maigreur
degré 1
Limite
normale
pré-obèse
Obésité
classe 1
Obésité
classe 2
Obésité
classe 3
<16
16-16,9
17-18,4
18,5-24,9
30-34,9
35-39,9
≥40
Ménarchie
(ans)
≤12
13-14
≥15
-
-
-
-
-
Ages de la
1ère
grossesse
≤19
20-29
30-39
≥40
-
-
-
-
Nombre de
grossesse
Nullipare
1-5
6-10
≥11
-
-
-
-
Age
ménopause
(ans)
<50
≥50
-
-
-
-
-
-
Antécédent
familial
oui
Non
-
-
-
-
-
-
25-29,9
14
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Résultats
R
RE
ES
SU
UL
LT
TA
AT
TS
S
I. Description des paramètres sélectionnés
I.1. Effectifs et âge de la population
1248 femmes ont été incluses dans cette étude réalisée au cours des années 2001 à 2007. La
moyenne de l’âge des patientes au moment de l’apparition du cancer (diagnostic) est égale à
43ans (±10ans). Les femmes âgées entre 40 et 49ans présentent la fréquence la plus élevée avec
38,6%, suivies de la tranche d’âge de 30-39ans (23,7%). Les patientes âgées entre 50-59 ans
occupent la 3ème place avec une fréquence de 19%, suivies des patientes âgées entre 60-69ans
qui présentent un taux de 10,2%. La fréquence la plus basse concerne la tranche d'âge des
patientes âgées de moins de 20ans (0,2%) suivie de la tranche d’âge des patientes âgées de
plus de 70ans (3%), cette dernière valeur s’explique par le nombre très réduit des femmes
âgées auscultées pour un cancer du sein suspect (Figure 1).
45
%
40
35
30
25
20
15
10
5
Les groupes d'âges
(ans)
0
<=20
20-29
30-39 40-49 50-59
60-69
>=70
Figure 1 : Fréquence du cancer du sein en fonction des groupes d’âges.
15
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Résultats
I.2. Le type histologique du cancer
La figure 3 montres que le carcinome canalaire infiltrant prédomine les autres types
histologiques avec un taux de 62,7%, suivi du carcinome canalaire polymorphe (14,5%). Le
carcinome lobulaire infiltrant occupe la 3ème place avec un taux de 6,3%, suivi du carcinome
colloïde qui représente 5,5%. L’adénocarcinome, le carcinome atypique, le papillaire et les
sarcomes, sont respectivement moins fréquents avec des taux de 2,9%, 2,8%, 2,4% et 1,9%. Les
carcinomes trabéculaires et les carcinomes inflammatoires sont rares, ils représentent
successivement 0,9% et 0,1% (Figure 2).
%
70
60
50
40
30
20
10
In
fl
C
CI
A
C
C
CI
P
pa
pi
lla
ire
C
co
ll o
C
ïd
tr
e
ab
éc
ul
ai
re
Sa
rc
om
e
Type
histologique
C
LI
C
A
C
CI
dé
no
ca
rc
in
0
Figure 2: Fréquence du cancer du sein en fonction du type histologique.
CCI : carcinome canalaire infiltrant ; CLI : carcinome lobulaire infiltrant ; CCIP :
carcinome canalaire infiltrant polymorphe ; CCIA : carcinome canalaire infiltrant atypique ; C
Infl. : carcinome inflammatoire.
I.3. Le grade histopronostique
Selon la classification histopronostique de Scarff-Bloom-Richardson (SBR), les grades II et
III sont dominants avec des fréquences respectives de 48,3% et 44,9% alors que le grade I
représente seulement 6,8% (Figure 3)
16
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Résultats
%
60
50
40
30
20
10
0
Grade SBR
SBR1
SBR2
SBR3
Figure 3: Fréquence du cancer du sein en fonction du grade histologique SBR.
I.4. Localisation du cancer du sein
Le cancer du sein touche les deux seins simultanément avec une fréquence de 3,8%. Plus
de la moitié des cas de cancers mammaires (51,1%) touche le sein gauche par rapport au sein
droit avec une fréquence légèrement inférieure (45,1%) (Figure 4).
%
60
50
40
30
20
10
0
Sein touché
Droit
Gauche
Bilatéral
Figure 4: Répartition des patientes en fonction du sein touché.
I.5. Facteurs liés à la vie hormonale
I.5.1. Ménarchie
La Figure 5 montre que les femmes ayant leur ménarchie entre l’âge de 13 et 14ans
représentent le taux le plus élevé avec une fréquence de 41,8%, suivies des patientes ayant leur
ménarchie à l’âge de moins de 12ans (30,6%), puis celles qui ont eu leur ménarchie après l’âge
de 15ans (27,7%).
17
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Résultats
%
50
40
30
20
10
Groupes d'âges
(ans)
0
<=12
13-14
>=15
Figure 5: Répartition des patientes en fonction de l’âge de ménarchie.
I.5.2. Nature des menstruations et durée du cycle menstruel
Les résultats concernant la nature des cycles menstruels montrent que la majorité des
patientes atteintes par le cancer du sein ont un cycle régulier avec un taux de 88,2% (Figure 6).
Les groupes des durées de cycle menstruel montrent que la phase du 25 au 31è jour est
majoritaire avec une fréquence égale à 64,1%. La phase supérieure à 32 jours est très
minoritaire (2,1%) (Figure 7).
%
100
80
60
40
20
Nature des menstruations
0
Régul.
Irrégul.
Figure 6: Répartition des patientes en fonction de la nature des menstruations.
%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Irrég
<=24j
25-31j
>=32j
Groupes de durée du cycle
menstruel
Figure 7: Répartition des patientes en fonction de la durée du cycle menstruel.
18
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Résultats
I.5.3. Statut marital
Les résultats concernant le statut marital montrent que la fréquence des patientes mariées
atteintes par le cancer du sein représente (71,3%) (Figure 8).
I.5.4. Age du mariage :
Concernant l’âge du mariage, les résultats montrent que le cancer du sein touche plus les
femmes mariées avant l’âge de 30ans (92,3%) (Figure 9).
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
Statut marital
Célibataire
Mariée
Figure 8: Répartition des patientes en fonction du statut marital.
%
120
100
80
60
40
20
0
<30
>30
Groupes d'âges
(ans)
Figure 9: Répartition des patientes en fonction de l’âge du mariage.
I.5.5. La parité
Les résultats relatifs à la parité montrent que la majorité des patientes étudiées sont des
multipares avec une fréquence de 93,9% (Figure 10).
19
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Résultats
%
120
100
80
60
40
20
0
Parité
Nullipare
Multipare
Figure 10: Nombre de patientes réparties en fonction de la parité.
I.5.6. Age à la première grossesse
Le groupe des patientes âgées entre 20 et 29ans et qui ont mené leur première grossesse à
terme constitue la tranche la plus touchée par le cancer du sein (63,3%), suivie du groupe
d’âge inférieur ou égale à 19ans, puis celui de (30-39). La valeur la plus basse est retrouvée
chez les patientes de plus de 40ans (0,3%) (Figure 11).
%
80
63,2
60
40
21,1
15,5
20
0,3
0
<=19
20-29
30-39
Age à la 1ère grossesse
(ans)
>=40
Figure 11: Nombre de patientes réparties en fonction de l’âge de la première grossesse.
I.5.7. Nombre de grossesse
Les résultats concernant la parité montrent que les sujets malades ayant un nombre
d’enfants entre (1-5) représentent la tranche la plus touchée (64,5%), suivies des patientes
ayant un nombre d’enfants entre 6 et 11 (27%) (Figure 12).
20
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Résultats
%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Nombre de grossesse
Nullipare
1-5
6-10
>=11
Figure 12: Nombre de patientes réparties en fonction du nombre de grossesse.
I.5.8. La prise de contraceptifs oraux
Concernant la prise des contraceptifs oraux, les résultats révèlent que les femmes ayant
pris des pilules anticonceptionnelles présentent une fréquence plus élevée (62,8%) que celle
des patientes n’ayant pas pris de pilules (37,2%) (Figure 13).
%
80
70
60
50
40
30
20
10
Prise de contraceptifs oraux
0
Oui
Non
Figure 13: Nombre de patientes répertoriées en fonction de la prise des contraceptifs oraux.
I.5.9. Groupe de pilules
L’étude montre que la majorité des femmes touchées par le cancer du sein et qui
représentent une fréquence de 93,4% consomme des pilules anticonceptionnelles combinées
(œstroprogestatives) (Figure 14).
21
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Résultats
%
100
80
60
40
20
Type de contraceptif
0
Combiné
Progestatifs
Figure 14: Nombre de patientes en fonction du type de pilules.
I.5.10. Durée de prise de la pilule
Les résultats montrent que la moyenne de durée de prise de la pilule chez les patientes
étudiées est égale à 8ans (±5ans). Les femmes ayant pris des contraceptifs oraux pour une
durée de 6-10ans constituent le groupe le plus répandu, suives de celles ayant pris des pilules
durant moins de 5ans (33,9%) puis celles qui l’ont pris pendant 11 à 15ans (19,3%) et la plus
basse fréquence est retrouvée chez celles qui l’ont pris durant plus de 15 ans (Figure 15).
%
50
40
30
20
10
Durée de prise du
contraceptif
0
<=5
6-10
11-15
>15
Figure 15: Nombre de patientes répertoriées en fonction de la durée de prise du contraceptif.
I.5.11. Statut ménopausique
En fonction du statut ménopausique les femmes préménopausées atteintes par le cancer
du sein présentent un pourcentage légèrement plus élevé (56,3%) par rapport à celles
postménopausées (Figure 16).
22
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Résultats
%
80
60
40
20
Statut ménopausique
0
Préménoposauées
Postménopoauées
Figure 16: Nombre de patientes répertoriées en fonction du statut ménopausique.
I.5.12. Age à la ménopause
Les résultats concernant l’âge à la ménopause, montrent que la moyenne d’âge à la
ménopause est égale à 48ans (±5ans). Les femmes ménopausées avant l’âge de 50ans sont plus
nombreuses avec une fréquence de 54,3% par rapport aux femmes ménopausées après l’âge
de 50ans (Figure 17).
%
56
54
52
50
48
46
44
42
40
Age à la ménopause
<50
>=50
Figure 17: Nombre de femmes répertoriées en fonction de l’âge de la ménopause.
I.5.13. Vie génitale et fenêtre œstrogénique
Les résultats concernant les modifications hormonales chez la population étudiée,
montrent que la moyenne d’âge de la vie génitale, définie par la différence entre l’âge à la
ménopause et l’âge à la ménarchie est de 34,07ans (±6ans) et que la moyenne d’âge de la
fenêtre œstrogénique, définie par la période comprise entre l’âge à la ménarchie et l’âge à la
première grossesse, est de 10,55ans (±5ans). (Figure 18)
23
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Résultats
Age (ans)
40
30
20
10
0
Fenêtre œstrogénique
Vie génitale
Figure 18: Moyenne d’âge des patientes en fonction des variations hormonales.
I.6. L’obésité
L’étude de l’obésité évaluée par l’indice de masse corporelle (IMC), montre que le cancer
du sein est prédominant chez les femmes pré-obèses et normales avec des fréquences
respectives de 42,5% et 40,6% par rapport aux autres groupes dont les fréquences sont plus
basses ; 14,3% pour l’ensemble des femmes obèses. Ces dernières représentent des fréquences
atteignant 11% et 2,9% respectivement pour les classes 1 et 2. Les femmes obèses incluses dans
la classe 3 (IMC≥40) représentent une fraction très faible avec un pourcentage égale à 0,4%
(Figure 19).
%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
g
ai
M
u
re
IMC
ré
eg
rd
3
g
ai
M
u
re
ré
eg
rd
2
g
ai
M
u
re
ré
eg
rd
m
Li
1
s
ite
rm
no
es
al
ob
éPr
ité
és
O
té
si
bé
c
l1
O
si
bé
té
c
l2
O
té
si
bé
c
l3
Figure 19: Répartition des femmes en fonction de l’indice de masse corporelle (IMC).
I.7. Facteur ethnique
Selon les résultats, les femmes blanches représentent la fréquence la plus élevée (58,7%)
suivies par celles qui ont une peau brune (40,6%), alors que les femmes de couleur noires ne
représentent que 0,7% des femmes atteintes (Figure 20).
24
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Résultats
%
70
60
50
40
30
20
10
Couleur de la peau
0
Blanche
Brune
Noire
Figure 20: Nombre de femmes en fonction de la couleur de la peau.
I.8. Facteurs liés à l’environnement
I.8.1. Profession
Les résultats concernant la profession montrent que les femmes qui ne travaillent pas
représentent la fréquence la plus élevée avec un taux de 64,7% par rapport à celles qui
travaillent (Figure 21).
%
80
70
60
50
40
30
20
10
Profession
0
Oui
Non
Figure 21: Fréquence du cancer du sein en fonction de la profession.
I.8.2. Lieu de résidence
En fonction du lieu de résidence, la proportion des femmes rurales atteintes par le cancer
du sein est légèrement inférieure (42,2%) à celle des urbaines qui présentent un taux de 57,8%
(Figure 22).
%
70
60
50
40
30
20
10
Lieu de résidence
0
Rurale
Citadine
Figure 22: Fréquence du cancer du sein en fonction du lieu de résidence.
25
EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE
Résultats
I.8.3. Niveau de vie
La tranche la plus touchée est celle des femmes ayant un niveau de vie moyen (79,1%),
suivie par celle ayant un bon niveau social (14,5%). Le taux le plus bas est retrouvé chez les
femmes appartenant à la couche sociale basse (6,3%) (Figure 23).
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Niveau social
Bon
Moyen
Bas
Figure 23: Fréquence du cancer du sein en fonction du niveau social.
I.8.4. Stress
La Figure 24 montre que les femmes stressées sont plus susceptibles de développer le
cancer du sein (64%) par rapport aux femmes non stressées.
%
80
70
60
50
40
30
20
10
Stress
0
Oui
Non
Figure 24: Fréquence du cancer du sein en fonction du stress.
26
ETUDE DE L’HETEROGENEITE
INTRATUMORALE MAMMAIRE
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
R
RE
EV
VU
UE
EB
BIIB
BL
LIIO
OG
GR
RA
AP
PH
HQ
QIIU
UE
E
LE SEIN NORMAL
Le sein (du latin sinus, « courbure, sinuosité, pli ») est un organe pair et globuleux situé en
avant et en haut du thorax. Un réseau de canaux galactophores est présent à l’état
rudimentaire chez les individus des deux sexes, de l’âge embryonnaire à l’âge adulte, mais
seules les femmes, sous l’influence hormonale à partir de la puberté, le long des cycles et
pendant la grossesse et l’allaitement, développent la partie glandulaire (DAMIEN, 2005)
(Figure 25)
Les seins dépourvus de muscles, sont situés sur les muscles pectoraux auxquels ils sont
rattachés. Ils sont soutenus par la peau et par des bandes semi élastiques de tissus fibreux
nommés ligaments de Cooper. Ils ont tendance à s'affaisser avec le temps (LAMARQUE,
1981).
I. Anatomie de la glande mammaire
I.1. Structure interne
C'est une glande en grappe, constitué de 10 à 20 lobes, subdivisés eux-mêmes en lobules
et acini. Les acini sont groupés de façon très dense autour d'un canal alvéolaire (canal
galactophore de 3ème ordre). Plusieurs canaux alvéolaires se réunissent à leur tour et forme un
canal lobulaire (canal de 2ème ordre) qui draine un lobule. Plusieurs canaux lobulaires se
réunissent à leur tour pour former un canal galactophore de premier ordre et l'ensemble des
lobules qu'ils drainent forme un lobe glandulaire. Chaque lobe se comporte comme une
glande indépendante, possédant son propre canal excréteur (canal galactophore ou conduit
lactifère). Ces conduits lactifères (en nombre égal aux lobes) convergent vers le mamelon, en
suivant un trajet sinueux. Avant de pénétrer dans le mamelon, ils présentent une dilatation
longue de 1cm (le sinus lactifère). Ils s'ouvrent au sommet du mamelon par des pores. Les
28
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
lobes sont séparés entre eux par des cloisons de tissu conjonctif dense et l'individualisation
d'un lobe est chirurgicalement impossible.
Figure 25: Coupe sagittale de la glande mammaire (BOUTILLIER, 2005).
I.2. Structure externe
Elle comporte 3 zones, une zone périphérique avec une peau lisse et souple et qui glisse
facilement sur la glande, glabre chez la femme et l'enfant, elle est revêtue d'un système pileux
plus ou moins abondant chez l'homme surtout près de la ligne médiane. L'aréole forme la 2ème
zone sous forme d’un disque assez régulier de 40 à 50mm de diamètre entourant la base du
mamelon avec lequel elle se continue. Elle est pigmentée, de coloration brunâtre, plus foncée
chez les bruns que chez les sujets blonds. La 3éme zone est le mamelon, il est placé au centre de
l'aréole et forme une surélévation cylindrique de 10 à 12mm de long et de 9 à 10mm de large.
De même coloration brunâtre que l'aréole, il présente à son extrémité une série de petits
orifices correspondant à la terminaison des canaux galactophores (LEGUERRIER, 1979).
II. Les ganglions lymphatiques du sein
Les ganglions lymphatiques sont de petites dilatations situées tout le long des vaisseaux
lymphatiques, dans les quels circule le liquide lymphatique qui permet d'éliminer les déchets,
les cellules mortes et autres débris. Ce liquide se déverse dans les ganglions lymphatiques,
29
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
dont le rôle est de protéger l’organisme contre les agressions, qu’il s’agisse d’infections ou de
cancer.
Il y a environ 35 ganglions lymphatiques autour de chaque sein, dont la plupart sont
situés dans le creux de l'aisselle ou à proximité. Si un cancer se développe dans un sein, il
s'étend souvent aux ganglions car la lymphe peut contenir et faire circuler des débris mais
aussi des cellules cancéreuses (MORNEX, 2005) (Figure 26).
Figure 26: Les ganglions lymphatiques du sein (BATAILLARD, 2002).
III. Histologie de la glande mammaire
Le sein comme représenté dans la Figure 25, comporte d'avant en arrière le tégument, le
tissu conjonctif sous-cutané, le corps mammaire, renfermant la glande mammaire puis un
tissu conjonctif lâche permettant au corps mammaire discoïde de glisser en arrière sur le plan
musculaire du grand pectoral (BERGMAN et al., 1996).
Le tissu conjonctif sous-cutané sous-jacent contient de nombreuses fibres élastiques et des
faisceaux de cellules musculaires lisses circulaires et radiaires dont l'architecture permet
l'érection du mamelon (POIRIER et al., 1999). Le système canalaire dans son ensemble est
bordé par deux couches cellulaires : une couche interne de cellules épithéliales, entourée par une
couche externe discontinue de cellules myoépithéliales (Figure 27) .Ces deux couches
cellulaires sont délimitées par une membrane basale, elle-même cernée en périphérie par
quelques fibroblastes. Le tissu conjonctif intra-lobulaire (ou palléal) est un tissu " spécialisé " non
adipeux, sensible aux variations hormonales, plus lâche et plus cellulaire que le tissu
30
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
conjonctif inter-lobulaire. Les canaux extralobulaires sont entourés par un manchon de fibres
élastiques qui est inexistant autour des acini lobulaires (BURTIN, 2004).
Figure 27: Détail d’un canal galactophore normal (WELLINGS et al., 2004).
IV. Développement de la glande mammaire
Les
glandes
mammaires
dérivent
embryologiquement
de
l'ectoderme,
leur
développement commence au cours de l'embryogenèse et se poursuit à la puberté
principalement sous l'effet des hormones ovariennes (MARTIN, 2004). Ce développement est
très lent : ébauché dans la vie fœtale, il ne s'achève qu'à la première lactation.
Durant la vie fœtale, elles sont visibles très tôt dès la 4è semaine sous la forme
d'épaississement longitudinal de l'ectoderme situé de chaque côté de la ligne médiane sur la
face ventrale de l'embryon, depuis la région axillaire jusque la région inguinale. Il s'agit de la
crête mammaire ou la ligne lactéale. Le long de cette crête apparaissent par paires symétriques
des épaississement ou bourgeons mammaires primitifs dont le nombre et la situation sont
fonction de chaque espèce. Chez l'être humain unipare, la crête mammaire disparaît à 6
semaines et seuls persistent les deux bourgeons pectoraux. C'est la fin de la période
embryonnaire (7è semaine). A partir du 3è mois, les bourgeons épithéliaux s'invaginent du
fond de la plaque dans la profondeur du derme, puis vers le 6è mois dans le tissu sous
dermique. D’abords pleins, ils se creusent d'une lumière et se ramifient constituant les futurs
canaux galactophores au cours du 8è mois.
31
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
A la naissance, La glande est réduite à un court système de tubules. La mamelle est
représentée en surface par un très léger relief ou futur mamelon au sommet duquel s'ouvrent
les 15 à 20 orifices des canaux galactophores au fond d'une cupule. L'aréole n'est qu'un faible
épaississement de la peau et contient quelques glandes de Montgomery. A ce stade, il n'y a
aucune différence entre le garçon et la fille. Chez le garçon, la mamelle restera à ce stade toute
la vie (GUILLAUME, 2002).
A la puberté, Le bourgeon mammaire rudimentaire se développe sous l'influence de
facteurs hormonaux ; c'est le reflet du début de l'activité ovarienne et le premier signe de la
puberté. On observe une augmentation de volume du sein due surtout à une augmentation de
la graisse, une saillie du mamelon, une pigmentation rosée et un élargissement de l'aréole. En
période de gestation et de lactation, le sein présent dès le début de la grossesse, des
modifications importantes qui en font d'ailleurs un signe de gravidité. Les seins augmentent
de volume, le mamelon devient saillant, l'aréole se pigmente comme le mamelon et prend un
aspect grenu. La peau laisse voir un réseau veineux sous-cutané très développé. L'extension
des canaux galactophores se produit pendant les 6 premiers mois de la grossesse et la
différenciation des acini glandulaires ne se fait qu'au cours des 3 derniers mois. Après
l'accouchement, durant 2 à 3 jours, la sécrétion mammaire est fluide et jaunâtre c'est le
colostrum. Au 3ème jour, la sécrétion graisseuse augmente et le colostrum se transforme en
lait humain. Ainsi la glande mammaire n'achève-t-elle son développement qu'avec la
première lactation. Les acini sont parfaitement différenciés. Lorsque la lactation est terminée,
la glande diminue très nettement de volume, et le sein peut changer de forme.
A la ménopause, la glande s'atrophie, mais le volume du sein ne suit pas toujours cette
atrophie. Le plus souvent la graisse augmente assez pour compenser cette réduction de la
glande sans modification majeure de l'aspect du sein (GUILLAUME, 2002).
V. Action des hormones sur le sein
Le sein est sensible aux hormones stéroïdiennes (œstradiol, progestérone et androgènes)
et peptidiques (prolactine, hormone de croissance et insuline).
V.1. Les œstrogènes
Les œstrogènes jouent un rôle important dans le développement de la glande mammaire
au cours de la vie. Ces hormones sont fabriquées au cours de la première partie du cycle
menstruel, après les menstruations. Ils pénètrent par voie passive dans la cellule, se fixent sur
32
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
leurs récepteurs cytoplasmiques ou nucléaires, ER alpha et ER bêta (FLORIMOND, 2003). Les
œstrogènes stimulent la prolifération des cellules épithéliales, favorisent la croissance des
canaux galactophores, augmentent la vascularisation du tissu conjonctif palléal et favorisent la
croissance et la pigmentation de la plaque aréolo-mamelonaire. Ils n'ont pas d'effet prolifératif
direct mais stimulent la production d'un certain nombre de facteurs de croissance (TGF alpha,
IGF1, PDGF) par les éléments de la matrice extracellulaire. Cependant, cette matrice
extracellulaire, abondante sur le sein au repos est très réduite autour des bourgeons en
croissance ; Ceci suggère un autre mécanisme d'action sans doute prépondérant des
œstrogènes : la matrice extracellulaire a un rôle inhibiteur sur la croissance du sein, les
œstrogènes agiraient en favorisant sa destruction locale permettant aux bourgeons
mammaires de proliférer. L'action stimulante des œstrogènes pourrait comporter son propre
frein en permettant la synthèse d'éléments (collagène IV) inhibant avec retard la multiplication
cellulaire (LESUR et al., 2004).
V.2. La progestérone
La progestérone a une action complémentaire de celle des œstrogènes. Elle est
principalement secrétée pendant la deuxième partie du cycle, avant les menstruations. Elle est
nécessaire à la différentiation lobulo-alvéolaire du sein. In vivo et contrairement à ce qui se
passe au niveau de l'endomètre, l'index mitotique des cellules épithéliales est maximal en
phase lutéale. En fait, l'action de la progestérone n'est probablement pas univoque, elle à un
effet mitogène sur les cellules dont la prolifération dépend de l'EGF, un effet anti-mitogène sur
celles dont la prolifération ne dépend pas de l'EGF. Elle est dotée également d’une action
antiproliférative sur l'épithélium canalaire et acineux, proliférative sur les terminaisons
ductulo-lobulaires. Et exerce un effet biphasique dans le temps : prolifératif en phase lutéale
précoce puis antiprolifératif (LESUR et al., 2004).
V.3. Action combinée des œstrogènes et de la progestérone sur le sein
Les deux hormones, œstradiol et progestérone, agissent en synergie et sont nécessaires au
développement d'une glande mammaire apte à la lactation (REID et al., 1996).
Au cours du cycle menstruel, La phase proliférative (première moitié du cycle sous l’effet
des œstrogènes) est marquée par une multiplication des cellules épithéliales (augmentation
des mitoses), une augmentation de la synthèse d’ARN et de la production protéique, une
réduction de la lumière des acini et un afflux de lymphocytes dans le tissu conjonctif (VOGEL
33
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
et al., 1992). La phase lutéale (seconde moitié du cycle sous l’effet de la progestérone) est
caractérisée par une dilatation de la lumière des acini (différenciation des cellules épithéliales
en
cellules
sécrétoires),
un
épithélium
quiescent,
une
vacuolisation
des
cellules
myoépithéliales et un œdème (surcharge en eau) du tissu conjonctif (LONGACRE et
BARTOW, 1986). Toutes ces modifications entraînent une modification du volume du sein
qui apparaît généralement plus tendu voir sensible ou douloureux (LONGACRE et BARTOW,
1986). Pendant la grossesse, période d'inflation œstrogénique, progestative et prolactinique la
glande mammaire se modifie considérablement. Les œstrogènes ont une action proliférative
sur l'épithélium qui débute dès le premier trimestre de la grossesse. La progestérone a
également une action proliférative, permet la différenciation de l'épithélium mammaire et
s'oppose à l'action sécrétoire de la prolactine avant l'accouchement. Ainsi, en fin de grossesse,
les cellules épithéliales des acini sont pleinement différentiées en cellules sécrétrices (RUSSO et
al., 2004). Pendant la lactation, les effets inhibiteurs de l’œstrogène et de la progestérone sur la
prolactine disparaissent après l’accouchement, induisant la lactation. Les acini sont distendus
par un matériel de sécrétions à la fois dans les cellules et dans la lumière des unités ductulolobulaires. Après la fin de l'allaitement, le sein retrouve son état latent antérieur tout en
conservant un réseau canalaire plus développé, prolongé par des unités terminales ductulolobulaires (UTDL) (CLEVENGER, 2003). A la ménopause, la chute des taux d’œstrogène et de
progestérone provoque une raréfaction des acini (TAVASSOLI, 1992). Les cellules épithéliales
et myoépithéliales s’atrophient alors que la membrane basale s’épaissit. Le tissu conjonctif
subit aussi une évolution avec altération des fibres élastiques et collagènes aboutissant à une
ptose mammaire. Le sein de la femme ménopausée devient essentiellement constitué de tissu
adipeux.
Parmi les autres hormones stéroïdiennes, les androgènes sécrétés par le testicule et par la
glande surrénale, agissent sur le sein. Les androgènes surrénaliens sont sécrétés dans les deux
sexes mâles et femelles, chez la femme Ils s'opposent à la croissance et à la différentiation
cellulaire et chez le fœtus mâle, ils provoquent la nécrose de l'ébauche mammaire.
A l'état physiologique, la testostérone circulante est le seul androgène réellement actif
biologiquement chez la femme. Un tiers de la testostérone provient de la conversion
périphérique d'androgènes ovariens et surrénaliens (HOUDEBINE, 1993).
34
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
V.4. La prolactine
La prolactine, hormone sécrétée par la glande hypophysaire située dans le cerveau est
indispensable à toutes les périodes de développement de la glande mammaire qui sont la
croissance de la glande, l'induction et l'entretien de la sécrétion lactée.
Pendant la période de croissance mammaire qui débute à la puberté, la prolactine est
indispensable pour assurer une croissance des canaux alvéolaires. Cette action se fait en
association avec les œstrogènes, la progestérone et les glucocorticoïdes. Ensuite, la prolactine
est nécessaire au développement lobulo-alvéolaire qui s'effectue au terme de la première
grossesse. La lactogenèse ou initiation de la sécrétion lactée correspond à la différenciation
finale de la cellule mammaire et nécessite l'association de la prolactine, des glucocorticoïdes,
de l'insuline et des hormones thyroïdiennes. Enfin, la prolactine participe au maintien de la
sécrétion lactée. Au niveau de la cellule mammaire, la prolactine stimule la biosynthèse des
protéines, des lipides et des glucides du lait (RUI et al., 1992).
35
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
LE CANCER MAMMAIRE
Le cancer du sein est une tumeur maligne se développant à partir des cellules constituant
la glande mammaire (BENCHIMOL, 2007). Assez souvent, cette prolifération commence par
la transformation d'une seule cellule qui constitue, au bout de dix doublements, une
population d'environ 1000 cellules tumorales. Au bout du vingtième doublement cellulaire, il
y a environ 1 million de cellules tumorales, ce qui correspond pourtant à une très petite
quantité de tissu cancéreux, soit environ 1mg (GAILLARD, 2007)
La notion de « Cancer du sein » relève d’une nomenclature générique qui fait référence à
tout un ensemble de proliférations néoplasiques de la glande mammaire qui diffèrent tant du
point de vue histologique qu’en ce qui concerne leur comportement évolutif (CROUÉ, 1999).
Suivant que les cellules cancéreuses se développent dans les canaux ou dans les lobules,
on parlera de cancers canalaires, ou de cancers lobulaires. Lorsque les cancers restent limités à
l’intérieur des canaux ou des lobules, on parle de cancers in situ. A ce stade, les cancers
peuvent encore régresser spontanément dans un certain nombre de cas. Lorsque les cellules
cancéreuses infiltrent les tissus autour des canaux ou des lobules, on parle de cancers
infiltrants. Les cellules des cancers infiltrants peuvent se détacher de la tumeur d’origine et se
propager via les vaisseaux sanguins ou lymphatiques. Elles s’accumulent alors dans les
ganglions lymphatiques voisins. Les cellules cancéreuses ont tendance à migrer dans d’autres
organes ou parties du corps, et à y développer de nouvelles tumeurs qu’on appelle
métastases. On dit dans ce cas que le cancer est métastatique (ARDIET, 2002).
I. La cancérogenèse mammaire
La carcinogenèse mammaire résulte de l'acquisition par les cellules d'un certain nombre
de caractéristiques : une autonomie vis-à-vis des signaux de croissance cellulaire, une
insensibilité aux signaux inhibiteurs de croissance cellulaire, une évasion du système de mort
cellulaire programmée (apoptose), un potentiel de réplication illimité et une invasion
tissulaire (potentiel métastatique) (POLYAK, 2001). Ces caractéristiques sont acquises par les
cellules tout au long du développement tumoral.
36
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
La première étape de cancérisation est une phase d'initiation réversible. Elle se caractérise
par une accumulation de mutations qui ont pour conséquence une surexpression des facteurs
pro-oncogéniques. Les cellules sont génétiquement anormales mais toujours contrôlées par
l'environnement cellulaire via les gap-jonction.
Lorsque les cellules entrent dans la seconde étape dite de promotion, elles acquièrent leur
indépendance vis-à-vis des facteurs de croissance grâce aux pro-oncogènes, et perdent leur
capacité de communication intercellulaire. Cette acquisition d'indépendance peut se faire de
plusieurs manières, Soit la cellule est capable de synthétiser elle-même un certain nombre de
facteurs : on parle alors de contrôle autocrine notamment avec une augmentation de la
synthèse et une surexpression d'« Insuline Growth Factor » (IGF), d'« Epithelial Growth
Factor » (EGF) ou encore TGF-α. Soit il y a une surexpression des récepteurs transducteurs de
signaux comme par exemple c-erbB2, le récepteur de l'EGF. Soit la cellule surexprime des
facteurs de transcription, par exemple le pro-oncogène c-myc. Dans la cellule normale, il forme
un dimère avec la protéine Max et induit la prolifération cellulaire. Ce stimulus est régulé
dans les conditions physiologiques par le complexe Mad-Max. En cas de surexpression de cmyc, le complexe Myc-Max est favorisé au dépend de Mad-Max ce qui entraîne une
prolifération cellulaire non régulée (ECCLES, 2001).
Les mécanismes de cancérisation sont aussi provoqués par la perte d'un certain nombre
de contrôles sur la croissance cellulaire, avec notamment des pertes de fonctionnalité des antioncogènes. Deux anti-oncogènes majeurs interviennent dans la régulation du cycle cellulaire :
la protéine du rétinoblastome (pRb) et le produit du gène p53. La protéine pRb peut, en
fonction de son état de phosphorylation, bloquer le cycle cellulaire (hypophosphorylée) ou
contrôler sa progression (hyperphosphorylée). Le stade hypophosphorylé est notamment
maintenu par le TGF-β (« Tumor Growth Factor-β »), qui bloque en même temps l'expression
de c-myc. Une mutation ou une perte de fonctionnalité de TGF-β ou de son récepteur
provoque de manière concomitante la phosphorylation de pRb donc une avancée des cellules
dans le cycle cellulaire, et l'expression de c-myc, favorisant la prolifération cellulaire. Le gène
Tp53 contrôle lui aussi l'arrêt du cycle cellulaire en réponse aux dommages causés à l'ADN,
soit pour permettre sa réparation soit, si celle-ci est impossible, pour entraîner l'apoptose. En
présence de p53 muté, l'ADN n'est plus réparé, il en résulte une instabilité génomique associée
à une accumulation de mutations provoquant une croissance incontrôlée (WAZER et BAND,
1999).
37
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
Dans certains cas des cancers du sein (5 à 10%) tous ces mécanismes sont favorisés par la
présence des mutations oncogéniques héréditaires qui touchent préférentiellement les gènes
suppresseurs de tumeurs ou anti-oncogènes tels que : BRCA1, BRCA2 ou Tp53. On parle alors
de cancers du sein héréditaires par opposition aux cancers du sein sporadiques. Un grand
nombre de fonctions sont attribuées au gène BRCA1, notamment sa capacité à maintenir
l'intégrité du génome, à contrôler le cycle cellulaire, ainsi que l'apoptose. Parmi toutes ses
fonctions, le gène BRCA1 a celle d'interagir avec le proto-oncogène c-myc, et d'inhiber ainsi la
transformation cellulaire induite par c-myc. BRCA1 bloque aussi l'activité transcriptionnelle du
récepteur à l'œstrogène RE-α en interagissant directement avec la partie N-terminale de ce
dernier. BRCA1 se lie directement à p53. Cette liaison provoque une augmentation de l'activité
de p53 (ROSEN et al., 2003). Enfin, BRCA1 a une influence sur le cycle cellulaire en provoquant
la déphosphorylation de pRb et en inhibant la progression du cycle cellulaire en phase S
(PAVELIC et GALL-TROSELJ, 2001).
Le gène BRCA1 est donc un maillon essentiel dans le maintien de l'activité normale d'une
cellule, c'est pourquoi les personnes qui possèdent une mutation héréditaire de ce gène
présentent 50 à 80% de risque de développer un cancer du sein par la perte de l'allèle non
muté du gène (KUBISTA et al., 2002).
II. Les cancers mammaires
Il existe différents types de cancer du sein. Les plus fréquents (95%) se développent à
partir des cellules des canaux (cancer canalaire) et des lobules (cancer lobulaire). On les
appelle des adénocarcinomes. D’autres sont plus rares (1%) se développent à partir du tissu
conjonctif de la glande mammaire ou à partir d’une tumeur bénigne préexistante. On les appel
des sarcomes. (BARILLOT, 2000) (Figure 28).
On distingue deux situations du point de vue de l’invasion : Lorsque les cellules
cancéreuses ont infiltré le tissu qui entoure les canaux et les lobules, on parle de cancer ou
carcinome infiltrant. Lorsque les cellules cancéreuses se trouvent uniquement à l’intérieur des
canaux ou des lobules, sans que la tumeur ait infiltré le tissu qui les entoure, on parle de
cancer in situ (KEEN et DAVIDSON, 2003).
38
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
Figure 28: Localisation des différentes tumeurs du sein (COLIN, 2005).
II.1. Les carcinomes non infiltrants
Ils sont soit canalaires (galactophore) soit lobulaires (unité terminale ducto-lobulaire) et
présentent tous les critères cytologiques de la malignité, sans dépasser la membrane basale ni
infiltrer le tissu conjonctif sous-jacent. Ils n’ont pas de risque métastatique (COLIN, 2005)
II.1.1. Le carcinome canalaire in situ (CCIS)
Le carcinome canalaire in situ est une forme pré-invasive de cancer du sein. Il s'agit d'un
cancer qui est confiné aux cellules de l'épithélium de la lumière des canaux (COLIN, 2005)
(Figure 29).
Le CCIS est le plus fréquent parmi les formes de carcinomes non infiltrants ; il représente
3-4% des cancers asymptomatiques et 17% des cancers détectés à la mammographie. Le CCIS
se distingue du carcinome infiltrant par l’absence d’effraction de la membrane basale sur
laquelle il repose et qui le sépare du tissu conjonctif et des vaisseaux lymphatiques et
sanguins. Il n'y a donc pas d’envahissement du tissu conjonctif raison pour laquelle on parle
de lésion précancéreuse. Cependant un cancer in situ présente un risque élevé de devenir
infiltrant ; ses cellules risquent en effet à tout moment de rompre et de traverser la membrane
39
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
basale. Il n’évolue pas toujours vers une forme infiltrante et parfois stagne ou éventuellement
régresse. (PAGE et al., 1995).
3 catégories de carcinome canalaire in situ sont définies : (LIPPINCOTT et WILKINS, 2002)
CCIS de haut grade nucléaire (Grade III), caractérisé par des cellules à noyaux
irréguliers, pléomorphes avec ou sans nécrose cellulaire
CCIS de bas grade nucléaire (Grade I), avec des cellules à noyaux monotones réguliers
ou légèrement pléomorphes sans nécrose.
CCIS de grade nucléaire intermédiaire (Grade II), défini par des cellules à noyaux
monotones réguliers ou légèrement pléomorphes avec nécrose, en général focale, non étendue
Figure 29: Carcinome intracanalaire de forme papillaire (HES x 200).
II.1.2. Le carcinome lobulaire in situ (CLIS)
Le carcinome lobulaire in situ est beaucoup moins fréquent que le CCIS ; il représente
0,5% des cancers asymptomatiques et 1% des cancers détectés à la mammographie
(LIPPINCOTT ET WILKINS, 2002). Il s’agit d’une forme pré-invasive de cancer du sein. Il est
habituellement découvert fortuitement à une biopsie du sein faite pour une autre raison. Le
CLIS évolue plus souvent vers une forme invasive chez 38% des femmes Dans 50% des cas, ce
cancer peut être bilatéral, et dans 40%-90% des cas il peut être multifocal (COLIN, 2005)
(Figure 30).
40
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
Figure 30: Carcinome lobulaire in situ (HES x 200) les cellules sont disposées «en sac de billes».
II.2. Les carcinomes infiltrants
Les cancers infiltrants sont composés par des cellules qui rappellent celles des canaux
galactophores ou des lobules et sont alors définis respectivement comme canalaires (forme la
plus fréquente) et lobulaires. L'invasion est le principal signe de malignité d'une tumeur.
Celle-ci déborde son siège d'origine (la forme in situ) pour s'étendre dans les tissus voisins et
éventuellement à distance (métastase). Ce caractère infiltrant traduit la perte des propriétés
habituelles d'une cellule.
Normalement les cellules épithéliales adhèrent les unes aux autres ainsi qu’à la membrane
basale. Les cellules cancéreuses perdent ces propriétés normales pour en acquérir de
nouvelles. Les liens entre elles se relâchent et les cellules se libèrent les unes des autres. Elles
acquièrent une mobilité qui leur permet de se détacher de leur emplacement d’origine et
d'infiltrer dans les tissus voisins (KEEN et DAVIDSON, 2003).
II.2.1. Le carcinome canalaire infiltrant (CCI)
C'est le cancer le plus fréquent : 70-80% des cancers du sein. Peut être palpable comme
une masse de consistance dure comme le roc. Ce cancer a le pire pronostic avec des
métastases fréquentes aux ganglions ainsi que des métastases aux os, poumons, foie et
cerveau (COLIN, 2005). Macroscopiquement, la tumeur correspond à une lésion stellaire et
mal limitée. A l'histologie, les cellules carcinomateuses s'agencent en travées, en massif et en
formation glandulaire. L'anisocaryose et le nombre de mitoses sont variables (MORICE, 2003)
(Figure 31)
41
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
Différents sous-groupes ont été individualisés, tenant compte essentiellement du degré de
différenciation ; d'autres particuliers, caractérisés par des spécificités histologiques propres
(CONTESSO et al, 1984) :
•Le carcinome colloïde ou mucineux : appelé ainsi en raison de la production d'une
grande quantité de mucus extracellulaire. Les éléments carcinomateux sont en quantité
souvent faible par rapport à la substance colloïde, il représente 2 à 4% des cancers du sein ;
•Le carcinome médullaire : constitué de cellules peu différenciées, atypiques, dans un
stroma peu abondant avec intense infiltration lymphoïde. Les limites de cette tumeur
apparaissent cependant bien circonscrites avec fréquemment présence de foyers de nécrose.
Son évolution serait plus favorable que ne laisseraient prévoir les importantes anomalies
cytonucléaires, il représente 5 à 8% des cancers du sein ;
•Le carcinome tubulaire : représente une variété de carcinome très différencié, dont les
cellules sont régulières et disposées en tubules. Le pronostic est habituellement favorable, il
représente 1 à 2% des cancers du sein ;
•Le carcinome cylindromateux ou adénoïde kystique : se présente histologiquement
comme les cylindromes des glandes salivaires. L'évolution de ces formes est lente et leur
pronostic assez favorable ;
•Le carcinome apocrine est formé de cellules à abondant cytoplasme éosinophile
analogue à celui des cellules apocrines métaplasiques ;
•Les carcinomes métaplasiques : forme spinocellulaire ou épidermoïde : il s'agit le plus
souvent de formes induites par des remaniements nécrotiques. Fréquemment accompagnées
d'une stroma-réaction riche en fibroblastes, elles sont souvent interprétées à tort comme
carcinosarcomes.
•Le carcinome riche en lipides est exceptionnel mais d'un pronostic particulièrement
péjoratif.
42
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
Figure 31: Carcinome canalaire infiltrant (HES x 200).
II.2.2. Le carcinome lobulaire infiltrant (CLI)
Il représente 5-10% des cancers du sein. Pas de masse palpable mais plutôt un vague
épaississement du tissu mammaire. Peut être multifocal (dans 2 sites ou plus du même sein)
ou bilatéral (aux 2 seins). Métastases fréquentes aux ganglions. Métastases aux méninges du
cerveau et aux surfaces séreuses (Claude Colin, 2005). Macroscopiquement, la tumeur est
indurée mal limitée. Les cellules carcinomateuses sont agencées en file indienne, avec un
aspect en cible autour des canaux galactophores. Les noyaux sont réguliers. Le nombre de
mitoses st faible (MORICE, 2003) (Figure 32).
Figure 32: Carcinome lobulaire infiltrant de type classique (HES x G40).
43
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
II.2.3. La maladie de Paget du mamelon
Elle représente 1-4% des cancers du sein. Se présente comme un écoulement sanglant ou
eczéma du mamelon. L'analyse histologique met en évidence des cellules carcinomateuses au
sein du revêtement malpighien du mamelon. Les cellules sont de grandes tailles, polygonales,
au cytoplasme abondant clair, au noyau irrégulier. La maladie de Paget du sein témoigne d'un
cancer infiltrant ou d'un carcinome intracanalaire du sein. Il s'agit d'une propagation de
cellules carcinomateuses au mamelon (WITTEKIND et al., 2005).
II.2.4. Le carcinome inflammatoire
Il représente moins de 3% des cancers du sein. Simule une inflammation du sein qui
devient rouge, enflé, chaud avec épaississement de la peau. Cela est dû au blocage du système
lymphatique par la croissance rapide de la tumeur cancéreuse qui n'est d'ailleurs palpable que
dans la moitié des cas. Au moment du diagnostic, le cancer s'est déjà propagé aux ganglions.
Le pronostic est mauvais. Heureusement, ce cancer est relativement rare (COLIN, 2005).
II.2.5. Les sarcomes
Les sarcomes mammaires constituent la seconde variété de tumeurs malignes du sein,
mais sont rares (1%). Ils peuvent naître à partir du contingent mésenchymateux d'une tumeur
bénigne préexistante, cette composante prenant le pas sur la composante épithéliale, qui
s'efface. Ceci est le cas des tumeurs phyllodes, classées en 4 catégories ou 3 grades dont seul le
stade IV ou grade 3 est véritablement malin. Les autres sarcomes, beaucoup plus rares,
peuvent se développer directement à partir du tissu conjonctif et donc constituer de
nombreuses formes histologiques : fibrosarcomes, liposarcomes, sarcomes à cellules géantes,
histiocytosarcomes, léiomyosarcomes, sarcomes indifférenciés (CONTESSO et al., 1984).
II.2.5.1. Les tumeurs phyllodes
Les tumeurs phyllodes du sein (TPS) sont des tumeurs fibro-épithéliales rares qui
représentent moins de 1% des tumeurs primitives du sein. C’est une tumeur solide qui simule
un fibroadénome bénin. Il s'agit d'un cancer qui est différent des autres cancers du sein. Peut
atteindre un volume important. Les métastases sont rarement ganglionnaires mais pourraient
se propager par voie sanguine. (PARKER et HARRIES, 2001) (Figure 33).
44
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
Figure 33: Tumeur phyllode, Aspect de mauvaise limitation en périphérie avec infiltration du
tissu adipeux par des cellules stromales (HES x 200).
II.2.5.2. L'angiosarcome du sein
Il représente 0.05% des cancers du sein. Il est plus agressif que les autres types de cancers
du sein et affecte généralement la tranche d'âge 30-40ans. La peau du sein est de couleur bleurouge mais la tumeur est typiquement profonde (COLIN, 2005).
III. Classification des cancers mammaires
III.1. Classification histologique selon l’OMS (2002-2003)
Elle est basée sur l’atteinte des tissus mammaires, regroupant les tumeurs en : tumeurs
épithéliales non infiltrantes dont les cellules cancéreuses prolifèrent au sein et le long de
l'arbre canalaire. La présence de la membrane basale empêche tout contact avec les vaisseaux
et le tissu conjonctif environnant, d'où un risque métastatique nul. Et des tumeurs épithéliales
infiltrantes où la composante invasive est supérieure à 25% du volume tumoral total. Et enfin
les tumeurs infiltrantes de type non spécifique.
III.2. Classification TNM de l’UICC 2002
La classification clinique TNM des tumeurs malignes du sein repose sur la taille de la
tumeur, de sa localisation, et de son éventuelle extension. Cette classification est utilisée dans
le monde entier. Elle permet non seulement de choisir le traitement le plus adapté, mais aussi
d’améliorer constamment les résultats. En effet les différentes équipes, puisqu’elles utilisent
un langage commun, peuvent comparer leurs résultats (LENOBLE, 2004) (Tableau V page
115).
45
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
La lettre T (Tumeur) suivie d'un chiffre allant de 0 à 4 décrit la taille de la tumeur et son
extension à la peau ou à la paroi du thorax sous le sein. Par exemple, les tumeurs classifiées T4
sont les plus importantes et sont étendues aux tissus entourant la glande du sein.
La lettre N (ganglion ou Node en anglais) suivie d'un chiffre allant de 0 à 3 indique si le
cancer s'est étendu aux ganglions lymphatiques situés près du sein sous l’aisselle et, si c'est le
cas, si les ganglions touchés sont fixés à d'autres structures anatomiques.
La lettre M (Métastase) suivie d'un 0 ou d'un 1 indique si le cancer s'est étendu ou non à
des organes distants (s'il a métastasé par exemple dans les poumons ou dans les os) ou aux
ganglions lymphatiques qui ne sont pas près du sein comme ceux situés au-dessus de la
clavicule. (WITTEKIND et al., 2007).
III.2.1. La classification par stade
La combinaison des différents éléments "TNM" définit des stades, de I à IV.
(WITTEKIND et al., 2007).
Au stade « I » : La tumeur a 2cm de diamètre ou moins (T1). La tumeur ne semble pas
s'être étendue au-delà des limites du sein. Aucun ganglion n’est touché (N0). Il n’y a pas de
métastase à distance (M0).
Au stade « II » : La tumeur a plus de 2cm de diamètre et moins de 5cm (T2) et/ou elle
s'est étendue aux ganglions lymphatiques dans l’aisselle du même côté du cancer du sein
(N1). Au stade II, les ganglions lymphatiques ne sont pas collés (fixés) les uns aux autres. Ils
n’adhèrent pas aux tissus avoisinants.
Au stade « III » : Soit la taille de la tumeur a plus de 5cm de diamètre, soit la tumeur s'est
étendue à des ganglions lymphatiques de l'aisselle qui sont collés les uns aux autres ou sont
fixés aux tissus avoisinants.
Le cancer est aussi classé stade III lorsque la tumeur, quelque soit sa taille, s’est étendue à
la peau, à la paroi du thorax ou aux ganglions lymphatiques mammaires internes (situés
derrière le sternum).
Les patientes ayant un cancer du sein de stade III ne présentent pas de signes d'extension
aux organes à distance, ni aux ganglions lymphatiques éloignés du sein comme ceux situés
sous la clavicule (M0).
46
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
Le cancer du sein inflammatoire est classé au stade III, sauf s'il s'est étendu aux organes à
distance ou aux ganglions lymphatiques éloignés du sein (stade IV).
Au stade « IV » : Le cancer, sans considération de taille (T1 à T4), a métastasé dans des
organes distants comme les os, les poumons ou les ganglions lymphatiques éloignés du sein.
Les différentes caractéristiques des stades sont résumées dans le Tableau VI page 116.
III.2.2. Classification selon le grade histopronostique de Scarff Bloom et
Richardson (SBR)
Le grade histopronostique de la tumeur (grade Scarff Bloom Richardson ou « SBR ») est
basée sur les caractéristiques des cellules tumorales et leur relation entre elles. Il aide à
préciser la stratégie thérapeutique et à évaluer le pronostic de la maladie. Les cancers dont
l'aspect du tissu est très proche du tissu normal sont dits de faible grade. Ils ont tendance à
évoluer et à s'étendre plus lentement que les cancers avec un grade plus élevé (WITTEKIND et
al., 2007).
Le grade « SBR » est obtenu par l'addition des trois critères suivants :
Architecture :
1. La tumeur comprend que des tubes
2. Partiellement tubulaires
3. La tumeur ne comprend aucun tube
Atypies cyto-nucléaires
1. Noyaux réguliers monomorphes
2. Atypies modérées
3. Noyaux pléomorphes avec atypies marquées
Nombre de mitoses : le nombre de mitoses est recherché sur 20 champs au fort
grossissement en périphérie de la tumeur. Le nombre de mitose le plus important par grand
champ est retenu : 1. Si le nombre est de 1 ou 0, 2. Si le nombre est de 2, 3. Si le nombre est de 3
ou plus
Ceci permet de déterminer le grade :
Grade I : 3, 4, 5, Grade II : 6 et 7, Grade III : 8 et 9
47
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
Les cancers de grades « I », « II » et « III » sont désignés quelquefois comme étant bien
différenciés, modérément différenciés ou peu différenciés.
Le grade SBR est réalisé sur tous les types histologiques de cancer infiltrant sauf le
carcinome médullaire (BAILLET et al., 2003). Il est actuellement recommandé d'utiliser le
grade proposé par Elston et Ellis, système SBR modifié, de valeur pronostique équivalente, et
de reproductibilité supérieure. Le grade s'applique à tous les carcinomes infiltrants (y compris
les carcinomes lobulaires) sauf aux carcinomes médullaires. Il ne s'applique pas aux
carcinomes in situ (PENAULT-LLORCA et al., 2002). Le grade prend en compte trois critères
histologiques, cotés de 1 à 3, décrits dans le Tableau VII page 117 .
III.3. Classification selon l’évolution clinique
La notion de poussée évolutive (PEV) n'est pas reconnue par tous les auteurs, et
n'appartient pas à la classification TNM (qui ne définit que le T4d). Elle a été proposée
initialement par l’institut Gustave Roussy (IGR), elle est définie par 4 stades :
PEV 0 : pas d poussées évolutives (absence de modifications récentes de la taille tumorale.
PEV 1 : doublement du volume de la tumeur en moins de 6 mois.
PEV 2 : signes inflammatoires limités au voisinage de la tumeur (aspect peau d’orange
localisé)
PEV 3 : aspect inflammatoire de tout le sein.
48
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
GENES ET CANCER MAMMAIRE
La cancérogenèse est un processus à étapes multiples qui conduit à la transformation
progressive de cellules normales en cellules malignes. Les modifications génétiques associées
à cette transformation maligne sont souvent des mutations qui produisent une augmentation
des fonctions des gènes (ces gènes sont appelés oncogènes) ou une perte de fonction de
certains gènes (dits gènes suppresseurs de tumeurs). Ces derniers contrôlent respectivement
de manière positive et négative l’ensemble des réactions métaboliques impliquées dans la
progression du cycle cellulaire. Les progrès importants réalisés durant ces dernières années
dans la connaissance de ces gènes ont été rendus possibles par le développement de
techniques telles que la cytogénétique et la biologie moléculaire (BLANCHARD, 2002).
I. Les gènes impliqués dans le cancer du sein
I.1. Les oncogènes
Deux copies des oncogènes sont présentes dans le génome des cellules eucaryotes. Le
pouvoir transformant d’une oncoprotéine, qui participera à l’apparition ou au développement
d’une tumeur, est lié à l’activation d’une des copies de l’oncogène. Cet évènement génétique
est donc «dominant». En général l'activation d'un seul oncogène ne permet pas l'installation
de l'état tumoral. Les mécanismes de contrôle du cycle cellulaire sont suffisamment puissants
pour inhiber la prolifération et il faut le plus souvent plusieurs modifications activatrices pour
induire le processus tumoral.
Ainsi une cellule, dans laquelle s'est produite l'activation d'un oncogène (phénomène
d'initiation), devient sensible et pourra se transformer si elle subit une nouvelle activation
d'oncogène (phénomène de promotion).
On distingue ainsi deux classes d'oncogènes : ceux qui ont pour fonction l'immortalisation
dont la protéine transcrite est plutôt intranucléaire, et ceux qui ont pour fonction la
transformation dont la protéine transcrite est plutôt cytoplasmique. Les oncogènes qui
empêchent la sénescence physiologique des cellules exercent généralement leur action
promotrice pendant la phase S, ceux qui transforment leur action pendant la phase M.
49
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
Les changements génétiques associés à l’activation des oncogènes, sont principalement de
quatre
ordres :
mutations
ponctuelles,
amplifications
géniques,
insertion
virale
et
remaniements chromosomiques (BLANCHARD, 2002).
Parmi les oncogènes impliqués dans le cancer du sein, Le gène HER2 (human epidermal
growth factor receptor 2) identifié au niveau du chromosome 17q21 et qui code pour quatre
récepteurs transmembranaires. HER2 ou c-erbB2 est un récepteur particulier dans la mesure
où il ne possède pas de ligand spécifique de grande affinité, il déclenche une cascade de
réactions biologiques qui sont à l'origine de la prolifération cellulaire (PICHON et al., 2004).
Dans les cancers du sein présentant une amplification du gène de HER2, on dénombre jusqu’à
100 fois plus de récepteurs par cellule. Cette surexpression est associée à une augmentation de
l’agressivité de la tumeur, à la résistance de la tumeur aux traitements, à un risque augmenté
de rechute et à une survie moindre (CIARDIELLO et TORTORA, 2001).
La surexpression de c-erbB2 peut être détectée dans 20 à 25% des cancers du sein invasifs
(dans 40% des cancers du sein inflammatoires), mais aussi dans 60 à 70% des cancers
canalaires in situ (CCIS), principalement peu différenciés, de type comédocarcinome. Enfin, les
carcinomes de type lobulaire semblent ne pas ou peu surexprimer le c-erbB2. Par conséquent,
HER2 est devenu une cible des thérapies antitumorales mammaires en raison de son rôle
important dans le développement des cancers du sein (FORNIER et al., 2005)
Le proto-oncogène C-myc est également impliqué dans le cancer du sein, il fait partie de la
famille des protéines à activité nucléaire. Les gènes myc regroupent 3 différents membres : Cmyc, N-myc et L-myc, seul c-myc est altéré dans le cancer du sein. En situation physiologique,
son rôle principal est de promouvoir la réplication cellulaire en engageant les cellules
quiescentes dans le cycle cellulaire en réponse à différents signaux extra cellulaires, il joue un
rôle critique dans la transition G0→G1 et le « point de restriction » (PESCAROLO et al., 2001)
L’implication de c-myc dans le développement tumoral est solidement démontrée.
(PESCAROLO et al., 2001), c’est le premier oncogène dont on a décrit l’amplification dans les
cancers du sein. C-myc est amplifié dans 15,5% des tumeurs mammaires et ceci à tous les
stades de la progression tumorale. La protéine c-myc est également surexprimée dans 50 à
100% des cas de cancer du sein et a été associée à l’agressivité tumorale (LIAO et DICKSON
2000).
50
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
Les trois gènes ras, H-ras, N-ras et K-ras isolés à partir d’ADN viral ou par transfection
d’ADN tumoral, codent pour des homologues appelés p21ras, possédant 189 résidus et un
poids moléculaire de 21 KDa. La p21ras est une protéine transmembranaire impliquée dans la
régulation de la mitose sous l’influence de divers stimuli. Ainsi l’introduction de p21ras
activée dans une lignée de fibroblastes stimule la synthèse de l’ADN et la transformation
morphologique des cellules. (ALEXANDRIA et SHARON, 1999). Les protéines Ras
interviennent dans le relais des signaux des récepteurs à activité tyrosine kinase vers le noyau
pour stimuler la prolifération ou la différenciation cellulaire. Ils semblent avoir un rôle dans la
régulation de nombreux gènes impliqués dans la réplication, mais aussi dans les différentes
étapes de la progression tumorale, notamment, le produit du gène ras à un effet sur la
transcription des gènes c-fos et c-jun, de l’oncogène c-myc, des gènes de la collagénase et
également sur l’expression des facteurs de croissance tel que TGFα (JAUZEIN, 2006).
I.2. Les gènes suppresseurs de tumeurs
La prolifération cellulaire est contrôlée dans chaque organe ou tissu de façon stricte, pour
maintenir l’harmonie des différents tissus et éviter la croissance anarchique qui caractérise la
cellule cancéreuse. Ce contrôle résulte d’un équilibre entre stimulation et inhibition de la
prolifération cellulaire. Les oncogènes sont responsables de la stimulation, les gènes
suppresseurs de tumeurs (autrefois appelés anti-oncogènes), de l’inhibition.
A l’état normal, chaque cellule de l’organisme contenant deux copies de chaque gène sur
chacun des deux chromosomes d’une même paire, seule la mutation ou perte des deux
exemplaires d’un même gène suppresseur a des conséquences pour la cellule (HAINAUT,
2000). Ces gènes inhibent la croissance cellulaire de part leur capacité à réguler négativement
le cycle cellulaire et l’apoptose. On parle également d’anti-oncogènes puisque leur effet est
opposé à celui des oncogènes. Les gènes suppresseurs de tumeurs agissent de façon récessive
puisque leur inactivation nécessite l’altération des deux allèles. La fonction de ces gènes peut
être perdue suite à différents types d’altérations moléculaires comme des mutations
ponctuelles, des délétions, des insertions, des anomalies épigénétiques telles que
l’hyperméthylation de promoteur à l’origine d’inhibition de la transcription ou la perte d’un
allèle entier. Ce phénomène de perte d’allèle appelé LOH pour Loss of Heterozygosity est
l’altération la plus fréquente dans le cancer du sein (RICE et al., 2000).
51
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
Le gène du Rétinoblastome (Rb), le premier individualisé, est responsable de formes
familiales (mutation germinale) et sporadiques de rétinoblastome (tumeur rare de la rétine). Il
participe aussi au développement de nombreux autres cancers, il est situé sur la région
chromosomique 13q14 et code pour une phosphoprotéine nucléaire de 110 KDa pouvant se
fixer à l'ADN. L'état de phosphorylation, étroitement lié au cycle cellulaire, est un élément
essentiel de la fonction de cette protéine.
La voie de signalisation Rb, est perturbée dans les trois quarts des cancers. Le gène Rb luimême n'est cependant directement en cause que dans une fraction beaucoup plus faible des
cancers du sein (7 à 37% selon les études), qu'il s'agisse de perte d'hétérozygotie (LOH) ou de
toute autre altération susceptible de bloquer son expression (VARLEY et al., 2002).
CHANO et ses collaborateurs (2002), ont identifié un gène régulateur de Rb (RB1CC1
pour RB1-inducible coiled coil 1) et rassemblé un certain nombre d'arguments qui suggèrent
fortement l'implication de RB1CC1 dans la cancérogenèse du sein : L’expression de RB1CC1
est étroitement corrélée à celle de RB1, aussi bien dans des lignées tumorales que dans des
tissus humains normaux. Il est localisé en 8q11, une région qui est le siège de LOH dans
environ la moitié des tumeurs du sein.
Ces mêmes chercheurs ont trouvés à partir de 35 tumeurs du sein neuf mutations, qui,
toutes, conduisent à des protéines tronquées ayant perdu les caractéristiques structurales
essentielles pour les fonctions de facteur de transcription. Aucune de ces mutations n'est
retrouvée dans l'ADN sain démontrant ainsi le caractère somatique de l'altération de RB1CC1.
Dans toutes ces tumeurs, l'expression de RB1 était significativement réduite, voire supprimée
(sans LOH au locus RB1) alors que les deux protéines RB1 et RB1CC1 étaient présentes dans
les tumeurs qui n'étaient pas mutées dans RB1CC1.
L'ensemble de ces données semble donc établir le caractère suppresseur de tumeur de
RB1CC1 dans le cancer du sein (CHANO et al., 2002).
Le gène Tp53 situé en position 17p13.1, a été très conservé pendant l'évolution, il code
pour la protéine p53 qui est une phosphoprotéine de 393 AA de PM (53 KDa). Elle est trouvée
en très petite quantité dans les cellules normales, mais en grande abondance dans les cellules
tumorales.
Cette protéine assure l'arrêt du cycle cellulaire entre la phase G 1 et la phase S, ou bien la
mort cellulaire par apoptose. La protéine p53 se lie avec une séquence spécifique d'ADN (c'est
52
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
donc un facteur de transcription) aboutissant à une interaction avec le cycle cellulaire par
l'intermédiaire d'un gène appelé WAF1 / Cip1, (pour Wild Type p53-activated fragment et
cdk2 inhibiting protein) dont la protéine p21 se lie aux kinases cdk2, et inhibe leur activité. La
cellule s'arrête avant la synthèse de l'ADN et peut réparer d'éventuels dommages. De
nombreux stimuli provoquent l'augmentation de la p53, notamment l'irradiation par les
rayons X ou gamma. Dans d'autres cellules, l'augmentation de la protéine p53 induite par
l'irradiation provoque l'induction de l'apoptose ou mort programmée, que l'on peut
interpréter comme la solution préférentielle pour l'organisme quand la réparation de l'ADN
n'est pas possible (TRINK, 1998).
Le gène p53 participe au développement de plus de la moitié des cancers. Il s’agit à ce jour
du gène le plus souvent muté dans les cancers humains. De nombreuses études ont montré
que l'instabilité génomique est un trait caractéristique du cancer du sein. Cette instabilité est
souvent observée au niveau des altérations touchant les séquences de microsatellites. Dans le
cancer du sein, l'altération la plus fréquemment détectée est la perte d’hétérozygotie au niveau
de la région 17p13, où se situe le gène p53, supposée être la conséquence directe de cassures
double brin. Elle est retrouvée dans plus de la moitié des cas de tumeurs mammaires.
Le gène p53 joue également un rôle important dans le contrôle de la stabilité génomique.
Et de ce fait il existe une relation entre les altérations du gène p53 et l'apparition de l'instabilité
génomique mesurée par le taux des LOH dans le cancer du sein (HAINAUT, 2000).
Le gène PTEN, localisé dans une région chromosomique souvent altérée dans les tumeurs
humaines (10q23) est, après Tp53, un des suppresseurs de tumeurs les plus fréquemment
mutés chez l’Homme et dont les mutations sont responsables du syndrome de Cowden (une
maladie autosomale récessive rare qui semble être responsable de l’augmentation du risque de
cancer du sein). Il peut également provoquer des cancers du cerveau, de la vessie, de la
prostate et de l’utérus quand il est inactivé ou perdu à la suite d’une délétion. (LI et al., 1997)
Une nouvelle étude pointe du doigt le PTEN, qui agit normalement comme un frein au
cancer. Les chercheurs ont constaté que dans les cancers du sein associés à une mutation du
gène BRCA1, le gène PTEN est souvent brisé et n'est pas réparé, ce qui déclenche une cascade
chimique menant à une tumeur maligne. Selon le docteur Ramon Parsons de l'Université
Columbia, c'est probablement là un élément majeur expliquant qu'un défaut du gène BRCA1
peut entraîner un cancer du sein (PARSONS, 2007).
53
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
Le gène ATM localisé sur le chromosome 11q22-23, a été caractérisé en 1995. Une équipe
américaine, en 1999, a mis en évidence l’interaction entre BRCA1 et ATM, dont les mutations
simultanées pourraient être à l'origine de 10% de tous les cancers du sein.
Ses rôles sont divers, il participe aussi bien au contrôle du cycle cellulaire (G1 et G2), à la
réparation des cassures double brins, à la recombinaison au cours de la méiose, qu'à la
maturation des gènes d'immunoglobulines. La portion codante est grande : 12 000 paires de
bases. C'est au niveau de la réparation des cassures double brin de l'ADN qu'il y a interaction
entre les deux gènes : un des produits du gène ATM est responsable de la phosphorylation de
la protéine BRCA1, nécessaire à la réparation des cassures dans les doubles brins d’ADN après
action de radiations ionisantes (SHILOH et KASTAN, 2001).
I.3. Les gènes de prédisposition au cancer du sein
Plusieurs gènes dont les mutations germinales prédisposent au cancer du sein ont été
identifiés. Ces gènes se dissocient en deux groupes distincts, les gènes majeurs de
prédisposition au cancer du sein BRCA1 et BRCA2, souvent responsables de la cancérogenèse
mammaire dans les cas héréditaires, et les gènes mineurs de prédisposition au cancer du sein,
le gène p53, le gène PTEN et le gène ATM qui sont impliqués dans des formes de cancer du
sein héréditaires rares.
Le gène BRCA1 (BReast CAncer 1) est un grand gène d'environ 100 kilobases, codant pour
une protéine de 1863 acides aminés. Cette protéine semble être un gène suppresseur de
tumeur, ayant un rôle dans la stabilité génomique.
Le gène BRCA1 a été mis en évidence sur le bras long du chromosome 17, au locus 17q21
par MIKI et ses collaborateurs, en octobre 1994 comme étant un gène de prédisposition au
cancer du sein. Il possède 22 exons codants dont un très grand, l'exon 11 de 3 426 pb
représentant 61% de la séquence codante (PUGET et al., 2002).
La protéine BRCA1 intervient dans la régulation du cycle cellulaire en réponse aux
dommages de l'ADN au niveau de différents points de contrôle du cycle cellulaire, avant la
réplication (point de contrôle G1/S) et avant l'entrée en mitose (point de contrôle G2/M), en
modifiant l'expression de gènes clés. Des cellules embryonnaires de fibroblaste, déficientes en
BRCA1 sont caractérisées par un point de contrôle de la mitose G2/M défectueux, une
augmentation du nombre de centrosomes fonctionnels et des aberrations chromosomiques
(OHTA et FUKUDA, 2004). Un grand nombre de mutations peuvent affecter BRCA1 : environ
54
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
500. Dans 85% des cas de mutation, la protéine BRCA1 est profondément modifiée voire
absente. Les autres mutations de la protéine BRCA1 sont des mutations faux-sens. Les études
épidémiologiques indiquent qu'une femme porteuse d'une mutation de BRCA1 présente un
risque de cancer du sein au cours de sa vie (risque cumulatif) de 50 à 85%. (LASSET et
BONADONA, 2001).
Le gène BRCA2 (BReast CAncer 2) est doté d’une séquence codante deux fois plus grande
que celle de BRCA1. Il n’ y a pas de protéine connue correspondant à cette séquence de
BRCA2.
Le gène BRCA2 a été mis en évidence sur le bras long du chromosome 13, au locus 13q1213 par WOOSTER et ses collaborateurs, en 1995 et par TAVTIGIAN et ses collaborateurs, en 1996
comme étant le second gène de prédisposition au cancer du sein. Ce gène comporte 27 exons
dont 26 codants, d’une longueur de 10 257 Pb, étendue sur 84 kb d’ADN génomique. L'exon
11 de BRCA2 possède 8 répétitions BRC s'étendant sur une région de 1 126 acides aminés, soit
un tiers de la protéine. Ces motifs doivent avoir une certaine importance dans la fonction de la
protéine (JASIN, 2002).
Un grand nombre de mutations peuvent affecter BRCA2, environ 300 mutations qui sont,
réparties sur toute la longueur du gène. Pour le gène BRCA2 le risque de cancer du sein est de
50 à 85% et certaines études indiquent que la survenue du cancer est dans ce cas plus tardive
qu'avec une mutation de BRCA1 (LOMONOSOV et al., 2003).
II. Cancer et prolifération tumorale
Comme tous les cancers, le cancer du sein apparaît comme un désordre de la prolifération
de cellules qui se reproduisent de façon excessive et provoquent l'apparition d'une tumeur.
Pour une meilleure compréhension, nous avons jugé utile d’élucider la prolifération cellulaire
normale et à comprendre comment elle peut être perturbée.
II.1. La prolifération cellulaire normale
Les organismes vivants sont constitués de très nombreuses cellules qui diffèrent entre
elles : elles sont spécialisées (différenciées) pour la fonction qu'elles assurent et groupées en
tissus. Dans un même tissu, il existe un ou plusieurs types cellulaires. Durant le
développement embryonnaire, les différents types cellulaires sont déterminés chacun à un
moment et à un endroit définis.
55
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
Pendant la période de croissance qui suit cette différenciation, les cellules se multiplient.
Chez certains organismes comme les crustacés, cette croissance se poursuit tout au long de la
vie (un crabe reconstitue une patte arrachée), mais chez l'homme elle s'arrête lorsque
l'organisme est adulte. Cela ne signifie pas que la prolifération cellulaire s'arrête : la plupart
des cellules ont des durées de vie courtes et elles doivent se diviser pour être renouvelées.
La cinétique cellulaire, définie par le temps de doublement du nombre de cellules dans un
tissu, varie d'un type cellulaire à l'autre. Les nouvelles cellules différenciées sont produites de
deux manières : en se divisant, une cellule différenciée donne naissance à deux cellules filles
ayant les mêmes caractéristiques ; le renouvellement peut également se faire à partir d'une
cellule souche, qui n'est pas différenciée et donne une cellule souche fille et une cellule qui se
différencie (CHABALIER et al., 2006).
II.1.1. Le cycle cellulaire
L’un des enjeux de la recherche sur le contrôle de la prolifération cellulaire est de
comprendre comment les réseaux de signalisation qui régulent la progression du cycle
cellulaire et ses freins, ainsi que l’induction de la mort cellulaire programmée, sont mis en
place, contrôlés et interconnectés, afin de garantir le maintien de l’intégrité du génome et de
l’organisme (CHABALIER et al., 2006).
Les cellules se divisent suivant un cycle qui comporte deux phases : la division cellulaire
proprement dite (mitose) et la période de croissance qui sépare deux divisions (l’interphase).
L’interphase est environ vingt fois plus longue que la mitose (M). Elle comprend trois
périodes distinctes : une phase de croissance initiale (phase G1), puis la phase de réplication
ou synthèse de l’ADN (phase S) pendant laquelle chaque chromosome est reproduit
(dupliqué) ; enfin une nouvelle phase de croissance (phase G2) qui précède la division. Dans
les cellules de mammifères, les durées respectives des phases S, G2 et M sont à peu près
constantes (7 h, 3 h et 1 h). La phase G1 est variable, de 2-3 h à plusieurs jours.
À la fin d’une division, la cellule entre en phase G1, avec une quantité Q d’ADN qui
constitue les chromosomes. Au cours de la phase S les chromosomes sont dupliqués, la
quantité d’ADN est doublée. Ainsi, à la fin de la phase S, pendant toute la phase G2 et au
début de la division, la cellule contient une quantité 2Q d’ADN. Au cours de la division
chaque chromatide sœur issue d’un chromosome migre dans une cellule fille différente et la
56
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
quantité d’ADN est à nouveau divisée par deux, chaque nouvelle cellule contenant à nouveau
une quantité Q d’ADN (PINES, 2005) (Figure 34).
Le cycle d’une cellule commence dès la fin de la division qui lui donne naissance et se
termine lorsque cette même cellule achève sa division. Celle-ci peut se conclure par la
production d’une cellule viable qui va remplacer la cellule mère et d’une autre cellule qui va
mourir : c’est ce qu’on appelle les pertes cellulaires qui sont en général moins importantes
dans un tissu cancéreux que dans le tissu normal correspondant.
Une cellule qui ne se divise pas (cellule quiescente) se maintient en phase dite G0 (on ne
parle plus de phase G1 car la cellule ne prépare pas une division). Il arrive que des cellules
quiescentes entrent en division et se multiplient à un rythme anormalement élevé. C’est le cas
de cellules normales, lorsqu’elles forment une cicatrice, ou de cellules cancéreuses (SHERR et
ROBERTS, 1999).
Figure 34: Le cycle cellulaire (PINES, 2005).
II.1.2. Le contrôle du cycle cellulaire
La cellule entre en division après une véritable intégration de signaux : un peu comme
une voiture, elle possède des « accélérateurs » et des « freins » du cycle. Les « accélérateurs »
sont des gènes qui induisent les divisions cellulaires ou proto-oncogènes (par exemple Ras,
myc…) ; les « freins », au contraire, limitent la prolifération des cellules (par ex. P53 ou Rb du
rétinoblastome). Chaque étape du cycle nécessite non seulement la présence de facteurs
externes et internes, mais aussi des vérifications du bon déroulement du processus. Un des
éléments régulateurs du cycle cellulaire est la variation cyclique et coordonnée de l’activité
57
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
des différents complexes cycline : Cdk. Il existe au moins neuf Cdk (cyclin-dependent
kinases), les protéines Cdk 1 à 7 ayant été clairement impliquées dans le cycle cellulaire. Cdk7,
Cdk8 et Cdk9 sont impliquées dans la transcription. Il existe au moins 15 cyclines (cyclines A à
T) dont l’expression varie durant le cycle cellulaire. Les protéines Cdk sont activées par leur
liaison aux cyclines et inactivées par leur liaison aux CKI (REN et al., 2002).
Au niveau moléculaire, le passage du point de restriction nécessite l’activation d’au moins
deux types de complexes cycline-kinases, la cycline D : Cdk4-6 et la cycline E/A : Cdk2, qui
engagent les cellules à transiter de la phase G1 à la phase S et à dupliquer leurs centrosomes.
Pendant toute la phase de synthèse de l’ADN, la Cdk2 est active sous forme de complexes
avec la cycline E ou la cycline A. La transition G2→M est quant à elle sous le contrôle du
complexe cycline B : Cdk1.
Les signaux mitogènes (par exemple sous le contrôle des gènes Myc et Ras) induisent la
synthèse de cycline D. Les gènes codant pour les cyclines E et A sont quant à eux sous le
contrôle positif des complexes transcriptionnels E2F. Inversement, c’est par leur dégradation
que les niveaux de cyclines sont contrôlés négativement à des points précis du cycle cellulaire.
Par exemple, la transition G2→M nécessite la dégradation de la cycline B par le complexe MPF
(mitosis promoting factor). Par ailleurs, dans des conditions normales, la dégradation de la
cycline E par ubiquitinylation et protéolyse dans le protéasome joue un rôle important dans la
progression de la prolifération cellulaire (BARTEK et al., 2001) (Figure 35).
CDK1
Cycline A
CDK2
Cycline A
G2
S
Points
De
Contrôle
CDK2
Cycline E
CDK1
Cycline B
M
G1
CDK4-6
Cycline D
Figure 35: Les Points de Contrôle du Cycle Cellulaire (PINES, 2005).
58
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
II.1.3. Dysfonctionnement du cycle cellulaire
La prolifération est nécessaire à la survie, elle se fait à des vitesses et selon des
mécanismes propres à chaque type cellulaire.
Si l’une des étapes du cycle est perturbée (lésion non réparée de l’ADN, condensation
précoce des chromosomes) et selon le stade plus où moins avancé dans lequel elle se trouve, la
cellule revient en G0, s’arrête ou se suicide (apoptose). En cas de défaillance de ces
mécanismes internes, le système immunitaire, via les lymphocytes T cytotoxiques, peut lui
aussi intervenir et tuer les cellules ou leur ordonner de se suicider, ce qui revient au même.
Les altérations du cycle cellulaire observées dans le cancer se limitent principalement à
deux grands ensembles de régulateurs: ceux impliqués dans le contrôle négatif de la
progression du cycle cellulaire dont l'inactivation conduit à une prolifération cellulaire plus
rapide et non contrôlée, et ceux impliqués dans le couplage du maintien de l'intégrité
génomique au cycle cellulaire dont l’inactivation se traduit par la présence dans les cellules
d’altérations géniques qui s'accumulent progressivement au cours de la cancérogenèse
(HARTWELL et al., 1999). Si la croissance cellulaire n'est plus contrôlée, les cellules capables
de se diviser le font à un rythme anormalement élevé. Des cellules différenciées, normalement
incapables de se multiplier, peuvent se dédifférencier et se multiplier activement. Il se
développe alors une tumeur. On parle de cellules transformées. Leurs principales
caractéristiques sont la poursuite de la prolifération dans des conditions où la croissance des
cellules normales cesse, et une diminution des besoins en facteurs de croissance (qui sont des
substances stimulant la croissance et la prolifération) ; elles ne peuvent pas arrêter leur
croissance, même lorsque le milieu ne contient plus les éléments nécessaires (elles meurent
alors en tentant de se diviser), enfin elles n'ont plus besoin d'un ancrage pour proliférer. Ces
désordres ont une origine cellulaire, liée à une mutation : les cellules cessent d'obéir aux
messages de freination ou bien elles se mettent à produire elles-mêmes en excès les facteurs de
leur croissance (LILIANE, 2001).
II.2. La prolifération tumorale mammaire
La croissance d’une tumeur dépend de nombreux facteurs, dont les principaux sont : le
coefficient de prolifération, la durée du cycle cellulaire et la mortalité cellulaire.
Divers méthodes permettent d’évaluer l’activité proliférative des cellules, mais elles
n’apportent pas le même type d’information.
59
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
• L’index mitotique : correspond au pourcentage de cellules cancéreuses en division
mitotique. Grossièrement estimé sur les coupes de tissu étalées sur lames et examinées au
microscope, il permet d'évaluer la vitesse de prolifération tumorale, en général corrélée à
l'agressivité du cancer. Un index mitotique élevé, c'est à dire une forte proportion de cellules
en mitose, signifie que la tumeur prolifère activement et peut poser de sérieuses difficultés
pour son traitement. Cet index est assez difficile à évaluer sur lames et on lui en préfère un
autre, l'index de marquage (GROENENDIJK et al., 2003).
• L’index de marquage : Pour l’obtenir, on injecte de la thymidine tritiée, base azotée
marquée au tritium radioactif et incorporée par les cellules en phase de synthèse (s). Ces
cellules sont ensuite repérées grâce à leur radioactivité. Cet index de marquage, ou proportion
de cellules en phase de synthèse de l’ADN, (souvent noté li pour labeling index selon la
dénomination anglo-saxonne) donne des renseignements plus précis que l'index mitotique
(GROENENDIJK et al., 2003).
• Le temps de doublement potentiel : Des techniques plus récentes mesurent le temps de
doublement potentiel, c'est à dire la durée théoriquement nécessaire pour qu'une tumeur
double le nombre de ses cellules et son volume. Ce temps paraît plus précis que les deux
index précédents pour quantifier la vitesse ou cinétique de prolifération tumorale et mieux lui
adapter le traitement, en particulier la radiothérapie (GROENENDIJK et al., 2003).
II.2.1. Les marqueurs de prolifération du cancer mammaire
L'étude de la prolifération cellulaire dans les cancers du sein peut être également effectuée
à l'aide de plusieurs paramètres : taux d'incorporation de la 5-bromo-désoxyuridine (BrdU)
analysé par cytométrie de flux, analyse de protéines associées au cycle cellulaire, parmi les
quelles, les antigènes nucléaires (Ki-67, PCNA), analyse des protéines modulées par les
hormones stéroïdiens tel que PS2 ou encor des oncogènes témoins tel que l’oncogène HER-2.
II.2.1.1. L’antigène Ki-67
L’antigène Ki-67 est localisé sur la région chromosomique 10q26.2, il fait partie des
marqueurs de prolifération. Cet antigène est présent dans les cellules prolifératives. L'antigène
Ki-67 fut décrit par GERDES en 1983 après immunisation des souris par injection de noyaux
de cellules de lymphome provenant d’un lymphome de Hodgkin (clone 67 de la plaque 96
puits, étude réalisée dans la ville de Kiel).
60
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
L’antigène Ki-67 est une protéine nucléaire définie par sa réactivité avec l’anticorps
monoclonal provenant du clone Ki-67. Deux isoformes de 345 et 395 KDa ont été identifiées.
L’antigène Ki-67 est exprimé de façon préférentielle au cours de toutes les phases actives du
cycle cellulaire (phases G1, S, G2 et M), mais il est absent dans les cellules en repos (phase G0).
Au cours de l’interphase, l’antigène est exclusivement détecté dans le noyau, alors que
pendant la mitose il se situe à la surface des chromosomes. L’antigène est rapidement dégradé
dès que la cellule passe dans un état non-prolifératif, et il semble n’y avoir aucune expression
du Ki-67 pendant les processus de réparation de l’ADN (SALOMON et al., 2004).
Le Ki-67, dont l'anticorps avec son épitoge MIB-1, à une durée de vie courte, est
présent au niveau du noyau des cellules prolifératives, en phase G1, S, G2 et M. Sa fonction
précise n'est pas connue. Une participation au maintien du pouvoir prolifératif ou au contrôle
du cycle cellulaire est suggérée. (Figure 36).
En pratique l’index de marquage par le Ki-67 représente le pourcentage de noyaux colorés
par l’anticorps MIB-1.
L'immunomarquage est de siège nucléaire. Il peut être homogène sur la totalité de la
surface nucléaire ou hétérogène avec un renforcement nucléolaire. Les mitoses sont
habituellement marquées. La répartition du marquage peut être hétérogène avec des
zones de positivité de densité très variable, ce qui s'observe plus fréquemment pour les
tumeurs diploïdes.
Figure 36: Expression des marqueurs de prolifération au cours du cycle cellulaire. (GROGAN
et al., 1999).
61
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
De nombreuses études font état d'un comptage sur 500 ou 1000 noyaux tumoraux. Le
seuil à partir duquel une tumeur peut être considérée comme proliférante est défini le plus
souvent à partir de la valeur médiane de la série étudiée, et varie entre 5 et 40%. La
répartition nucléaire du marquage de MIB-1 peut être hétérogène mais l'appréciation globale
semi-quantitative semble présenter une valeur pronostique équivalente à l'appréciation
quantitative à partir d'un seuil variant autour de 20% (CORMICK et al., 1999).
La molécule, Ki-67, est un bon indicateur du taux de prolifération cellulaire. Ce marqueur
est déjà utilisé pour définir l'agressivité d'un cancer du sein à un stade avancé. Son intérêt en
pratique médicale a été longtemps limité par le fait que ce marqueur n'était détectable que sur
coupes à congélation, mais la commercialisation d'un antisérum utilisable sur tissus fixés par
les réactifs formolés rend possible les études rétrospectives. L’anticorps peut être utilisé pour
marquer les coupes de tissus incluses en paraffine, fixées au formol, ou pour marquer des
coupes congelées fixées à l’acétone et les frottis cellulaires fixés (SCHOLZEN et GERDES,
2000).
Les différentes études cliniques ont montré que ce marqueur était fortement corrélé à la
taille tumorale, à l'envahissement ganglionnaire, au grade histopronostique, à l'index
mitotique, au BrdU, à la phase S et à la ploïdie (PIENKOWSKI et al., 2006).
Le Dr GIOVANNI s'est attachée à étudier 4.250 patientes ayant un début de cancer et à
corréler le taux du marqueur avec la taille de la tumeur, le statut de celle ci et d'autres
paramètres. Ses résultats montrent que le taux de la molécule Ki-67 est corrélé avec la taille de
la tumeur, l'emprise des ganglions ainsi que le grade de la tumeur. Tous ces facteurs sont
connus pour être des marqueurs d'un pronostic réservé. Ces résultats sont valides dans le cas
de cancers invasifs du sein tout à fait débutants et indique donc leur pronostic (GIOVANNI,
2005).
La valeur pronostique de l'expression de Ki-67 est retrouvée dans la majorité des études.
Le plus souvent, cette valeur n'est pas supérieure à celle des marqueurs pronostiques
habituels (statut ganglionnaire, index histopronostique) mais apparaît toutefois indépendante
des autres facteurs pronostiques dans certains travaux (ABRIAL et al., 2006).
Les recherches actuelles s'efforcent de déterminer la valeur de la mesure de l'index de
prolifération dans des sous-groupes de malades pour lesquels les paramètres prédictifs
classiques ne sont pas informatifs (tumeurs de petite taille, sans envahissement ganglionnaire,
62
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
de grade histopronostique intermédiaire) et pour lesquels l'indication d'une thérapeutique
adjuvante peut être discutée.
L’étude de Petit et al, portant sur 119 malades a examiné la corrélation entre la réponse
clinique à la chimiothérapie néo-adjuvante, la réponse pathologique et certains facteurs
biologiques potentiellement prédictifs (grade SBR, récepteurs hormonaux, Ki-67, Her2), a
montrée une efficacité clinique significativement plus importante chez les patientes avec
récepteurs hormonaux négatifs et un Ki-67 supérieur à 20% (PETIT et al., 2004).
A- Valeur pronostique de l’index Mib1 (Ki-67)
Très peu d’études conséquentes comprenant plus de 150 patientes ont analysé la valeur
pronostique de l’index Mib1 dans le cancer du sein. Dans l’étude de PINDER et ses
collaborateurs, l’index Mib1 a été déterminé par analyse d’images dans les tumeurs
mammaires de 177 patientes N+ et N- ( sélection des champs à analyser au hasard) (PINDER
et al., 1995). La valeur médiane de l’index Mib1 dans cette série était de 24,6%. En analyse
multivariée concernant la survie globale, les facteurs pronostiques indépendants retrouvés par
ordre décroissant étaient dans cette étude : le grade SBR, le statut des ganglions axillaires,
l’index Mib1 et la taille histologique.
Dans l’étude de Thor et ses collaborateurs, l’index Mib-1 a été déterminé par comptage
manuel de 1000 cellules carcinomateuses dans la zone la plus marquée de la tumeur de 486
patientes N+ et N-. Pour analyser l’association entre l’index Mib1 et la survie, les auteurs ont
choisi la valeur médiane de Mib-1 comme seuil (28,6%). Lors de l’analyse multivariée, les
auteurs n’ont pas entré simultanément le compte des mitoses et l’index Mib1 dans le modèle
statistique. Dans le groupe total seuls la taille, le statut des ganglions axillaires et le grade
étaient des facteurs pronostiques indépendants pour la survie sans rechute. Pour la survie
globale, les facteurs indépendants étaient la taille, le statut des ganglions axillaires, le compte
des mitoses ou l’index Mib-1. Dans le groupe des patientes N-, la taille et le grade étaient des
facteurs indépendants pour la survie sans rechute. La taille et le compte des mitoses ou l’index
Mib1 étaient des facteurs indépendants pour la survie globale.
Dans l’étude de Mac GROGAN et ses collaborateurs, l’index Mib-1 a été déterminé par
analyse semi-quantitative des tumeurs de 625 patientes N+ et N-. C’est la valeur médiane de
Mib-1 (25%) qui a été choisi comme seuil pour l’analyse statistique. En analyse multivariée,
Mib-1 était corrélé à la survie globale et à la survie sans rechute dans les trois groupes de
63
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
patientes. En analyse multivariée, les facteurs pronostiques indépendants pour la survie et les
récidives étaient : le statut des ganglions axillaires, la taille de la tumeur, les emboles
vasculaires, le grade SBR, le récepteur à la progestérone et l’âge. L’index Mib-1 n’était
indépendant que dans le groupe des patientes N+, mais il arrivait en dernière position
derrière les autres facteurs (GROGAN et al., 1999).
Dans ces trois études pronostiques, la valeur seuil de Mib-1 se situ autour de 25% et ce,
quelle que soit la méthode d’évaluation de l’index Mib-1. Si en analyse statistique univariée,
l’index Mib-1 est corrélé à la survie sans rechute et à la survie globale des patientes, quand on
compare ce facteur aux autres facteurs pronostiques par analyse multivariée, ces derniers, en
particulier le grade SBR, sont plus puissants.
Deux autres études ont montré que Mib-1 était un facteur pronostique indépendant
supérieur aux facteurs classiques, mais ni le SBR ni le compte des mitoses n’étaient inclus dans
les analyses statistiques effectuées. (SESHADRI et al., 1997 ; JANSEN et al., 1998).
B- Valeur prédictive de Mib-1
Peu d’études ont étudié la valeur prédictive de Mib-1 pour la réponse tumorale aux
traitements médicaux ou radiothérapeutiques dans le cancer du sein. ROZAN et ses
collaborateurs, ont montré dans un groupe de 164 patientes présentant des tumeurs du sein
T2-T3N0N1 que l’index Mib1 était prédictif de la réponse à la radiothérapie préopératoire
(ROZAN et al., 1998).
Dans cette même étude, dans un groupe de 167 patientes, le grade SBR était prédictif de la
réponse à la chimiothérapie néoadjuvante, mais pas l’index Mib-1.
Mac GROGAN et ses collaborateurs, ont démontré dans une série de 134 patientes
présentant des tumeurs du sein de plus de 3cm, opérables d’emblée, que les tumeurs dont
l’index Mib1 était élevé (> 40%) répondait mieux à la chimiothérapie néoadjuvante que les
autres tumeurs. Le marquage par Mib-1 était effectué sur les microbiopsies préthérapeutiques. (GROGAN et al., 1996). Dans cette même série le grade SBR n’était pas
prédictif de la réponse tumorale à la chimiothérapie. Ceci est sans doute dû à des altérations
morphologiques des cellules et au faible matériel tumoral analysable, fréquemment observé
dans les microbiopsies, rendant le compte des mitoses sur 10 champs consécutifs et le grade
SBR approximatif dans certain nombre de cas (GROGAN et al., 1996).
64
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
II.2.1.2. L’antigène nucléaire de prolifération cellulaire (PCNA)
L'antigène nucléaire de prolifération cellulaire est une protéine, de poids moléculaire de
36 KDa, de localisation nucléaire agissant comme cofacteur de l'ADN polymérase. Il s'agit
d'une protéine acide non-histone de 261 acides aminés auxiliaire de la polymérase jouant un
rôle essentiel dans l'initiation de la réplication de l'ADN, elle présente une expression
différentielle durant le cycle cellulaire et son niveau de synthèse a été corrélé avec le taux de
prolifération cellulaire (PAUNESKU et al., 2001). Parmi les anticorps monoclonaux développés
contre le PCNA, deux ont été principalement utilisés : les anticorps PC10 et 19A2. L’antigène
PCNA se caractérise par une demi-vie très longue, interférant avec la détermination de l'index
de prolifération : 40% de la quantité de la protéine synthétisée durant le cycle cellulaire serait
encore détectable pendant 48 heures après la sortie du cycle et l'entrée en phase de quiescence
G0 (MAGA et HÜBSCHER, 2003).
II.2.1.3. CAF-1
Le complexe CAF-1 est un facteur impliqué dans l’assemblage de l’ADN en chromatine.
Au moment de la duplication, la chromatine se réarrange pour faciliter l'accès des protéines
chargées de reproduire le matériel génétique. Une fois copié, l'ADN est de nouveau assemblé
en chromatine.
Les chercheurs de l'Institut Curie viennent de montrer que l'expression du complexe CAF1 est corrélée à la prolifération cellulaire : la quantité de CAF-1 diminue lorsque les
cellules ont fini de se diviser et entrent dans une phase dite de « quiescence » (phase non
proliférative). Le complexe CAF-1 est exprimé de façon anormalement élevée dans des
cellules tumorales par rapport aux cellules normales. Cette surabondance, reflet de la
prolifération excessive caractéristique des tumeurs, fait de CAF-1 un marqueur des
cellules cancéreuses.
L’expression de CAF-1 a aussi pu être analysée dans des cellules tumorales prélevées chez
des patientes atteintes d'un cancer du sein. On s’appuyant sur une comparaison avec des
marqueurs utilisés en routine tel que Ki-67 , cette étude valide CAF-1 comme un nouveau
marqueur tumoral dans les cancers du sein.
Ce nouveau marqueur, dont le rôle dans la cellule est désormais bien défini, ouvre des
perspectives intéressantes pour le diagnostic et le suivi des cancers. En effet, en l'associant à
65
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
d'autres marqueurs, les cellules tumorales seront mieux caractérisées, facilitant ainsi la prise
en charge des patients (ALMOUZNI et al., 2005).
II.2.1.4. pS2/TFF1
Le gène codant pour les TFF1 est situé chez l’homme en position q22.3 du chromosome
21, il est composé de trois exons, organisé sur une région d’environ 50 kb. Son expression est
en partie régulée via un mécanisme épigénétique de méthylation (RIBIERAS et al., 1998).
Sa structure trilobée rappelle celle d’une feuille de trèfle, d’où son nom. Sa particularité
structurale lui permet notamment de résister à la chaleur, à la dégradation par les protéases et
à l’acidité (THIM, 1997).
En l’absence de pathologie, les femmes ont un taux sérique de pS2/TFF1 légèrement
supérieur aux valeurs rencontrées chez l’homme. En revanche, il n’y a pas de variations liées à
l’âge ni au cycle menstruel. Le niveau d’expression de pS2/TFF1 dans le sein normal est
extrêmement bas. Toutefois, lors de la lactation, de faibles quantités de pS2/TFF1 sont
retrouvées dans le lait. (VESTERGAARD et al., 2004). La surexpression de pS2/TFF1 dans les
cancers du sein a été à l’origine de sa découverte, elle est associée à des tumeurs hormonodépendantes et à la présence de métastases osseuses. Et on estime actuellement à environ 50%
le nombre de tumeurs mammaires qui expriment pS2/TFF1 (MATHELIN et al., 2006).
L’expression de pS2/TFF1 peut s’observer pour différents types de cancers mammaires
(cancer canalaire in situ, cancer canalaire infiltrant, cancer lobulaire infiltrant, métastase)
(RUIBAL et al., 1999). Il existe une bonne corrélation entre l’expression de pS2/TFF1 par la
tumeur et celle du récepteur aux œstrogènes (RE). Cela est dû à la présence d’un élément de
réponse aux œstrogènes dans le promoteur du gène pS2/TFF1. De plus, parmi les tumeurs
RE-positives, celles qui expriment également pS2/TFF1 sont celles qui répondent le mieux aux
hormonothérapies anti œstrogéniques. Il a également été démontré qu’en plus de son
caractère prédictif de réponse à l’hormonothérapie, la surexpression de pS2/TFF1 par les
tumeurs mammaires constitue un facteur de bon pronostic (MATHELIN et al., 2006).
Une étude a corrélé le dosage urinaire de pS2/TFF1 à la pathologie mammaire. Il apparaît
ainsi que la présence d’une tumeur mammaire bénigne ne s’accompagne pas d’une
augmentation des taux urinaires de pS2/TFF1. (CHENARD et al., 2004).
66
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
HETEROGENEITE INTRATUMORALE
A l’origine, le cancer est clonal. Au cours de la progression tumorale, il y a aussi une
diversité au sein d'une même tumeur : les cellules qui la composent ne sont pas toutes
cancéreuses ; la masse tumorale est aussi constituée de cellules du stroma (par exemple les
vaisseaux ou vascularisation de la tumeur), de lymphocytes ou de certaines cellules normales,
vestiges du tissu d'origine.
Il y a encore une diversité entre les cellules cancéreuses qui siègent en un même lieu
anatomique, selon leur activité : certaines sont au repos, d'autres en activité et à différentes
phases du cycle cellulaire ; quelques-unes, mal alimentées malgré les nouveaux vaisseaux
(néovascularisation) qui accompagnent le développement tumoral, peuvent mourir (se
nécroser) au centre d'une masse volumineuse. Malgré leur origine à partir d'une seule cellulemère et leur caractère monoclonal, les cellules d'un même cancer subissent, de façon variable
selon les cas, le phénomène de progression tumorale qui fait apparaître des sous-populations
cellulaires dotées de caractères nouveaux, allant dans le sens d'une plus grande malignité.
Cette particularité explique l'hétérogénéité observée selon qu'on examine la tumeur
primitive ou des foyers secondaires, des métastases, dont les cellules cancéreuses sont plus
malignes que celles développées au début du cancer, elles ont acquis les propriétés de se
détacher du massif cellulaire initial, de migrer et de se fixer en un autre site. En plus de leur
localisation, ces foyers métastatiques ont habituellement une évolution plus rapide, un
caractère plus envahissant, une moins bonne chimiosensibilité, etc. ces caractères peuvent
différer d'une métastase à l'autre, pour le même cancer, chez le même individu (HŒRNI,
2003).
L'hétérogénéité des tumeurs est un concept aujourd'hui bien établi en oncologie médicale.
La reconnaissance de cette hétérogénéité implique une prise en charge multidisciplinaire de la
maladie, et une caractérisation aussi précise que possible de la tumeur, associant des
paramètres cliniques et biologiques, dont les plus récemment établis utilisent les outils
d'analyse moléculaire à haut débit tels que les puces à ADN. La mise en œuvre de ces
stratégies impose que l'accès aux tumeurs puisse être organisé dans l'intérêt individuel des
patients, et dans l'intérêt collectif des médecins et des chercheurs intéressés à élucider les
67
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
mécanismes de la cancérogenèse et à élaborer de nouveaux traitements (CHABANNON et al.,
2004).
Les cancers du sein représentent une entité pathologique complexe et hétérogène,
résultant de multiples altérations moléculaires dont l'identification croissante, ces dernières
années, permet d'envisager des retombées majeures sur la prise en charge des patientes. La
connaissance des altérations moléculaires en cause dans le développement des cancers du sein
pour
chaque
patiente
doit
permettre
d'aller
vers
des
traitements
individualisés,
potentiellement plus efficaces et moins toxiques (GONÇALVES et al., 2004).
Un cancer du sein déclaré chez une jeune femme de moins de 35ans fait suspecter un
terrain de susceptibilité héréditaire, mais l'hétérogénéité clinique des cancers du sein couplée
à l'hétérogénéité génétique vient en compliquer singulièrement l'appréciation.
Les caractéristiques cliniques des cancers mammaires développés chez la femme jeune qui
pourrait potentiellement être héréditaire sont l’atteinte bilatérale ou multifocale, la possibilité
de développer chez une malade des cancers multiples (sein et ovaires) et l'existence de parents
au premier degré atteints d'un cancer. Aucun de ces éléments cliniques n'est spécifique et le
fait de développer un cancer à un âge très jeune ne signifie pas obligatoirement qu'il existe
une prédisposition héréditaire au cancer mammaire (PHCM) mais c'est le critère le plus
important pour la suspecter (SLATTERY et KERBER, 1993).
Classiquement, les PHCM sont suspectées quand il y a trois cas ou plus de cancers du
sein dans une branche familiale. Mais que dire quand, dans une grande famille, on trouve
trois cas mais dont un s'est développé chez une grand-mère de 65ans, et les autres cas chez des
cousines au troisième degré âgées de 75ans ? Tous ces cancers peuvent être sporadiques et
associés fortuitement dans la famille.
A contrario, dans les petites familles, avoir deux sœurs qui ont développé un cancer du
sein avant l'âge de 35ans évoque, avec une probabilité de 90%, une prédisposition héréditaire
(CLAUS et al., 1991). Il existe donc deux situations différentes, presque aussi fréquentes l'une
que l'autre, et qu'il est important de distinguer : le cancer sporadique du sujet jeune et le
cancer héréditaire du sujet jeune, car le pronostic tumoral n'est, semble-t-il, pas le même
(meilleur dans les formes familiales) et que la prise en charge médicale des cas, dans le
contexte PHCM, présente un certain nombre de spécificités à ne pas négliger en termes de
conseil génétique et de prise en charge médicale.
68
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
I. Hétérogénéité génétique
Pour le cancer du sein, les génotypes possibles qui le sous-tendent sont multiples. En
génétique humaine, on distingue les prédispositions héréditaires simples dans lesquelles un
gène muté germinalement induit un risque élevé de cancer du sein (5% de l'ensemble des
cancers du sein). Ce sont surtout les gènes BRCA1 et BRCA2 qui sont en cause dans ces
situations. Et des prédispositions héréditaires complexes qui sont multigéniques et
représentent, selon les estimations, 10% à 90% des cancers mammaires : dans ces situations,
plusieurs gènes interviennent en conjonction pour induire, à un niveau seuil, un risque accru
de cancer du sein (THOMPSON et al., 2002).
II. Hétérogénéité intratumorale et grades histopronostiques
Il est maintenant certain que l'hétérogénéité spatiale observée à tous les niveaux dans
les tumeurs rend les grades histologiques imprécis en matière de pronostic. Par ailleurs, la
méthodologie actuelle d'évaluation histopronostique des grades des tumeurs du sein
(méthode SBR) aboutit à des problèmes de reproductibilité.
Pour améliorer la qualité de l'évaluation histopronostique. On utilise récemment un
index de l'hétérogénéité spatiale intratumorale qui permet une classification objective corrélée
au pronostic individuel des patientes atteintes de cancer du sein. Cet index est fondé sur le
comportement asymptotique de la variance de dispersion spatiale du processus aléatoire
spatial défini par l'existence d'une cellule marquée (Ki-67 ou MIB-1) en chaque point. La
particularité importante de cet index est d'utiliser des moyens peu coûteux, c'est-à-dire la
microscopie classique, avec de la peroxydase pour visualiser un marqueur.
SALAMATIAN et ses collaborateurs, dans leurs études, ont obtenus des résultats
préliminaires encourageant sur les carcinomes du sein, en utilisant 39 spécimens
histologiques. Les résultats montrent que la classification obtenue grâce à la mesure de
l'hétérogénéité, reproduit dans 55% des cas, la classification en grade SBR donnée par le
pathologiste. Dans 17% des cas, la classification obtenue par la mesure de l'hétérogénéité
aboutit à un grade supérieur au grade SBR et, dans 28% des cas, à un grade inférieur.
Un suivi des patientes avec un recul de 10 à 12ans a été utilisé pour vérifier la valeur
pronostique de cet index de mesure d’hétérogénéité (Ki-67). Entre les 10 patientes décédées
avec le recul, 8 personnes ont été classées dans le grade 3 par la mesure d'hétérogénéité, alors
69
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
que seulement 3 cas avaient été classés dans cette classe par le SBR. Cela donne un premier
indice de la valeur pronostique de l'index d'hétérogénéité intratumorale proposée
(SALAMATIAN et al., 2002).
III. Hétérogénéité tumorale et pharmacorésistance
Depuis l’introduction de la chimiothérapie et de l’hormonothérapie dans la stratégie
multi-modalité de traitement des cancers du sein il y a près de 30ans, de très nombreuses
femmes ont bénéficié collectivement de ces traitements, avec des gains de survie significatifs.
Malheureusement, aucune donnée clinique ou biologique ne permet de définir à priori,
laquelle de ces patientes va individuellement bénéficier du traitement et guérir, et laquelle va
rechuter et mourir de maladie métastatique (CARA et al., 2001). Chez ces patientes qui
reçoivent un traitement de chimiothérapie ou de radiothérapie, ou qui sont traitées avec des
agents biologiques, les rechutes sont courantes en pratique clinique, à cause du
développement d'une pharmacorésistance ; il s'agit d'un obstacle important à la réussite du
traitement du cancer (BATIST, 2007). Cette évolution des cancers du sein permet de distinguer
d’une part la présence dans la tumeur de cellules génétiquement variantes, d’emblée
résistantes au traitement, qui vont devenir dominantes après destruction par les médicaments
du contingent tumoral sensible. Et d’autre part, l’acquisition par certaines cellules tumorales
du phénotype résistant sous la pression de la sélection thérapeutique et de l’instabilité
génétique des cellules cancéreuses qui peuvent subir des mutations rapides et « apprendre » à
résister aux médicaments visant à les combattre (CARA et al., 2001). Les tumeurs deviennent
résistantes en fonction de plusieurs facteurs :
• Hétérogénéité de la tumeur : la chimiothérapie anticancéreuse va sélectionner les
cellules résistant naturellement aux traitements.
Les mécanismes de la chimiorésistance des cellules cancéreuses sont l'expression de
multiples processus de défense cellulaire, acquis sur des milliards d'années d'évolution et
capables de maintenir la chaîne de la vie au travers des générations malgré l'hostilité du
milieu ambiant (CARA et al., 2001). La chimiothérapie est une agression grave pour les cellules
normales ou cancéreuses ; l'inhibition ou la modification d'une molécule cible (ADN,
enzymes, protéines du cytosquelette...) déclenchent des mécanismes moléculaires subtils qui
aboutissent à la mort ou à la survie des cellules. L'ADN est l'objet de mécanismes de
protection et de réparation très élaborés et il n'est pas étonnant que les médicaments qui visent
70
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
à le détruire ou à le perturber dans son fonctionnement se heurtent à des barrières qui se
renforcent au cours des sélections multiples que sont les traitements (CALS et al., 2005).
• Instabilité génétique de la tumeur : La résistance tumorale à une thérapeutique
spécifique par chimiothérapie peut être liée aux altérations génétiques ou épigénétiques des
cellules malignes. Cette résistance peut s’exprimer d’emblée ou peut être induites par les
traitements entraînant des modifications de la cible des anticancéreux, même après une
efficacité initiale.
• Surexpression de gènes : La surexpression d’un enzyme ou d’une protéine cible d’un
anticancéreux, peut rendre les cellules cancéreuses résistantes à l’hormonothérapie, à la
radiothérapie et à la chimiothérapie. C’est le cas par exemple de la clustérine qui est une
protéine anti-apoptique surexprimée dans plusieurs autres types de cancer (CALS et al., 2005).
IV. Méthodes d’études de l’hétérogénéité intratumorale
L’étude de l’hétérogénéité intratumorale implique plusieurs méthodes tel que la
cytométrie en flux qui porte sur l’analyse du contenu des cellules en ADN et nécessite l’étude
de plusieurs échantillons de la même tumeur pour obtenir une détermination fiable du statut
de la ploïdie. Cette technique permet la mise en évidence de l’instabilité génétique des
tumeurs mammaires. Elle peut être également étudiée par hybridation in situ. Cette technique
démontre une hétérogénéité cytogénétique, soit par analyse d’image en utilisant la
microscopie confocale où plusieurs échantillons de la tumeur soient analysés (SENHADJI,
2004)
Pour notre étude qui porte sur l’analyse de l’hétérogénéité intratumorale des cancers
mammaires par le comptage des noyaux marqués par le marqueur de prolifération Ki-67,
nous avons fait appel à la stéréologie.
La stéréologie est une analyse quantitative d’une image d’un objet ou d’une structure, elle
définit des grandeurs mesurables. C’est un ensemble de méthodes mathématiques qui permet
de passer d’une analyse bidimensionnelle sur coupe à une analyse tridimensionnelle.
Elle fait appel à des sondes géométriques de différentes dimensions (points, lignes, plans)
et base ses calculs sur le dénombrement des intersections entre ces sondes et les objets
d’intérêt.
71
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
Définit en 1961 lors de la fondation de la société internationale de stéréologie (l’ISS), le
terme de stéréologie recouvre des connaissances et des pratiques de quantification, mises au
point dans des disciplines applicatives aussi variées que la géologie, la biologie, la métallurgie,
et vieilles pour certaines de prés de trois siècles.
Ainsi l’estimation d’une fraction de volume par comptage de points a été énoncé il y a
300ans par le mathématicien italien CAVALIERI et redécouverte en 1847 par le géologue
français DELESSE. (DELESSE, 1847)
WEIBEL et son élève CRUZ-ORIVE (1981) ont beaucoup contribué entre 1970 et 1990 à
l’introduction de ces méthodes en biologie. Ces techniques sont surtout portées par l’équipe
danoise de GUNDERSON. (GUNDERSON et OSTERBY, 1981). Elles ont fait l’objet de deux
ouvrages de référence (CAU, 1990 et HOWARD, 1998).
Négligées avec l’avènement du traitement d’image, ces méthodes interactives restent
cependant d’actualité (KUBINOVA et al., 2003 ; TEBA et al., 2007). Elles sont à préconiser en
particulier lorsque l’estimation automatique s’avère difficile (trop d’opération) ou impossible
(coloration inadaptée). L’outil informatique permet de les rendre plus faciles d’accès et plus
attrayantes (OGUZ et al., 2007).
IV.1. Notation internationale des paramètres stéréologiques
Les paramètres stéréologiques sont définis par rapport à un espace de référence. Dans la
notation du paramètre, sont décrits le type de mesure effectuée, le type de mesure de
référence, le compartiment d’intérêt et l’espace de référence. Cette notation répond à des
règles internationales, fixées par la Société Internationale de Stéréologie (ISS).
-Le paramètre mesuré s’écrit avec une lettre majuscule :
V Volume
A Surface de section (« Area » en Anglais)
S Surface d’enveloppe
N Nombre de connexité
L Longueur (« lenght »)
P Nombre de points
I Nombre d’intersections
72
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
Cette lettre majuscule est suivie d’une lettre en indice, le paramètre de l’espace de
référence : V, A, L, P pour volume, surface, longueur, et point.
Ces deux lettres sont suivies d’une parenthèse, dans laquelle sont nommés les
compartiments d’intérêt et de référence.
Dans le cas d’une mesure de la proportion de stroma dans une section tumorale, le
paramètre s’écrit : AA (stroma, tumeur).
IV.2. Principe de base de la stéréologie
Le principe de la stéréologie s’appuie sur le fait que le plan image est issu d’un passage
aléatoire d’une surface coupante à travers un volume, dans lequel différents éléments qui le
composent sont répartis de façon aléatoire. C’est le cas le plus souvent lors du passage de la
lame du microtome dans un fragment de tissu inclus dans la paraffine, sans orientation
particulière. Les profils des éléments solides apparaissent alors comme des surfaces, les
surfaces comme des lignes et les lignes comme des points. Par exemple, la cellule munie de
son noyau est représentée par deux surfaces imbriquées l’une dans l’autre sur l’image.
Sur la base d’un calcul de probabilités géométriques, des trames spécifiques ont été
élaborées pour estimer chacun de ces paramètres stéréologiques (Volume, Surface, Longueur).
Ils sont mesurés, dans la majorité des cas, sur des échantillons sélectionnés, souvent en
plusieurs étapes d’échantillonnage, à partir du volume de départ.
IV.2.1. L’échantillonnage
Dans le domaine de la cancérologie, l’échantillonnage constitue une source majeure de
biais en microscopie quantitative. L’emploi d’un microscope à fond clair implique
inévitablement qu’une infime fraction de l’objet initial soit analysée. Toute la difficulté réside
dans le fait d’obtenir que ces territoires soient représentatifs d’une tumeur solide, reconnus
comme un ensemble complexe et hétérogène. En effet, dans le tissu tumoral, il est fréquent
d’observer une cohabitation de différente population de cellules cancéreuses (WEISS, 2000).
A cette hétérogénéité clonale peu s’ajouter une hétérogénéité fonctionnelle, due à une
désynchronisation de fonctionnement de ces populations cellulaires. En fin, l’intrication des
cellules du stroma fibro-inflammatoire avec le compartiment de cellules cancéreuses conduit à
augmenter la complexité architecturale de ce tissu. La meilleure stratégie, qui garantisse une
73
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Revue bibliographique
sélection de territoires représentatifs, consiste à effectuer un échantillonnage systématique au
hasard, à la fois sur l’ensemble de la tumeur et sur les coupes histologiques étudiées.
En pratique, la position de départ pour déterminer le premier territoire (numéro de la
coupe de tissu ou coordonnés du champ microscopique) est choisie en se référant à une table
de nombres aléatoires. Puis, les territoires suivants sont sélectionnés en ce déplaçant avec un
pas d’écartement régulier (CAU, 1990 ; HOWARD et REED, 1998) (Figure 37).
Cet écartement doit être adapté à la lésion étudiée, plus celle-ci est hétérogène, plus il est
nécessaire de sélectionner de territoires. Le problème tient au fait que l’on ne connaît pas a
priori le degré d’hétérogénéité. Pour déterminer le pas de déplacement adéquat, il est
nécessaire de réaliser un premier échantillonnage, de faire une mesure, puis de suréchantillonner, pour refaire une seconde mesure et renouveler le processus jusqu’à atteindre
une stabilité des valeurs obtenues. L’échantillonnage est donc une des étapes délicates, mais,
lorsque les territoires sont été correctement sélectionnés pour l’analyse, il est encore nécessaire
de réaliser une quantification fiable et reproductible.
IV.2.1.1. Erreurs d'échantillonnage
Il y a une erreur d'échantillonnage lorsqu'on estime une caractéristique de la population
en étudiant seulement une partie de cette population au lieu de la population au complet. Il
s'agit de la différence entre l'estimation calculée à partir d'une enquête par échantillon et la
vraie valeur qui aurait été obtenue si un recensement auprès de la population entière avait été
effectué dans les mêmes conditions (OGUZ et al., 2007).
Figure 37: Application théorique de l’échantillonnage sur le volume tumoral et sur les sections
(HOWARD et REED, 1998).
74
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Matériel et méthodes
M
MA
AT
TE
ER
RIIE
EL
LE
ET
TM
ME
ET
TH
HO
OD
DE
ES
S
I. Matériel biologique
Notre étude a porté sur 6 patientes atteintes d’un carcinome canalaire infiltrant (CCI) du
sein. Les blocs ont été fournis par les laboratoires d’Anatomopathologie du Professeur
BOUROUIS M. et du Docteur MERRAD B. (Oran). Pour chaque patiente un bloc de paraffine
de la tumeur a été étudié. Les caractéristiques cliniques et histopathologiques des patientes
reportées dans le Tableau II ont été extraites des rapports histopathologiques.
Tableau II: Caractéristiques cliniques et histopathologiques des patientes recrutées.
(ans)
Taille de la
tumeur (mm)
Grade
histologique
(SBR)
Statut
hormonal
1
58
20
I
Postménopausée
2
50
30
II
Postménopausée
3
52
35
II
Postménopausée
4
39
37
III
préménopausée
5
45
40
III
Postménopausée
6
54
25
I
Postménopausée
Patientes
Age
(blocs)
75
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Matériel et méthodes
II. Méthodes
II.1. Préparation des échantillons
Les échantillons sont inclus dans la paraffine selon les techniques standard utilisées dans
les laboratoires d’anatomopathologies : fixation au formol 1/10ème, déshydratation dans des
bains d’acétone, paraffinage, et enfin enrobage des échantillons.
Pour notre étude 2 lames par bloc ont été montées, dont une pour l’histologie et l’autre
pour l’immunohistochimie.
II.2. L’histologie : coloration à l’hématoxyline-éosine (HE)
Les coupes histologiques d’une épaisseur de 4 µm ont été réalisées à l’aide d’un
microtome semi-automatique.
Les coupes ont été déparaffinées dans 2 bains de xylène, réhydratées dans des bains
d’alcool décroissants (100°, 95°, 70°), puis rincées à l’eau distillée et colorées ensuite à
l’hématoxyline. Un rinçage est réalisé à l’eau distillée. Les coupes sont ensuite colorées à
l’éosine B puis rincées à l’eau distillée. Les lames sont ensuite traitées dans des bains d’alcool
croissants (70°, 95°, 100°) puis dans 2 bains de xylène pour la déshydratation et enfin montées
à l’Eukitt.
II.3. L’immunomarquage au Ki-67
Principe de la technique
L'examen immunohistochimique (IHC) consiste à révéler sur coupe histologique, par
réaction antigène-anticorps, la présence de récepteurs antigéniques cellulaires intranucléaires,
membranaires ou cytoplasmiques.
La détection du marquage a été réalisée par la technique d’immunopéroxydase indirecte :
l’anticorps primaire non couplé (Mib-1, monoclonal de souris) n'est pas spontanément visible
quand il est fixé à l’échantillon. Il faut donc le marquer en lui attachant une molécule
détectable, l’enzyme utilisée est la peroxydase qui a comme substrat l'eau oxygénée (H2O2) qui
va oxyder une molécule de colorant du milieu d'incubation qui donne un précipité coloré sur
le lieu de la réaction (rouge pour l’AEC azoethylcarbazol et brun pour le DAB diaminobenzidine). La caractéristique du système biotine avidine peroxydase du kit Dako
utilisé, est la haute affinité de l’avidine (protéine glycosylée PM 68 000) pour la biotine
(vitamine soluble PM=244) et l’utilisation des complexes préformés.
76
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Matériel et méthodes
Le schéma technique est représenté sur la Figure 38
1- Antigène
2- Anticorps 1 (Mib-1)
3- Anticorps 2
4- Complexe Avidine-
Figure 38: Schéma de la technique d'immunoperoxydase indirecte.
La technique immunohistochimique est celle utilisées au centre Pierre et Marie CURIE
d’Alger (CPMC) modifiée et adaptée au niveau de notre laboratoire.
Les coupes histologiques d’une épaisseur de 2 µm ont été réalisées à l’aide d’un
microtome semi-automatique. Les coupes ont été recueillies et étalées sur des lames silanisées
avec du 3-aminopropyltriethoxy-silane (Sigma-aldrich) afin éviter le décollement des
échantillons lors de démasquage. Les lames ont été déparaffinées dans des bains de xylène,
réhydratées dans des bains d’alcool décroissants (100°, 95°, 75°), puis rincées dans de l’eau
distillée.
Après déparaffinage et assèchement des coupes, et afin de diminuer le bruit de fond dû à
l’action de peroxydases endogènes, les lames ont été immergées dans une solution de 3% de
peroxyde d’hydrogène (H2O2) pendant 10 minutes. Pour le démasquage du site antigénique
les échantillons sont traités par une solution de citrate de sodium chauffé dans un four à
micro-ondes, de 650 W, deux fois 5 minutes. Les lames sont ensuite refroidies dans la même
solution pendant 20 minutes, puis rincées dans de l’eau distillée. L’anticorps primaire
prédilué (Mib-1, monoclonal de souris, Dako) est déposé directement sur l’échantillon. Un
deuxième anticorps est appliqué, susceptible de se fixer à l'anticorps primaire et complexé à
un système avidine-biotine-péroxydase permettant la révélation. La réaction est révélée par le
di-aminobenzidine (DAB) (Dako) qui donne la couleur brune. Pour recolorer les échantillons
et rendre possible la détermination topographique du marquage, une contre-coloration douce
avec l'hématoxyline de Mayer’s a été réalisée pendant 5 minutes. Après trois rinçages dans de
77
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Matériel et méthodes
l’eau distillée, l’eau ammoniaquée et l’eau distillée respectivement, les lames ont été montées
dans le glycérol (Mounting Medium Glycerol Dako).
II.4. Échantillonnage
Un bloc par patiente a été étudié. Pour chaque bloc 2 coupes ont été effectuées : 1 lame
pour la coloration HE et 1 lame pour l’immunohistochimie marquée au Ki-67, soit un total de
12 lames. Pour estimer l’hétérogénéité intratumorale, un échantillonnage systématique a été
réalisé sur les coupes histologiques. Une méthode d’échantillonnage aléatoire a été effectuée
en balayant la lame de droite à gauche puis de haut en bas. Chaque lame histologique a été
fractionnée en plusieurs champs qui ont été délimités par les graduations de la platine du
microscope. Dans un premier temps, nous avons définis les limites du masque de mesures. Le
cadre dans lequel sont mesurés les noyaux se situe par rapport à l'image initiale, à une
distance au moins égale à la taille du plus grand noyau. De plus, seuls les noyaux qui touchent
les 2 bords droits et inférieurs sont pris en compte pour le comptage. Cette méthodologie
permet une quantification objective (Figure 39)
Cellule non comptée
Cellule comptée
Les bords
Masque de mesure
Figure 39: Masque de mesure utilisé pour le comptage
II.5. Acquisition d’images
Nous avons utilisé un microscope optique (Olympus, CH20 BIMF200), équipé d’une
caméra (DCE-1) connectée à un micro-ordinateur. Nous avons utilisé l’objectif x40 pour
visualiser et acquérir les champs. Pour faciliter le comptage, une grille de (1cm x 1cm) a été
déposée sur l’écran de la sorte qu’elle soit superposée sur l’échantillon (Figure 40).
A partir de chaque champ microscopique, une image a été acquise pour réaliser la
quantification et l'analyse du marqueur nucléaire Ki 67.
78
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Matériel et méthodes
Figure 40: Procédé de comptage des cellules marquées.
II.6. L’étude stéréologique
Cette étude est réalisée suivant le protocole d’échantillonnage mis en place pour évaluer
l’hétérogénéité intratumorale, nous avons choisi une méthode d’échantillonnage aléatoire
selon CAU, 1990 ; HOWARD et REED, 1998 subdivisant les lames en champs allant de 9 à 13
champs selon la surface de l’échantillon.
Les paramètres étudiés sont l’index de marquage (IM) et le coefficient de variation (CV)
de l’expression du marqueur de prolifération Ki-67.
II.6.1. Méthode de calcule de l’index de marquage en pourcentage
IM (%) = (nM i /nTi) x 100.
(i : champs ; nM : nombre de cellules marquées au Ki-67 ; nT : nombre totales des cellules
marquées et non marquées).
II.6.2. Méthodes de calcule du coefficient de variation (CV)
CV= δ / µ.
(δ : écart type ; µ : moyenne)
II.7. Analyse statistique
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel statistique SPSS® V6.3 pour
windows.
79
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Résultats
R
RE
ES
SU
UL
LT
TA
AT
TS
S
Pour rappel, deux lames sériées ont été effectuées pour chaque patiente (bloc). Dont une
lame a été exploité pour la coloration hématoxyline-éosine et l’autre pour la quantification du
marquage par l’anticorps monoclonal Mib-1.
I. L’étude qualitative
I.1. L’histologie
Les différentes lames histologiques des 6 patientes expriment un carcinome canalaire
infiltrant du sein, avec une différence dans le degré d’infiltration, conséquence de la différence
des grades histologiques entre les patientes. Une image représentative du type histologique
des tumeurs des patientes est illustrée dans la (Figure 41). La figure montre des canaux de
diamètre irrégulier, présentant des effractions au niveau de leurs membranes basales avec
infiltration des cellules malignes.
I.2. L’immunohistochimie
La visualisation du marqueur est réalisée à l'aide d’un microscope optique muni d’une
caméra (DCE-1) reliée directement à un micro-ordinateur pour mieux distinguer le marqueur
utilisé au niveau des différents champs. Les noyaux sont colorés et présentent une expression
nucléaire du Ki-67 (Figure 42). Les différents champs présentent un marquage nucléaire
variable au Ki-67, certains champs présentent un marquage nucléaire intense au Ki-67,
d’autres expriment un marquage nucléaire plus ou moins faible. Le marquage au Ki-67 dans
d’autres champs est nucléolaire, périnucléolaire et parfois il est nucléolaire avec un
renforcement périnucléaire.
80
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Résultats
Figure 41: Image d’une lame représentant le carcinome canalaire infiltrant colorée à
l’Hémalun-éosine. (G x 10) (CI) : Composante infiltrante ; (CIS) : Composante in situ ; (TC) :
Tissus conjonctif ; (LC) : Lumière canalaire ; (CG) : Canal galactophore
Figure 42: Marquage nucléaire au Ki-67 associé à une coloration à l’hématoxyline de Mayer’s.
(G x 40) (CM) : Cellules marquées ; (CNM) : Cellules non marquées.
II. L’étude quantitative (immunohistochimie)
II.1. Nombre et fluctuation de champs microscopiques
Le nombre total des lames acquises pour l’histologie et l’immunohistochimie correspond
à 68 lames. Le nombre de champs microscopiques analysés par lame c'est-à-dire par patiente
se situe entre 9 et 13 champs. Au total 62 champs ont été traités pour 5070 cellules comptées.
(Tableau III)
81
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Résultats
Tableau III: Nombre de lames acquises pour les 6 patientes.
Etude
Lame
1
Lame
2
Lame
3
Lame
4
Lame
5
Lame
6
Total par
étude
Qualitative (HE)
1
1
1
1
1
1
6
N
champs
10
11
9
9
10
13
62
N
cellules
1286
924
622
658
547
1033
5070
Quantitative
(IHC)
II.2. Répartition spatiale du marqueur
Pour l'étude de la répartition spatiale du marqueur Ki-67, les résultats sont illustrés sur
des histogrammes où l’axe {x} montre les différents champs analysés et l’axe {y} représente
l’index de marquage au Ki-67 (Figure 43).
Chez la patiente 1, le Ki-67 est retrouvé dans tous les champs à des taux variables
montrant un profil hétérogène. La tumeur exprime des champs peu marqués au Ki-67, le
champ 1 est le moins marqué avec un taux de 5%, suivi du champ 2 avec un index de
marquage égale à 7,79%. La distribution des index de marquage n’est pas corrélée avec l’ordre
d’étude des champs. Le 3ème champ exprimant par ordre croissant la 3ème valeur de l’index de
marquage dans les différents champs est le champ 6 avec un taux de marquage égale à
12,74%. Les champs 8 et 9 expriment les index de marquage les plus élevés avec des taux
respectifs de 25,2% et 27,2%.
La tumeur de la patiente 2 présente également une hétérogénéité dans la distribution
spatiale du marqueur Ki-67, avec des variations régionales dans le taux d’expression du
marqueur fluctuant entre 19,3% pour le champ n°9 et 40,8% pour le champ n°3. Cette tumeur
exprime des champs moyennement marqués avec des taux de 21,7%, 26,4% et 26,5% pour les
champs 5, 6 et 8 respectivement et des champs intensément marqués comme les champs 10, 11
et 7 qui présentent des index de marquage respectifs de 36,6%, 37,5% et 38%).
Chez la 3éme patiente, les noyaux exprimant le marqueur Ki-67 sont abondant sur la lame
histologique. L’histogramme de la distribution spatiale du marqueur montre une répartition
plus ou moins homogène. Les index de marquage fluctuent entre 23,1% pour le champ n°5 et
34,5% pour le champ n°4. Les autres champs présentent des valeurs rapprochées.
82
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Résultats
Chez la patiente 4 Les cellules en prolifération exprimant le marqueur Ki-67 présentent
une variation dans la distribution du marqueur montrant un profil plus au moins hétérogène,
avec un considérable taux d’expression dans chaque champ de la lame histologique allant de
30,1% pour le 7ème champ jusqu’à 48,6% pour le 1er champ.
Chez la 5ème patiente, l’histogramme de la distribution spatiale du marqueur montre une
répartition plus hétérogène du marqueur Ki-67. Les index de marquage présentent une grande
fluctuation d’un champ à l’autre, c’est le cas par exemple des champs 2 et 10 où les valeurs
fluctuent entre 18,5% et 51,6%. La tumeur présente des champs intensément marqués, le cas
des champs 8, 7 et 9 avec des taux respectifs de 42,7%, 48,1% et 48,4%.
La tumeur de la patiente 6 présente une distribution variable d’un champ à l’autre, le taux
d’expression du marqueur Ki-67 est également différent d’une région à l’autre avec des zones
peu marquées, 11,3% pour le champ 8 et 13,3% pour le champ 4 et des zones intensément
marquées, 36,8% pour le champ 1 démontrant un profil hétérogène de la tumeur.
Cette étude nous a permis de constater que le marqueur Ki-67 s'exprime dans les tumeurs
à différents taux et se réparti différemment d'une patiente à l'autre (Tableau VIII page 117).
En regroupant les données des 6 patientes, nous avons observé une fluctuation du taux
d’expression du marqueur avec une distribution différente d’un champ à l’autre démontrant
une hétérogénéité intratumorale. En étudiant la distribution du marqueur chez chacune des
patientes, les données individuelles montrent que la distribution de ce marqueur se comporte
différemment d'une patiente à l'autre. Ce qui prouve l'existence de l'hétérogénéité entre les
patientes. Nous pouvons dire à l'issue de ces résultats, que les cellules marquées au Ki-67 ne
suivent pas la même distribution chez les 6 patientes.
83
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
IM %
IM %
60%
60%
50%
50%
40%
40%
30%
30%
20%
20%
10%
10%
Champs
0%
1
Résultats
2
3
4
5
6
7
8
9
0%
Champs
1
10
Patiente 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Patiente 2
IM %
IM %
60%
60%
50%
50%
40%
40%
30%
30%
20%
20%
10%
10%
1
2
3
4
5
6
7
8
Champs
0%
Champs
0%
1
9
Patiente 3
2
3
4
5
6
7
8
9
Patiente 4
IM %
IM %
60%
60%
50%
50%
40%
40%
30%
30%
20%
20%
10%
Champs
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10%
Champs
0%
1
Patiente 5
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13
Patiente 6
Figure 43: Distribution des index de marquage au Ki-67 chez les 6 patientes.
84
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Résultats
II.3. Etude des index de marquage moyens (IMM)
Pour la patiente 1, l’index de marquage moyen (IMM) des 10 champs analysés est de
16,73% (±7,17%), ce qui correspond à un marquage plus ou moins faible. Pour la patiente 2, le
total des champs analysés est égal à 11 champs présentant un IMM de 30,94% (±7,01%)
donnant à cette tumeur une intensité de marquage intermédiaire. Les 9 champs de la tumeur
de la patiente 3 présente également un IMM intermédiaire estimés à 27,55% (±4,12%). La
patiente 4 présente pour les 9 champs analysés, un IMM intense estimé à 41,65% (±5,57%).
Chez la 5ème patiente nous avons analysé 10 champs présentant un IMM de 37,33% (±10,72%).
La 6ème patiente présente, malgré le nombre élevé de champs analysés (n=13), un IMM de
20,67% correspondant à un marquage relativement faible (Figure 44)
II.4. Analyse de l'hétérogénéité intratumorale par l’estimation du coefficient de
variation (CV)
L’estimation du CV témoigne la dispersion du marquage dans une lame. Le tableau X
montre la variabilité du CV au sein d’une même patiente. Le minimum est retrouvé chez la
patiente 4 avec une valeur de 13,4%. La dispersion la plus élevée est retrouvée chez la patiente
1 avec un CV égal à 42,9%.
La patiente 2 présente une dispersion du marquage pour les 11 champs analysés estimée
par le CV à 22,6%. Les 9 champs analysés chez la patiente 3 présentent un CV de 14,9%
révélant une dispersion plus ou moins moindre. Le CV chez la patiente 5 est de 28,7%
confirmant une dispersion étendue du marquage au Ki-67 dans les 10 champs analysés. De
même chez la patiente 6, les 13 champs analysés montrent une grande dispersion du
marquage estimée par un CV important (33,2%) (Figure 45, Tableau IXcf. page 118).
85
ETUDE DE L’HETEROGENEITE INTRATUMORALE MAMMAIRE
Résultats
IMM (%)
50
40
30
20
10
Lames
(patientes)
0
1
2
3
4
5
6
Figure 44: Taux d’index de marquage moyens au Ki-67 chez les 6 patientes.
CV(%)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
Lames
(patientes)
0
1
2
3
4
5
6
Figure 45: Coefficients de variation de l’index de marquage chez les 6 patientes.
86
DISCUSSION GENERALE
DISCUSSION GENERALE
Notre travail traite deux parties, d’une part, l’étude épidémiologique descriptive des
facteurs liés à la cancérogenèse mammaire et d’autre part, l’étude de l’hétérogénéité
intratumorale au sein des carcinomes canalaires infiltrants. Les deux parties de notre travail
sont distinctes mais complémentaires vu que le cancer du sein est une maladie multifactorielle
et son éradication nécessite une meilleure compréhension de son étiologie et de son
polymorphisme génétique.
Dans la partie épidémiologique nous avons étudié l’âge, certains facteurs liés à l'activité
hormonale et au style de vie et l'indice de masse corporelle.
Notre étude rétrospective sur 1248 femmes montre que la moyenne d’âge des patientes est
égale à 43ans (±11ans) qui est un âge relativement jeune par rapport à d’autres pays tel que la
France (>55 ans) (BOYLE et FERLEY, 2006). Nos résultats révèlent aussi que les femmes ayant
un âge entre 40 et 49ans présentent la tranche la plus touchée par le cancer mammaire avec
une fréquence égale à 38,6%, la fréquence la plus basse est celle appartenant à la tranche d’âge
de moins de 20ans (0,2%). Ce résultat est également trouvé par HORDE et ses collaborateurs
(2008) qui estiment que le cancer du sein, en Europe, touche des femmes de plus en plus
jeunes, âgées entre 40 et 45ans. DUMITRESCU et ses collaborateurs (2005), ont indiqué que
l’incidence du cancer du sein augmente avec l’âge, elle est très faible avant 20ans avec moins
de 0,1% et augmente de plus de 100 fois à 45 ans. Le cancer du sein de la femme en Afrique
survient à une décade plus tôt qu'en Europe. Au Niger c’est une maladie exclusive de la
femme jeune, la tranche d'âge la plus concernée est celle de la femme de 35 à 40ans (PERBET,
2002). L’âge moyen au diagnostic chez les femmes marocaines est de 41ans (AGHZADI, 2004),
alors qu’il est en Tunisie un peu proche de celui des femmes européennes (50ans) (MAALEJ,
2000). Selon nos résultas, le risque diminue chez les femmes âgées entre 30-39ans (23,7%), il est
encore moins entre 20-29ans (5,3%). Les études de JENSEN et ses collaborateurs (2001) ont
montré qu’en comparaison avec le groupe d’âge 40-49ans, le risque pour ces deux tranches
d’âge est de 0,6 est 0,3 respectivement. Le risque du cancer du sein est rare, chez notre
population, après l’âge de 70ans (3%), Ce taux est lié au nombre très réduit des femmes âgées
auscultées pour un cancer du sein suspect, mais il reste fréquent chez les femmes françaises
jusqu’à 74ans (FAURE, 2003).
88
DISCUSSION GENERALE
Concernant les facteurs hormonaux, nos résultats montrent que la fréquence la plus
élevée était celle des femmes ayant une ménarchie située entre 13 et 14ans (41,8%). Cette
fréquence diminue avant l’âge de 12ans et après l’âge de 15ans. Selon STEINGRABER (2007),
environ la moitié des femmes américaines qui ont leur ménarchie avant l’âge de 12ans
présente 3 fois le risque de développer un cancer du sein. L’alimentation riche en graisse et en
protéines favorise la production d'œstrogène ce qui déclencherait un cycle menstruel avant
l’âge de 12ans (KRADJIAN, 2004). Nos résultas révèlent que la majorité des patientes ont un
cycle régulier avec un taux de 88,2%. L’étude de KAUR (2008), montre que les femmes ayant
leurs premières règles avant l'âge de 12ans avec l'établissement rapide d'un cycle régulier ont
presque 4 fois plus de risque d'avoir un cancer du sein par rapport aux femmes avec des
menstruations plus tardives accompagnées d'une longue période de cycles irréguliers. Le
fondement biologique de cette association correspond à l’exposition précoce et prolongée à
l’imprégnation hormonale qui existe durant la période d’activité des ovaires. Cette exposition
est considérable lorsque les cycles menstruels sont réguliers. Une telle hypothèse concorde
avec les taux d’œstrogènes élevés après les règles, observés chez les femmes qui ont eu leurs
menstruations précocement (KEY, 2001).
Il ressort de la littérature (VELICER, 2004 ; HORDE et al, 2008) qu’une ménopause tardive
après 55ans augmente le risque du cancer du sein. Nos résultats concernant l’âge à la
ménopause n’ont malheureusement pas montré une telle association. Le taux de femmes
atteintes de cancer du sein ménopausées avant l’âge de 50ans est le plus élevé (54,3%). Ce
résultat peut être expliqué par l’âge précoce à la ménopause de la population étudiée, elle
présente une moyenne de 48ans (±6ans).
L’âge à la première grossesse et le nombre d’enfants, ont un rôle important dans la genèse
du cancer du sein (HORDE et al, 2008). Nos résultats concernant la parité ont montré que la
majorité des femmes (63,2%) sont des multipares ayant mené leur première grossesse à terme
entre l’âge de 20-29ans. Ce résultas est proche de celui trouvé en Tunisie par (MAALEJ, 2000),
et qui estime à 68%, le nombre de femmes atteintes par le cancer du sein et qui ont plus de 4
enfants. Et contradictoire avec l’étude de (FAURE, 2003) qui a montré que les femmes âgées de
plus de 30ans au moment de leur première maternité sont exposées à un risque de cancer du
sein légèrement plus élevé que les femmes enfantant pour la première fois avant l'âge de
25ans. Ceci est peut être lié à la taille de la population sur laquelle l'étude a été menée.
SERADOUR et ses collaborateurs (2000) ont montré que le risque est multiplié par 2 si l’âge à
89
DISCUSSION GENERALE
la naissance du premier enfant est supérieur à 35ans ou inférieur à 20ans. Les femmes ayant
une première grossesse à terme tardive ont un risque plus élevé de cancer du sein
comparativement aux nullipares (RAVDIN, 2007). RUSSO et ses collaborateurs (2002)
expliquent que les différenciations accélérées du tissu mammaire et une prolifération rapide
de l’épithélium amorcés au cours de la première grossesse, en particulier si elle est survenue
précocement, sont accentués par chacune des grossesses ultérieures provoquant ainsi le
développement du cancer du sein ; le risque est lié à la vitesse de prolifération des cellules
épithéliales mammaires.
Les différentes variations hormonales chez une femme ont une influence sur l’apparition
du cancer du sein. Nos résultats montrent que la moyenne de la vie génitale chez la
population étudiée est de 34ans (±6ans). Ce résultat est en accord avec l’étude de ANDRIEU et
ses collaborateurs (2005) qui indique que les femmes ayant une vie génitale supérieur à 30 ans
présentent des facteurs de risque plus important que lorsque celle-ci est inférieure à 30ans.
Concernant la fenêtre œstrogénique, les résultats ont montré qu’elle est d’une moyenne de
11ans (±5ans) chez la population étudiée. L’étude de FOWKE (2006) a montré également
qu’une longue exposition aux œstrogènes (longue fenêtre œstrogénique) augmente le risque
du cancer mammaire. Cependant ANDRIEU et ses collaborateurs (2005) suggèrent que le rôle
des modifications hormonales et, en particulier, œstrogéniques reste mystérieux, du fait qu’on
ignore encore si celles-ci ont un rôle étiologique propre au cancer du sein ou simplement une
action promotrice.
A propos du risque du cancer du sein lié à l’apport exogène d’hormones, nos résultats
montrent que les femmes qui ont pris des contraceptifs oraux, représentent la fréquence la
plus élevée (62,8%). Cette fréquence est surtout élevée chez les femmes ayant pris des pilules
anticonceptionnelles combinées (93,4%). Ce résultats concorde avec les nombreux débats
soulevés à ce sujet et qui suggèrent une éventuelle relation entre les contraceptifs oraux et le
cancer du sein en suggérant que ce risque existerait dans le cas où les contraceptifs oraux sont
pris précocement, en particulier, les pilules avec de fortes doses en progestative et en
œstrogène (DEVLIN, 2007). L’étude de KAHLENBORN et ses collaborateurs (2007), montre
que le risque de cancer du sein est augmenté d’environ 25% chez les femmes utilisant
couramment les contraceptifs oraux. Cependant, cet accroissement de risque chute dès l’arrêt
de la consommation. Une autre étude sur ce sujet a montré que le risque de cancer du sein ne
change pas de manière significative avec la durée d’utilisation, et il est dépendant du type
90
DISCUSSION GENERALE
d’œstrogène ou de la combinaison des préparations utilisées (REID et al, 2007). En revanche,
l’utilisation de ces médicaments, tard dans la vie reproductive, entraîne une augmentation
relative du risque de cancer du sein au moment où le risque naturel devient appréciable
(CGHFBC, 2002). CERHAN et ses collaborateurs (2006) ont signalé un risque relatif de cancer
du sein de 1,33 chez les femmes ayant recours à des contraceptifs oraux combinées.
En ce qui a trait au surplus de poids, l'obésité s'accompagne d'un risque accru de
survenue d'un cancer du sein. Cela va de paire avec un excès de graisse dans l'alimentation
(KEY, 2001). L’excès de tissu adipeux entraîne l’augmentation de la production et du temps
d’exposition aux hormones stéroïdiennes qui favorisent la croissance des cellules tumorales
(KIRSCHNER, 2000). Les résultats obtenus dans notre étude montrent que le cancer du sein
touche en premier lieu des femmes en surpoids (42,5%), classées selon leur indice de masse
corporelle supérieur à 25 comme pré-obèses. Cette relation obésité-cancer du sein est montrée
dans l'étude de XIE et ses collaborateurs (2000) qui rapportent un risque égale à 1,4 lorsque
l'indice de masse corporelle est supérieur à 23. Les résultats de WENTEN et ses collaborateurs
(2002) ont montrés que les femmes ayant un surpoids de plus de 20kg à partir de l’âge de 18
ans, présentent un risque de cancer du sein multiplié par deux. Les résultats d'une vaste étude
réalisée aux Etats-Unis d’Amérique, révèlent que les femmes en surpoids mais pas obèses ont
un risque plus élevé de 10 à 35% de développer un cancer du sein, comparées aux femmes de
poids normal (REINBERG, 2008).
La répartition des types histologiques du cancer du sein a révélé une large majorité de
carcinomes canalaires infiltrants (62,7 % des cas). Les autres formes invasives étaient moins
fréquentes, ces données concordent avec celles de la littérature (JEMAL, 2007) qui indique que
le cancer le plus courant (environ 70% des cas), se forme dans les canaux galactophores. Nos
résultats sont également en accord avec ceux trouvées par SENHADJI (2004) qui estime que
plus des 2/3 des cancers du sein correspondent au carcinome canalaire infiltrant (76.4%). Le
carcinome canalaire infiltrant est également le plus fréquent en Tunisie avec plus de 90% des
cas de cancer (BEN AHMED et al, 2002).
En comparant les données de l’examen clinique chez notre population avec celle des
études faites dans les pays occidentaux, on constate un taux très faible des tumeurs
diagnostiquées précocement (6,8 % pour le grade SBR I). Les tumeurs les plus évoluées SBR II
et SBR III représentent 48,3% et 44,9% respectivement. Ce n’est pas le cas de l’étude de
91
DISCUSSION GENERALE
GRANN et ses collaborateurs (2005) portée sur 1159 femmes européennes qui montre que
27,1% des tumeurs étaient de grade SBR I, 45,1% de grade SBR II, et 27,8% de grade III.
Selon nos résultats, les femmes de couleur noire et celles de peau brunes en second lieu,
semblent moins exposées au risque du cancer du sein par rapport aux femmes blanches. Ce
résultat est controversé et le peu de travaux dirigés dans ce sens augmentent cette ambiguïté.
Nos résultats sont appuyés par ceux de JOSLYN et WEST (2000). Aucune explication n'est
donnée cependant à ce sujet. D'autres théories ont essayé d'expliquer cette différence
d'incidence par une inégalité socio-économique devant la maladie (JERNSTROM, 2001).
Nos résultats concernant la profession montrent que les femmes qui ne travaillent pas
représentent la fréquence la plus élevée (64,7%) par rapport à celles qui travaillent. Ceci est
peut être dû au stress que confrontent les femmes au foyer et à leur niveau d’instruction
limité.
De nombreuses recherches ont examiné la relation entre le stress et le risque d'apparition
d'un cancer. Nos résultats concernant ce facteur montrent que les femmes stressées sont plus
susceptibles de développer le cancer du sein (64%) par rapport aux femmes non stressées.
Nielsen et GRONBAEK (2006) ont suggéré que les événements de vie stressants, comme par
exemples un divorce ou le décès d'un proche, augmentent le risque d'apparition du cancer du
sein en induisait une perturbation du système immunitaire, qui était à l'origine du
développement d'un cancer. WATSON et ses collaborateurs (2005) ont expliqué l’association
stress-cancer, par l’impact éventuel du stress sur la production d’estrogène connu comme
facteur de risque du cancer du sein. Tandis que REYNAERT et ses collaborateurs (2000) ont
indiqué qu’il n'y a pas de preuve scientifique avérée qu'il existe un lien entre le stress et
l'apparition d'un cancer, puisqu’on ne sait pas exactement quand cette maladie s'est
déclenchée. Ainsi, un évènement de vie stressant a pu se produire alors même que le cancer
était déjà installé dans l'organisme.
Dans l'ensemble, nos résultats concordent avec de nombreux travaux qui montrent
l'impact de certains facteurs sur le risque de cancer du sein alors que d'autres sont
inversement associées à cette pathologie.
La 2ème partie de notre travail consiste à mettre en évidence le problème de l'hétérogénéité
intratumorale qui est l'une des causes de rechute des femmes atteintes de cancer du sein après
un traitement adjuvant post-opératoire.
92
DISCUSSION GENERALE
Dans ce travail, nous avons utilisé une méthode d'échantillonnage et de quantification
stéréologique dans le but de mettre en évidence l'existence de l'hétérogénéité intratumorale
dans des tumeurs primaires appartenant à des patientes atteintes de carcinome canalaire
infiltrant de différents grades. Pour cette analyse, nous avons choisi d’étudier la répartition
spatiale du marqueur de prolifération Ki-67 dans le cas du carcinome canalaire infiltrant, en
estimant son taux d'expression.
Deux paramètres stéréologiques ont été utilisé : d’une part, l’index de marquage pour
évaluer le taux de marquage et sa biodiversité dans une même tumeur, en même temps il
nous renseigne du degré d’amplification de cellules cancéreuse marquées au Ki-67, d’autre
part, le coefficient de variation pour estimer le taux de dispersion de biovariabilité
d’expression du Ki-67.
Les résultats obtenus ont montré une variabilité d'expression dans les tumeurs primaires
chez les différentes patientes. L'immunomarquage a montré l'existence des populations qui
ont la capacité d'exprimer le marqueur nucléaire de prolifération Ki-67, avec une variabilité
d'expression dans les différents champs cellulaires, la patiente 1 par exemple présente un
étendu de l’index de marquage variant entre 5% et 27,2%. De même, la tumeur de la patiente 5
par exemple, présente une grande variabilité dans les index de marquage calculés à partir des
différents champs de cette tumeur. Cette variabilité allant de 18,51% pour le 2ème champ à
51,56% pour le champ 10, est la preuve de l’existence d’une hétérogénéité importante à
l’intérieur des carcinomes canalaires infiltrants du sein. Ces résultats sont en cohérence avec
ceux trouvé dans l’étude de SENHADJI (2004), qui estime une hétérogénéité intratumorale des
carcinomes canalaires infiltrants mammaires démontrée par la variabilité d’expression du
marqueur Ki-67, cette variabilité évaluée par l’index de marquage fluctue entre 1,94% et
35,9%. Les résultats ont également montré une grande dispersion du marquage au sein d’une
même tumeur. Cette dispersion estimée par le coefficient de variation est très grande pour
certaines tumeurs, comme chez la patiente 1 et 6 qui présentent des coefficients de variation
respectifs de 42,9% et 33,2%, montrant la grande variabilité dans la distribution du marquage,
qui reflète l’hétérogénéité des tumeurs étudiées confirmée auparavant par l’index de
marquage.
Le seuil à partir duquel une tumeur peut être considérée comme proliférante est défini le
plus souvent à partir de la valeur médiane de la série étudiée, et varie entre 5 et 40%
(CORMICK et al., 1999) . Nos résultats montrent que les index de marquage moyens chez les 6
93
DISCUSSION GENERALE
patientes se situent entre 16,73% pour la patiente 1 et 41,65% pour la patiente 4, témoignant la
grande activité proliférative des carcinomes canalaires infiltrants. Cette activité proliférative
estimée par le marqueur Ki-67, reflète l’agressivité des tumeurs étudiées et démontre la valeur
pronostique du marqueur. L'étude de l'activité proliférative des tumeurs est une recherche
encore en développement qui s'associe avec de nouveaux facteurs biologiques (ARNERLOV et
al., 2001). ABRIAL et ses collaborateurs (2006), ont montré la valeur prédictive du Ki-67 et
proposent d’incorporer ce marqueur aux facteurs pronostiques qui déterminent le choix
thérapeutique. SCHOLZEN et GERDES (2000), ont montré que la molécule Ki-67 est un bon
indicateur du taux de prolifération cellulaire. Ce marqueur est déjà utilisé pour définir
l'agressivité d'un cancer du sein à un stade avancé. Une bonne corrélation est observée entre le
taux élevé de Ki-67, la taille de la tumeur et le nombre de métastases ganglionnaires
(BARWIJUK-MACHALA et al., 2004).
Nos résultats montrent une association entre l’index de marquage au Ki-67 et le grade
SBR des carcinomes canalaires infiltrants. Les tumeurs des patientes 1 et 6 avaient un grade
SBR I, leurs index de marquage moyen respectifs étaient 16,73% et 20,67% correspondant au
grade SBR I des deux tumeurs, il en est de même pour les tumeurs des patientes 2 et 3 qui
avaient des index de marquage moyen intermédiaires estimés à 30,94% et 27,55%
respectivement, cette quantité de marquage confirme le grade SBR II des tumeurs des deux
patientes. Les tumeurs des patientes 4 et 5 confirme cette association avec des index de
marquage moyen de 41,65% et 37,33% respectivement, coïncidant avec le grade SBR III de ces
tumeurs. SALAMATIAN et ses collaborateurs (2002), ont montré une telle association dans
leur étude qui a porté sur 39 patientes atteintes d’un carcinome du sein. Ils ont démontré que
la classification obtenue grâce à la mesure de l'hétérogénéité par l’index de marquage Ki-67,
reproduit dans 55% des cas, la classification en grade SBR donnée par le pathologiste. Dans
17% des cas, la classification obtenue par la mesure de l'hétérogénéité aboutit à un grade
supérieur au grade SBR et, dans 28% des cas, à un grade inférieur. Cela donne un premier
indice de la valeur pronostique de l'index d'hétérogénéité intratumorale proposée.
Nous avons démontré dans notre étude l’existence de différentes populations cellulaires
dans la tumeur mammaire primaire. La présence de ces populations est due au processus
carcinogénique lui-même, processus en multi-étapes, produisant ainsi différentes souspopulations à travers l’expansion clonale. Bien que l'hétérogénéité des tumeurs primaires soit
bien connue, KLEIN et ses collaborateurs (2002) ont montré que les cellules cancéreuses
94
DISCUSSION GENERALE
disséminées précocement sont génomiquement très instables. Les thérapies adjuvants sont
confrontées à un immense réservoir de cellules variantes à partir de cellules tumorales
résistantes.
Cependant, le problème de l’hétérogénéité intratumorale, comme il a été démontré dans
la littérature et dans notre étude, est une cause majeure des résultats contradictoires. Nous
avons vu, dans notre étude, qu’il existe des différences dans l’expression du marqueur entre
les différents champs d’une même lame. Dans la pratique courante d'anatomopathologie, tous
les facteurs de diagnostic et de pronostic sont estimés sur un seul bloc de la tumeur et à l’aide
d’une méthodologie propre à chaque laboratoire. L'échantillon est supposé représentatif de la
tumeur et les méthodologies inter et intra-laboratoires sont supposées équivalentes. Comme
l'hétérogénéité intratumorale n'est pas estimée, nous pensons souvent qu'elle est moins
importante que l'hétérogénéité inter tumorale. Par conséquent, l'échantillonnage doit être
suffisant pour estimer et caractériser les sous-populations tumorales (JANNINK et al., 1996).
Cependant, il n'est pas possible, dans la pratique courante, d'étudier la tumeur entière.
D'autre part, nos résultats montrent qu'il n'existe pas une lame plus représentative qu'une
autre, contrairement à ce que les anatomopathologistes supposent lorsqu'ils effectuent les
dosages et / ou les marquages pour le diagnostic. Au contraire, il est vraiment nécessaire
d'étudier les différents blocs d’une tumeur, afin de mieux apprécier son hétérogénéité et
d'améliorer le diagnostic et le pronostic.
95
CONCLUSION
CONCLUSION
L’étude épidémiologique descriptive nous a permis de montrer que plusieurs facteurs de
risque sont impliqués dans le cancer du sein à différents degrés. En effet, chacun des facteurs
étudiés que ce soit hormonal, ethnique, lié au style de vie ou bien l’âge, est déjà prouvé dans
de nombreux travaux, qu’il est impliqué dans la carcinogenèse mammaire. Cependant les
fréquences trouvées dans nos résultats ont montré que certains facteurs sont en accord avec
ceux trouvés dans la littérature et d’autres sont controversés. Ceci est probablement dû à la
différence du style de vie de chaque population et à la taille de l’échantillon.
L’étude a montré que le cancer du sein dans la population de l’Ouest algérien touche des
femmes relativement jeune. Parmi les facteurs hormonaux, une ménarchie entre 13-14ans
représente un facteur de risque. De même qu’une longue durée du cycle menstruel, une
femme avec un cycle réduit a plus de chance d'être protégée contre la maladie. Nous avons
également montré que l’utilisation des contraceptifs oraux pendant une longue durée,
notamment les pilules combinées, semble avoir un effet dans le développement du cancer du
sein. Cette étude a montré que le cancer du sein est dominant chez les femmes
préménopausées, ce qui confirme la précocité de la maladie dans l’Ouest algérien. Nos
résultats ont également révélé que la surcharge pondérale favorisée par l’amélioration du
niveau de vie est impliquée dans la genèse du cancer mammaire.
Une meilleure connaissance des facteurs de risque du cancer du sein permet de prévenir
et de mieux agir contre cette maladie. De ce fait, nous prévoyons dans l’avenir une étude
épidémiologique analytique en évaluant le risque relatif de chaque facteur de risque avec un
échantillonnage plus important.
L’étude biologique nous a permis de mettre en évidence la présence d'une hétérogénéité
intratumorale dans le cas du carcinome canalaire infiltrant. Cette hétérogénéité constitue un
des principaux facteurs de la mauvaise réponse des femmes atteintes de cancer du sein à une
thérapie.
Dans le but de clarifier ce problème de l'hétérogénéité intratumorale, nous avons amorcé
ce travail, dans lequel, nous avons exploité une approche méthodologique permettant de
façon plus aisée l'étude de la répartition des différentes populations distinctes dans une
tumeur selon leur expression.
Dans ce contexte, nous avons utilisé une analyse quantitative par méthode stéréologique
pour la répartition et la biodiversité spatiale des populations cellulaires surexprimant le Ki-67.
97
CONCLUSION
A cet effet, deux paramètres ont été étudiés, il s’agit de l’index de marquage et du coefficient
de variation de l’immunomarquage au Ki-67. Nous avons démontré qu’il existe différentes
populations cellulaires au sein d’une même tumeur. Elles ont été définies par rapport à
l’expression du marqueur de prolifération Ki-67. Les cellules exprimant le marqueur Ki-67
montrent une variabilité importante de la distribution du marquage dans les différents
champs appartenant à la même coupe histologique reflétant ainsi l’hétérogénéité des tumeurs
étudiées.
Il est recommandé que l'hétérogénéité intratumorale doive être couramment définissable
et quantifiable. Les mesures quantitatives de l'hétérogénéité tumorale peuvent être utiles
cliniquement
pour
améliorer
le
diagnostic
et
les
décisions
thérapeutiques
et,
expérimentalement, pour chercher à comprendre les mécanismes moléculaires et cellulaires de
base qui initient et maintiennent l'hétérogénéité intratumorale.
A l'issue de cette étude, nous proposons un protocole d’échantillonnage incluant le Ki-67
qui est un marqueur prédictif à la réponse au traitement, et dont la présence dans une tumeur
indique un mauvais pronostic. Pour cela, l’échantillonnage de la tumeur doit être
systématique. La tumeur doit être découpée en plusieurs blocs en suivant le grand axe. Pour
chaque bloc un nombre maximal de coupes (lames) doivent être étudiées. Au niveau de
chaque lame, un échantillonnage basé sur l'utilisation d'une grille adaptée pour analyser tous
les champs doit être réalisé. Nous espérons ajouter à cela, un nombre suffisant de patientes, en
travaillant dans le domaine de l'imagerie tridimensionnelle, afin d'obtenir des résultats
dépourvus de toute contraintes de manœuvres biaisées.
98
BIBLIOGRAPHIE
BIBLIOGRAPHIE
ABADJIAN G. et ANTOUN R. Breast carcinoma : evaluation of hormone receptors and pS2, erb-B2, Pglycoprotein and Ki-67 markers. J Med. Liban, 1996, (44):10-5.
ABRIAL C., BOUCHET-MISHELLANY F., RAOELFILS I. et al. Place of anatomopathology in
evaluation of response to neoadjuvant chemotherapy. Prognostic and predictive markers: example
of breast cancer. Bull. Cancer, 2006, 93(7):663-8.
AGHZADI R. chiffres alarmants du cancer du sein. Int. J. Cancer, .2004, 78:306-309.
ALEXANDRIA VA. et SHARON E. Cancer Genetics and Cancer Predisposition Testing American
Society of Clinical Oncology. Plon Heredity Breast and Ovarian Cancer, 1999, (12):9-13
ALMOUZNI G., RAY-GALLET D., GERARD A. et POLO S. Variations sur le thème du « Code des
histones ». Med Sci Paris, 2005, (21):384-9.
ANDRIEU J.M., COLONNA P. et LEVY R. la cancérologie d’aujourd’hui. Édition ESTEM, 2005,465-496
ARDIET C. Comprendre le cancer du sein. Centre Léon Bérard Lyon, 2002, (12): 39-42.
BAAN R. Carcinogenicity of alcoholic beverages, Policy watch. The Lancet Oncology, 2007, (8):292-3.
BARILLOT I. Comprendre le cancer du sein non métastatique. Centre Georges- François Leclerc Dijon,
2000, (14):45-47.
BARTEK J. et LUKAS J., Cell cycle : order from destruction. Science, 2001, (294): 66-7.
BASDEVANT A. et CHARLES MA. Des obésités de plus en plus sévères et précoces. Actualités
heartwire, 2006, 12:43. (Source : OMS, 2004).
BASTIAN D. Anatomie et embryologie. Le sein : radiodiagnostic clinique, ESKA, 1981, 1-12.
BASTIAN D. Développement et anatomie du sein normal. ESKA, 1995, 21-40.
BATAILLARD A. Comprendre le cancer du sein, FNCLCC, paris, 2002, 12-15.
BATIST G. Les Biotechnologies pour un nouveau médicament anticancéreux expérimental.
Département d'oncologie de l'Université McGill. Marketwire, 2007, (213):54-6.
BATTERSBY S. et ANDERSON T.J. Histologic changes in breast tissue that characterize recent
pregnancy. Histopathology, 1989, (15):415-19.
BEN AHMED S. ALOULOU S. BIBI M. LANDOLSI A. NOUIRA M L. BEN FATMA. Pronostic du
cancer du sein chez les femmes tunisiennes : analyse d’une série hospitalière de 729 patientes. Santé
publique, 2002, (14)3:231-241.
BENCHIMOL D., cancer de la glande mammaire. Paris France, 2007, 25-28.
BERAL V. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study.Lancet, 2003,
362 (9382):419-427.
BERGMAN R.A., AFIFI A.K. et HEIDGER P.M. Histology. W.B. Saunders, Philadelphia, 1996.
100
BIBLIOGRAPHIE
BERNIER M. Rapport sur Les Résultats du Dépistage du Cancer du Sein. Office Parlementaire
d’Evaluation des Politiques de Santé, 2004, 9(12):39-42
BERRINO F. Risk factor for breast cancer. EJC., 2004, 2 (3):155.
BLANCHARD JM. Mécanismes moléculaires de la transformation oncogénique : quoi de neuf ? Bull.
Cancer, 2002, (8):9-16.
BOICE JD. Cancer following irradiation in childhood and adolescence. Med. Pediatr. Oncol., 1996,
42:963-73.
BOYLE et FERLEY. Guide pratique de santé mammaire. Bureau régional de l'Organisation mondiale de
la Santé, 2006, 83-9
BREMOND A. Gynécologie, Cancer du sein non métastatique. Abrégé Masson SOR J. Libbey, 2001,
(13):29-34.
CALS L.F., BERTRAND N. et Maille X. Mécanismes de résistance—Données générales. Tchiknavorian,
2005, Volume 7(5): s10269-005-0248-3 (403-405)
CARA S., TANNOCK IF. Retreatment of patients with the same chemotherapy: implications for
clinical mechanisms of drug resistance. Ann. Oncol., 2001, 12:23-7.
CAU P. Microscopie quantitative. Stéréologie, autoradiographie et immunocytochimie quantitatives.
Collection « Technique en… » Editions INSSERM, 1990, 29-33.
CERHAN JR. RIES LA. et HARKINS G. Oral contraceptive use and breast cancer risk: Current status,
Mayo Clinic Proceedings, 2006, (81)10:1287–9.
CGHFBC (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer). Breast cancer and breast
feeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries,
including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002;
360:187-95.
CHABALIER C., LAMARE C., RACCA C., PRIVAT M., VALETTE A. et LARMINAT F. BRCA1
downregulation leads to premature inactivation of spindle checkpoint and confers paclitaxel
resistance. Cell Cycle, 2006, 5:1001-1007.
CHABANNON C., THOUVENIN D., JACQUEMIER J., Maraninchi, D., Viens P. et Bertucci, F. Les
banques de tissus tumoraux appliquées au cancer du sein : pourquoi ? Comment? Oncologie, 2004,
(6): 93-98.
CHANO D. Identification of RB1CC1, a novel gene that can induce RB1 in various human cells.
Oncogene, 2002, 21: 1295-8.
CHANO D. Truncating mutations of RB1CC1 in breast cancer. Nature Genet., 2002, 31: 285-8.
101
BIBLIOGRAPHIE
CHENARD MP., Tomasetto C., Bellocq JP. et Rio MC. Urinary pS2/TFF1 levels in the management of
hormonodependent breast carcinomas. Peptides, 2004, 25: 737-43.
CIARDIELLO F. et TORTORA G. A novel approach in the treatment of cancer: targeting the epidermal
growth factor receptor. Clin Cancer Res, 2001, 7: 2958-70.
CLAUDE C. Histogenèse des lésions mammaires. Abrégé Masson SOR J. Libbey, 2005, 34-41.
CLAUS EB., RISCH N. et THOMPSON WD. Genetic analysis of breast cancer in the cancer and steroid
hormone study. Am J Hum Genet, 1991, 48: 232-42.
CLEVENGER C.V., Role of prolactin/prolactin receptor signaling in human breast cancer. Breast Dis.,
2003, 18: 75–86.
CONTESSO G., BODDAERT A., LACOMBE MJ., BERTIN F., TROJANI M. et COINDRE JM.
Classification anatomo-pathologique des cancers du sein. De Mascarel I Bordeaux Med., 1984, 17:269276.
COYLE YM. The effect of environment on breast cancer risk. Breast Cancer Res Treat, 2004, 84(3): 273288.
CROUÉ A. Types histologiques des Tumeurs du Sein. Genève. Organisation Mondiale de la Santé,
1999.892-6
DAMIEN B. Histoire du Sein. Éditions du Sandre, 2005, 125-129.
DELESSE M.A. Procédé mécanique pour déterminer la composition des roches. C. R. Acad. science
Paris, 1847, 25: 544-545
DESLYPER JP. Obesity and cancer. Metabolism, 1995, 44:24-7.
DEVLIN E. oral contraception study. Brit Med J. 2007 ; 335 : 651-8.
DUMITRESCU RG. et COTARLA I. Understanding breast cancer risk -- where do we stand in 2005?. J
Cell Mol Med., 2005, 9(1):208-21
DUMOULIN L. et MANTHA M.S. Breast Cancers risks and prevention. Med. J., 2007, 96(6):598-601.
ECCLES S. A., The role of c-erbB-2/HER2/neu in breast cancer progression and metastasis. J Mammary
Gland Biol Neoplasia, 2001, 6(4): 393-406.
EISINGER F., SOBOL H., SERIN D. et WHORTON J. Risks and benefits of estrogen plus progestin in
healthy postmenopausal women. Principal results from the Women’s Health Initiative randomized
controlled trial. JAMA, 2002, 288:321-33.
FAURE E. et OUDAR JP. Le cancer du sein. Science, 2003, 265, 2088-90.
FEUER EJ., WUN LM., BORING CC. et al. The lifetime risk of developing breast cancer. J. Natl. Cancer
Inst. 1993, 85:890-92.
FLORIMOND A. Evolution de la glande mammaire féminine au cours de la vie. Santé, 2003.
102
BIBLIOGRAPHIE
FORNIER M.N., SEIDMAN A.D., SCHWARTZ M.K., GHANI F., THIEL R. et NORTON L. Serum
HER2 extracellular domain in metastatic breast cancer patients treated with weekly trastuzumab
and paclitaxel: association with HER2 status by immunohistochemistry and fluorescence in situ
hybridization and with response rate. Ann. Oncol., 2005, 16(2):234–239.
FOWKE JH., LONGCOPE C. et HEBERT JR. Brassica vegetable consumption shifts estrogen
metabolism in healthy postmenopausal women. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 2006,9(8):773-9
FRIEDENREICH CM., COURNEYA KS. et BRYANT HE. Influence of physical activity in different age
and life periods on the risk of breast cancer. Epidemiology 2001, 12:604-12.
GAILLARD A. la cancérogenèse, un processus multi-étapes. Eds. Eska, 2007, 65-9.
GERDES J., DUCHROW M. & SCHLUTER C. The proliferation-associated Ki-67 protein: definition in
molecular terms. Cell. Prolif. 1994, 235-242.
GIGUERE V. Une nouvelle cible contre le cancer du sein. Signal Gene Inc., 2002.
GIOVANNI M. Test de détection de l'agressivité d'un cancer du sein. Actualité médicale-Medi. CMS,
2005. 18(6):133-136.
GONÇALVES A., VIENS P., SOBOL H., MARANINCHI D. et BERTUCCI F. Altérations moléculaires
des cancers du sein, UMR Inserm 599, 2004, (8):88-92.
GRANDMOUGIN L. Proliferation, cell cycle and apoptosis in cancer "cancer genetics". Nature, 2001,
(411): 343-.337.
GRANN VN., TROXEL AB., ZOJWALLA NJ. et JACOBSON JS, HERSHMAN D, NEUGUT AI.
Hormone receptor status and survival in a population-based cohort of patients with breast
carcinoma. Cancer, 2005, 103:2241-51.
GREENWALD P. & McDONALDS SS. The role of diet and chemoprevention. Cancer control. JMCC,
2001, 4(2):118-27.
GROENENDIJK R.P., BULT P. et NOPPEN C.M. Mitotic activity index in interval breast cancers, Eur. J
Surg. Onco.l 29, 2003, 29–31.
GUASTALLA J.P. Imagerie fonctionnelle et métabolique. Médecine Nucléaire, 2003, vol.27 (1).
GUILLAUME MC. Embryologie et développement du sein. Département d'Imagerie Médicale,
Pontchaillou CHRU Rennes, 2002.
GUNDERSON H.J. et Osterby R. Optimizing sampling efficiency of stereological studies in biology:
or « De more less well! ».J. microsc., 1981, 121: 65-73.
HAINAUT P. Le gène suppresseur de tumeurs TP53 : vingtans (et dix mille mutations) après. Bull.
Cancer, 2000, 87: 11-8.
103
BIBLIOGRAPHIE
HAMAJIMA N., HIROSE K., TAJIMA K., ROHAN T., CALLE EE., HEATH CW. et al. Alcohol, tobacco
and breast cancer--collaborative reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies,
including 58,515 women with breast cancer and 95,067 women without the disease. Br. J. Cancer,
2002, 87(11):1234-1245.
HAMMOUDA P. Registre des cancers, Alger, 2005.
HARTWELL LH. et KASTAN MB. Cell cycle control and cancer. Science, 1999, 266: 1821-1828.
HECHT SS. Tobacco smoke carcinogens and breast cancer. Environ. Mol. Mutagen. Br. J. Cancer, 2002,
39(2-3):119-126.
HIGGINSON J., MUIR CS. et MUNOZ N. Human Cancer: Epidemiology and Environmental Causes.
Cambridge Monographs on Cancer Research, Cambridge University Press. 1992, (41):504-7.
HORDE P., ROCHEFORT H. et ROUESSE J. des mesures pour diminuer l’incidence des cancers du
sein. Santé-Médecine, 2005, (19): 39-41.
HOUDEBINE LM. Action des hormones dans le développement de la glande mammaire.
Reproduction humaine et hormones. Eds Eska, 1993, 6: 483-494.
HOWARD V. et REED M. Unibased Stereology. Three-dimensional measurment in microscopy.
Microscopy handbooks 41, Bios Scientific Publisher, UK, 1998, 24-25.
HYNES N. E. et LANE H. A. Myc and mammary cancer: Myc is a downstream effector of the ErbB2
receptor tyrosine kinase. J. Mammary Gland Biol. Neoplasia, 2001, 6(1):141-50.
JAMES WH. Association between oral contraceptive use and premenopausal breast cancer: mediated
by hormonal confounders?. Mayo Clin. Proc., 2007, 82:385.
JANSEN RL., HUPPERETS PS., ARENDS JW., JOOSTEN-ACHJANIE SR., VOLOVICS A., SCHOUTEN
HC. et HILLEN HF. MIB-1 labelling index is an independent prognostic marker in primary breast
cancer.Br J cancer, 1998, 78 (4): 460-465.
JASIN M., Homologous repair of DNA damage and tumorigenesis: the BRCA connection. Oncogene,
2002, 21(58):8981-93.
JAUZEIN F. Le multigénisme dans le cancer du sein. Santé, 2006, 44-46.
JEMAL A., WARD E. et THUN MJ. Recent trends in breast cancer incidence rates by age and tumor
characteristics among US women. Breast Cancer Res., 2007, 9:28
JERNSTROM H., CHU W., VESPRINI D., TAO Y., MAJEED N., DEAL C., POLLAK M. & NAROD SA.
Genetic Factors Related to Racial Variation in Plasma Levels of Insulin-Like Growth Factor-1
:Implications for Premenopausal Breast Cancer Risk. Molecular Genetics and Metabolism 2001,
72:144–54.
104
BIBLIOGRAPHIE
KAHLENBORN C., MODUGNO F., POTTER DM. et SEVERS WB. Oral contraceptive use as a risk
factor for premenopausal breast cancer: a meta-analysis. Mayo Clinic Proceedings, 2007, (81)10:1290302.
KAUR JS. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy women. JAMA, 2008, 288 : 321-33.
KEEN J. C. et DAVIDSON N. E. The biology of breast carcinoma. Cancer, 2003, 97 (3 Suppl): 825-33.
KEY TJ., VERKASALO PK. et BANKS E. Epidemiology of breast cancer. Lancet Oncol, 2001, 2: 133-40.
KIRSCHNER MA, SAMOJLIK E, DREJKA M. Androgen-estrogen metabolism in women with upper
body versus lower body obesity. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2000, 70:473-9.
KRADJIAN M.R. Save Yourself from Breast Cancer. Ed. Lippincot, 2004, 38-40.
KUBISTA M., ROSNER M., KUBISTA E., BERNASCHEK G. et HENGSTSCHLAGER M. Brca1
regulates in vitro differentiation of mammary epithelial cells. Oncogene, 2002, 21(31): 4747-56.
KUBMOVA L., MAO X. W., JANASEK J. et ARCHAMBEAU J.O. Stereology techniques in Radiation
Biology. Radiation Research 160, 2003, 110-119.
LAMARQUE J-L. Anatomie et embryologie. Le sein : radiodiagnostic clinique. MEDSI, 1981, 1-12.
LAMARQUE J-L. Développement et anatomie du sein normal. MEDSI, 1981, 21-41.
LASSET C. et BONADONA V. Prise en charge des femmes à risque héréditaire de cancer du sein :
indications et modalités du dépistage par mammographie. Bull. Cancer, 2001, (88): 677-86.
LAYDE PM. et WEBSTER LA. Collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological
studies including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease.
Familial breast cancer. Lancet, 2001, 358(9291):1389-1399.
LEGUERRIER A. Nouveaux dossiers d’anatomie : thorax. Editions scientifiques et juridiques, 1979,35-37.
LESUR Y., KESSLER J. et VERHAEGHE L. Sein, hormones et antihormones, Nancy, In: DaTeBe editor,
2004, 66-69.
Li J., et al. PTEN, a putative protein tyrosine phosphatase gene mutated in human brain, breast, and
prostate cancer. Science, 1997, 275: 1943-7.
LIAO DJ. et DICKSON RB. C-Myc in breast cancer. Endocr Relat Cancer, 2000, 7(3):143-64.
LIPPMAN ME. Breast Cancer. Harrison's principle of internal medicine, 1998, 9(15):365-74.
LOMONOSOV M., ANAND S., SANGRITHI M., DAVIES R. et VENKITARAMAN AR. Stabilization of
stalled DNA replication forks by the BRCA2 breast cancer susceptibility protein. Genes Dev, 2003,
17(24): 3017-22.
LONGACRE T.A. et BARTOW S.A. A correlative morphologic study oh human breast and
endometrium in the menstrual cycle. American Journal of Surgical Pathology, 1986, 10: 382-93.
LOPEZ C. Food, nutrition and the prevention of cancer Cancer Research, 2007, 57(17)3728-32.
105
BIBLIOGRAPHIE
MAALEJ H., RIDHA H. et BEN SALEM S. Le cancer du sein en Tunisie : étude clinique et
épidémiologique. Bull. Cancer 2000, 86 (3):302-6
MAC GROGAN G., MAURIAC L., DURAND M., BONICHON F., TROJANI M. et COINDRE JM.
Primary chemotherapy in breast invasive carcinoma: predictive value of the immunohistochimical
detection of hormonal receptors, P53, c-erbB-2, Mib-1, pS2 and GST pi. Br. J. Cancer, 1996, 74 (9):
1458-65.
MAC GROGAN G., RUDOLPH P., BONICHON F., et al. Prognostic value of MIB-1 and Kis 11 in
breast invasive carcinoma. Mod. pathol., 1999, 12:(1): 27A.
MAGA and G. et HÜBSCHER U. Proliferating cell nuclear antigen (PCNA): a dancer with many
partners. Journal of Cell Science, 2003, 116: 3051–3060.
MARTIN PM. 25ans d’évolution : récepteurs hormonaux et pathologie mammaire Nancy, 2004, 10: 22–
45.
MARTINE L. Cancer du sein classification TNM. Encyclopédie médicale, 2004, 15(1):30.
MATHELIN C., CROMER A., WENDLING C., TOMASETTO C., et RIO M. Serum biomarkers for
detection of breast cancers: A prospective study. Breast Cancer Res. Treat., 2006, 96: 83-90
MATTSSON A., LEITZ W. et RUTQVIST LE. Radiation risk and mammographic screening of women
from 40 to 49 years of age: effect on breast cancer rates and years of life.Br J Cancer, 2000, 82(1): 220226.
MC CORMICK D., YU C., HOBBS C., HALL P.A. the relevance of antibody concentration to the
imunohistochemical on quantification of cell Histopathology. Br. J. Cancer, 1999, (22):543-547.
MC GUIRE W.L. Breast cancer prognostic factors, evaluation guidelines, 2005, 55-62.
MIKI Y., SWENSEN J., SHATTUCK-EIDENS D., FUTREAL P.A., HARSHMAN K. et TAVTIGIAN S. A
strong candidate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene BRCA1. Science, 1994, 266: 6671.
MORENO CS., PARK S., NELSON K., ASHBY D., HUBALEK F., LANE WS. et al. WD-40 repeat
proteins striatin and S/G2 nuclear autoantigen are members of a novel family of calmodulinbinding proteins that associate with protein phosphatase 2A. J Biol. Chem., 2000, 275: 5257–63.
MORICE V. Anatomopathologie mammaire.Eds. Masson, 2003, 123-29.
MURGO S. et GUY ADAM M. Dépistage du cancer du sein. Pourquoi ? Comment ? Et ensuite CHU
TIVOL, 2002, 5:25-26.
NIELSEN NR, GRONBAEK M. Stress and breast cancer: a systematic update on the current
knowledge. Nat. Clin. Pract. Oncol. 2006 Nov;3(11):612-20.
NIXON DW. Cancer, cancer cachexia and diet. Clin. Res. Nutr. 1996, 12:552-56.
106
BIBLIOGRAPHIE
OGUZ E.O., CONKUR E.S. et SARI M. SHTEREOM I simple Windows based software for stereology.
Volume and number estimations. Image Analysis and Stereologie, 2007, 26: 45-50.
OUTREQUIN G. et BOUTILLIER B. Anatomie de la glande mammaire. Edition des sandres, 2005, 22-24.
PAGE DL., STEEL CM. et DIXON JM. ABC of breast diseases. Carcinoma in situ and patients at high
risk of breast cancer. BMJ, 1995, 310 (6971):39-42.
PARKER S.J. et HARRIES S.A. Phyllodes tumours. Postgrad Med J, 2001, 77:428–435.
PARKIN D.M., FERLAY J. et HAMDI-CHERIF M. Cancer in Africa; Epidemiology and prevention.
IARC Scientific Publication, 2005, N° 153. 262-267.
PARSONS R. The lipid phosphatase activity of PTEN is critical for its tumor suppressor
function.Siences, 2007, 101-12.
PAUNESKU T., PAUNESKU S., MITTAL M., PROTIC J., ORYHON, S.V. KOROLEV A. JOACHIMIAk
et WOLOSCHAK G.E. Proliferating cell nuclear antigen (PCNA): ringmaster of the genome,
International Journal of Radiation Biology, 2001, 77: 1007–1021
PAVELIC K., et GALL-TROSELJ K. Recent advances in molecular genetics of breast cancer. J Mol Med,
2001, 79(10): 566-73.
PELTIER E. et GUINEBRETIERE J.M. Anatomie du sein normal et pathologique. Echographie
Mammaire : de l'image à la thérapeutique. Masson, 1998, 6-14.
PENAULT-LLORCA F., et coll. Ann. Pathol., 2002, 22:150-157.
PERBET C. et JORDAN-MEILLE A. Le Cancer du sein dans l’Afrique noire. Med. Sci. Monit., 2002,
(9)111
PESCAROLO MP., BAGNASCO L., MALACARNE D. et al. A retro-inverso peptide homologous to
helix 1 of c-Myc is a potent and specific inhibitor of proliferation in different cellular systems. Faseb
J, 2001, 15:31-3.
PETIT T., VILT M., VELTEN M. et al. Comparative value of tumor grade, hormona receptors, KI-67,
HER-2 and topoisomerase II alpha status as predictive markers in breast cancer patients treated
with neoadjuvant anthracyclines-based chemotherapy. Eur J Cancer, 2004, 40: 205-11.
PICHON M.F., HACENE K., GUEPRATTE S. et Neumann R. Serum HER-2 extracellular domain
(ECD) before the first metastasis in 128 breast cancer patients, Clin. Lab 50, 2004, (3-4): 163–170.
PIENKOWSKI M., MACKEY T., PAWLICKI M. et al. TAC improvesDFS and OS in node positive early
breast cancerpatients. BCIRG 001, 2006, Abst n° 24, SABCS.
PINDER SE., WENCYK P., SIBBERNING DM., BELL JA., ELSTON CW., NICHOLSON R.,
ROBERTSON JF., BLAMAY R W. et ELLIS IO. Assessment of the new proliferation marker MIB-1 in
107
BIBLIOGRAPHIE
breast carcinoma using image analysis: associations wih other prognostic factors and survival. Br J.
Cancer, 1995, 71 (1): 146-149.
PINES J. Cyclins and cyclin-dependent kianse: a biochemical view. Biochem J, 2005, 308:679-711
POIRIER J., RIBADEAU DUMAS J.L., CATALA M.,. ANDRÉ J.M, GHERARDI R.K. et BERNAUDIN J.F. Histologie moléculaire. Texte et Atlas. Masson éd., Paris, 1999, 541-48.
POLYAK K. On the birth of breast cancer.' Biochim Biophys Acta 1552, 2001, (1): 1-13.
PRITCHARD K., regard sur la santé. Innovation canada.ca, 2006, numéro (20): 1-2.
PUGET N., GAD S., PERRIN-VIDOZ L., SINILNIKOVA OM., STOPPA-LYONNET D., LENOIR GM.
et MAZOYER S. Distinct BRCA1 rearrangements involving the BRCA1 pseudogene suggest the
existence of a recombination hot spot. Am J Hum Genet, 2002, 70(4): 858-65.
RAVDIN PM., CRONIN KA., HOWLADER N. et al. The Decrease in breast-cancer incidence in 2003 in
the United States. New Eng J Med, 2007, 356:1670-1674.
RAVDIN PM., CRONIN KA et CHLEBOWSKI RT. A decline in breast-cancer incidence. Engl. J. Med.,
2007, 357-513.
REID MD. Robert L. et FRCSC J. Obstet Gynaecol Can. JAMA, 2007, (29)3:210–213
REID SE., MURTHY MS., KAUFMAN M. et SCANLON EF. Endocrine and paracrine hormones in the
promotion, progression and recurrence of breast cancer. British Journal of Surgery, 1996, 83: 10371046.
REINBERG S. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. American Institute for
Cancer Research Healthday, 2008, 62:4-16.
REMONTET L., ESTEVE J., BOUVIER AM., GROSCLAUDE P., LAUNOY G., MENEGOZ F.,
EXBRAYAT C., TRETARRE B., CARLI PM., GUIZARD AV., TROUSSARD X., BERCELLI P.,
COLONNA M., HALNA JM., HEDELIN G., MACE-LESEC’H J., PENG J., BUEMI A., VELTEN M.,
JOUGLA E., ARVEUX P., Le BODIC L., MICHEL E., SAUVAGE M., SCHVARTZ C. et FAIVRE J:
Cancer incidence and mortality in France over the period 1978-2000. Rev Epidémiol Santé Publique,
2007, 51:3-30.
REN B., CAM H., TAKAHASHI Y. et al. E2F integrates cell cycle progression with DNA repair,
replication, and G (2)/M checkpoints. Genes Dev, 2002, 16:245-56
REYNAERT C, LIBERT Y, JANNE P. Psychogenèse du cancer : entre mythes, abus et réalité. Bulletin du
Cancer. 2000, (87)9:655-64.
REYNOLDS P., HURLEY S., GOLDBERG DE., ANTON-CULVER H., BERNSTEIN L., DEAPEN D. et
al. Active smoking, household passive smoking, and breast cancer: evidence from the California
Teachers Study. J Natl Cancer Inst, 2004, 96(1): 29-37.
108
BIBLIOGRAPHIE
REYNOLDS T. Research on drug resistance unearths many molecules, many mechanisms. J Natl Cancer
Inst, 1998, 90:1120-2.
RIBIERAS S., TOMASETTO C. et RIO MC. The pS2/TFF1 trefoil factor, from basic research to clinical
applications. Biochim. Biophys. Acta., 1998, 1378: F61-F77.
RICE JC., OZCELIK H., MAXEINEr P., ANDRULIS I. et FUTSCHER BW. Methylation of the BRCA1
promoter is associated with decreased BRCA1 mRNA levels in clinical breast cancer specimens.
Carcinogenesis, 2000, 21(9):1761-5.
ROCHEFORT H. et ROUESSE J. Cancers de sein : incidence et prévention. L’Académie Nationale de
Médecine, 2008.
ROSEN E., FAN M., PESTELL S., et GOLDBERG R. 'BRCA1 gene in breast cancer. J Cell. Physiol., 2003,
196 (1): 19-41.
ROZAN S., VINCENT –SALOMON A., ZAFRANI B., VALIDIRE P., DE CROUMOUX P., BERNOUX
A., NIERUCHALSKI M., FOURQUET A., CLOUGH A., DIERAS V et al. No significant predictive
value of c-erbB-2 or p53 expression regarding sensitivity to primary chemotherapy or raditherapy
in breast cancer, Int. J cancer, 1998, 79 (1): 27-33.
RUI H., DJEU J., EVANS G.A., KELLY P.A. et FARRAR W.L. Prolactin receptor triggering: evidence
for rapid tyrosine kinase activation. J. Biol. Chem., 1992, 267 (33): 24076.
RUIBAL A., NUNEZ MI., DEL RIO M., ARIAS J., MARTINEZ MI., RABADAN J. et al. Clinicalbiological differences between invasive ductal carcinomas and breast lobular carcinomas.
Preliminary results. Rev. Esp. Med. Nucl., 1999, 18: 84-7.
RUSSO J, HU YF, YANG X, RUSSO IH. Developmental, cellular, and molecular basis of human breast
cancer. J Natl. Cancer Inst. Monogr. 2000, 17-37.
RUSSO J. et RUSSO I. The Breast as a developping organ. Molecular Basis of Breast Cancer. Prevention
and treatment, Springer Heidelberg, Germany, 2004, 20:51-9.
SALOMON A., ROUSSEAU A., JOUVE M. et al. Breast Cancer Study Group. Proliferation markers
predictive of the pathological response and disease outcome of patients with breast carcinomas
treated by anthracycline-based preoperative chemotherapy. Eur J Cancer, 2004, 40(10): 1502-8.
SAUVEN P. Guidelines for the management of women at increased familial risk of breast cancer. Eur J
Cancer, 2004, 40(5): 653-665.
SCHOLZEN T., GERDES J., The Ki-67 protein: from the known and the unknown [review]. J Cell
Physiol, 2000, 182: 311-22.
109
BIBLIOGRAPHIE
SERADOUR B, ESTEVE J, HEID P, JACQUEMIER J. Hormone replacement therapy and screening
mammography: analysis of the results in the Bouches-du-Rhône programme. J Med Screen., 2000,
6:99-102.
SENHADJI R. épidémiologie analytique du cancer mammaire et évaluation quantitative de
l’hétérogénéité intratumoral par microscopie confocale et immunomaruage multiple aux Ki-67,
PCNA, C-erbB-2 et Ps2. these d’état, 2004, 1-211.
SENHADJI R., KETTAF N., RIGAUT J.P., EL KEBIR F.Z. Hétérogénéité intratumorale du carcinome
mammaire : Etude quantitative de quatre index après immunofluorescence multiple par
microscopie à balayage laser confocale. Bull. Cancer, 2003, (Abstr.) 90(6):490.
SESHADRI R., HORSFALL DJ., MC CAUL K. et LEONG AS. A simple index to predict prognosis
independent of axillary node information in breast cancer. Aust N Z J surg, 1997, 97 (11): 765-70.
SHARIFI-SALAMATIAN V., SIMONY-LAFONTAINE J., RIGAUT JP. Grades histopathologiques du
cancer du sein étudiés à l'aide d'un index d'hétérogénéité intratumorale, Bull. Cancer, 2002, 453-65.
SHERR CJ. et ROBERTS JM. CDK inhibitors: positive and negative regulators of G1-phase progression.
Genes Dev., 1999, 13: 1501-12.
SHILOH Y. et KASTAN MB. ATM: genome stability, neuronal development, and cancer cross paths.
Adv Cancer Res, 2001, 83: 209-54.
SLATTERY ML. et KERBER RA. A comprehensive evaluation of family history and breast cancer risk.
JAMA 1993, 270:1563-8.
SOCIETE CANADIENNE DU CANCER/Institut national du cancer du Canada : Statistiques
canadiennes sur le cancer 2007, 2007 (sujet particulier).
STEINGRABER S. Stories of Menstruation : The Falling Age of Puberty in US Girls : What we know,
what we need to know. Sumach Press, 2007, (11):1.
STRUEWING JP., HARTGE P., WACHOLDEr S., BAKER SM., BERLIN M., MCADAMS M. et al. The
risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. N
Engl J Med, 1997, 336 (20):1401-1408.
TAVASSOLI F.A. Normal development and anomalies. Pathology of the breast. Appleton & Lange,
1992, 1–24
TEBA F., MARTIN R., GOMEZ V., HERRANz L.M. et SANTA MARIA L. cell proliferation and
volume-weighted mean nuclear volume in high-grade PIN and adenocarcinomas, compared with
normal prostate. Image Analysis and Stereologie, 2007, 26: 93-99.
THIM L. Trefoil peptides: from structure to function. Cell Mol Life Sci, 1997, 53: 888-903.
110
BIBLIOGRAPHIE
THOMPSON D. From the cover: evaluation of linkage of breast cancer to the putative BRCA3 locus on
chromosome 13q21 in 128 multiple case families from the Breast Cancer Linkage Consortium. Proc
Natl Acad Sci USA, 2002, 99: 827-31
TRINK B. et al. A new human p53 homologue. Nat. Med. 1998, 4:747-748.
TURNER P.C. Catégorie d’oncogènes ; In: L’essentiel en Biologie Moléculaire. Berti, 2000a, 330-332.
VARLEY JM. et al. The retinoblastoma gene is frequently altered leading to loss of expression in
primary breast tumors. Oncogene, 1999, 4: 725-9.
VELICER C. M., HECKBERT S. R., LAMPE J. W, POTTER J. D. the risk of breast cancer. JAMA, 2004,
291:827-35.
VESTERGAARD EM.,
BRYNSKOV J.,
EJSKJAER K.,
CLAUSEN JT.,
THIM L.,
NEXO E.
et al.
Immunoassays of human trefoil factors 1 and 2: measured on serum from patients with
inflammatory bowel disease. Scand J Clin Lab Invest, 2004, 64: 146-56.
VOGEL P.M., GEORGIADE N.G. et FETTER B.F. The correlation of histologic changes in Inhibition of
breast cancer growth. J Natl Cancer Inst, 1992, 84: 38-42.
WATSON M., HAVILAND JS., GREER S., DAVIDSON J.et Bliss JM. Influence of psychological
response on survival in breast cancer : a population based cohort study. Lancet 2005,354:1331-6.
WAZER D. et BAND V. Molecular and anatomic considerations in the pathogenesis of breast cancer.'
Radiat Oncol Investig, 1999, 7 (1): 1-12
WENTEN M., GILLILAND FD., BAUMGARTNER K., SAMET JM. Associations of weight, weight
change, and body mass with breast cancer risk in Hispanic and non-Hispanic white women. Ann
Epidemiol, 2002, 12: 435-44.
WILLIAMS et WILKINS. Ductal carcinoma in situ of the breast. 2nd edition ed. Lippincott, 2002.
WISS L. Metastatis of cancer. A conceptual history from antiquity to the 1990. Cancer Metastatis Rev,
2000, 19, I-383.
WITTEKIND C., Greene FL., Hutter RVP., KLIMPFINGER M. et SOBIN LHE. Illustrated Guide to the
TNM/pTNM Classification of Malignant Tumours. Springer, 2005, 5th, 1-384.
WITTEKIND C., GREENE FL. et HUTTER RVP. Les formes du cancer du sein, 2007.
111
ANNEXES
ANNEXES
Figure 46: Questionnaire utilisé pour l'étude statistique descriptive (SENHADJI, 2004)
113
ANNEXES
Tableau IV: Classification histologique selon l’OMS (2002-2003)
Type histologique du cancer
Tumeurs épithéliales non infiltrantes
Tumeurs épithéliales infiltrantes
Carcinome infiltrant de type non spécifique
Sous-types
Carcinome canalaire in situ (CCIS)
Carcinome lobulaire in situ (CLIS)
Carcinome canalaire infiltrant (CCI)
Carcinome lobulaire infiltrant (CLI)
Carcinome de type mixte
Carcinome pléomorphe
Carcinome avec cellules géantes ostéoclastiques
Carcinome avec aspects choriocarcinomateux
Carcinome avec aspects mélanocytaires
Carcinome tubuleux
Carcinome cribriforme infiltrant
Carcinome médullaire
Carcinome mucineux
C
Caarrcciinnoom
mee pprroodduuiissaanntt ddee llaa m
muucciinnee
Tumeurs neuroendocrines du sein
Cystadénocarcinome et carcinome à cellules
cylindriques sécrétantes
Carcinome à cellules en bague à chaton
Carcinome neuroendocrine de type solide
Carcinoïde atypique
Carcinome à petites cellules
Carcinome neuroendocrine à grandes cellules
Carcinome papillaire infiltrant
Carcinome micropapillaire infiltrant
Carcinome apocrine
Carcinome métaplasique de type épithélial pur
C
Caarrcciinnoom
mee m
mééttaappllaassiiqquuee
Carcinome épidermoïde
Adénocarcinome avec métaplasie à cellules
fusiformes
Carcinome adénosquameux
Carcinome mucoépidermoïde
Carcinome métaplasique mixte à composante
épithéliale et conjonctive
Carcinome à cellules riches en lipides
Carcinome sécrétant
Carcinome oncocytique
Carcinome adénoïde kystique
Carcinome à cellules acineuses
Carcinome à cellules claires (riches en glycogène)
Carcinome sébacé
Carcinome inflammatoire
Maladie de Paget du mamelon
114
ANNEXES
Tableau V: Classification TNM du cancer du sein (UICC, 2002)
Tx
T0
Tis
la tumeur ne peut pas être évaluée
pas de preuve de tumeur primaire
carcinome in situ
dans sa plus grande dimension
T1 mic : micro-invasion < 0.1 cm
T1
T1a : 0,1 cm < T < 0,5 cm
T1b : 0,5 cm < T < 1 cm
T1c : 1 cm < T < 2 cm
T2
tumeur comprise entre 2 et 5 cm.
T3
tumeur de plus de 5 cm.
tumeur de toute taille avec extension à la paroi du thorax (a) ou à la peau (b)
T4a : extension à la paroi thoracique
T4
T4b : œdème avec « peau d’orange »
T4c : 4a + 4b
T4d : carcinome inflammatoire
Nx
N0
N1
N2
La présence ou l'absence de ganglions ne peut être évaluée à l’examen médical (ex :
déjà enlevés.)
absence de métastase dans les ganglions régionaux.
ganglions axillaires mobiles du même côté que le cancer
ganglions fixés les uns aux autres ou aux tissus avoisinants
N2a : ganglions axillaires fixés
N2b : ganglions mammaires internes apparents sans ganglions axillaires
ganglions sous-claviculaires ou mammaires internes avec présence de ganglions
axillaires ou sus claviculaire
N3
N3a : ganglions sous-claviculaires et axillaires
N3b : ganglions mammaires internes avec ganglions axillaires
N3c : ganglions sus-claviculaires
Mx
M0
M1
La présence de métastases à distance ne peut être évaluée.
Pas de métastases à distance.
Métastases à distance (cellules tumorales dans les ganglions sus-claviculaires =
115
ANNEXES
Tableau VI: Classification par stade du cancer du sein (WITTEKIND et al, 2007)
La combinaison des différents éléments "TNM" définit des stades, de I à IV
Stade
T
N
M
Stade 0
Tis
N0
M0
Stade I
T1
N0
M0
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
Stade III C
Tous
N3
M0
Stade IV
Tous
Tous N
M1
Stade II A
Stade II B
Stade III A
Stade III B
116
ANNEXES
Tableau VII: Grade SBR (Scarff -Bloom -Richardson) modifié par Elston et Ellis (PENAULTLLORCA et al., 2002)
1. Différenciation tubulo-glandulaire :
proportion de tubes ou glandes dans la tumeur
score
(en % de surface tumorale)
> 75 % : Tumeur bien différenciée
1
10-75 % : Tumeur moyennement différenciée
2
< 10 % : Tumeur peu différenciée
3
2. Pléomorphisme nucléaire : degré d'atypie
apprécié sur la population tumorale prédominante
Noyaux petits, réguliers, uniformes
1
Pléomorphisme modéré
2
Variations marquées de taille, de forme, avec nucléoles
3
3. Nombre de mitoses
(à compter sur 10 champs au grossissement x 400 ; valeurs définies pour
un champ de 0,48 mm ; calibrage du microscope nécessaire pour des
champs différents)
0 à 6 mitoses
7 à 12 mitoses
> 12 mitoses
AU TOTAL
Grade I
Grade II
Grade III
1
2
3
3, 4, 5
6, 7
8, 9
117
ANNEXES
Tableau VIII: Index de marquage moyen en pourcentage par champ et par patiente (Lame)
Lames
Lame 1
Lame 2
Lame 3
Lame 4
Lame 5
Lame 6
Champ 1
5%
33,33%
25,97%
48,64%
38,29%
36,78%
Champ 2
7,79%
30,09%
26,66%
36,66%
18,51%
28,08%
Champ 3
13,33%
40,74%
25,71%
41,37%
27,77%
20,98%
Champ 4
18,18%
30,37%
34,52%
43,20%
38,46%
13,25%
Champ 5
19,85%
21,68%
23,07%
40,35%
28,12%
21,66%
Champ 6
12,74%
26,41%
30%
45,88%
31,48%
19,48%
Champ 7
16,31%
38,04%
23,75%
30,13%
48,07%
22,78%
Champ 8
25,17%
26,47%
25%
42,70%
42,66%
11,25%
Champ 9
27,2%
19,23%
33,33%
45,94%
48,38%
16,66%
Champ 10
21,73%
36,58%
-
-
51,56%
18,75%
Champ 11
-
37,5%
-
-
-
26,92%
Champ 12
-
-
-
-
-
15,71%
Champ 13
-
-
-
-
-
16,43%
Moyenne
±δ
16,73%
30,94%
27,55%
41,65%
37,33%
20,67%
± 7,17
± 7,01
± 4,12
5,57 ±
10,72 ±
6,87 ±
Tableau IX: Coefficient de variation du marquage nucléaire Ki-67.
lames
CV
1
42,9
2
22,6
3
14,9
4
13,4
5
28,7
6
33,2
CV : Coefficient de variation
118