Roulement des patients

Roulement des patients :
Projet de transition des soins
Hôpital régional de Saint John
Projet conjoint entre le PEM, unité de Saint John, et les services
hospitaliers de l’HRSJ

Thème du projet
•Créer un modèle de prestation de services harmonieux axé sur le patient,
depuis l’admission à l’hôpital (ou la visite au Service d’urgence) jusqu’au
congé éclairé et à la transition du patient à l’organisme partenaire de soins
communautaires.
• Fournir les outils permettant au patient et à la famille d’être informés et
engagés.
•Fournir les outils et les processus au personnel afin d’assurer une transition
sûre et efficace.
• Piloter le nouveau modèle à l’Hôpital régional de Saint John.
• Identifier les patients à risque élevé d’avoir un séjour prolongé à l’hôpital ou
un congé « difficile » (20 % des admissions).
La visite à l’hôpital devrait être une halte dans un parcours
vers une meilleure santé.

Planification/Développement
des processus
• Mettre en oeuvre l’outil de dépistage BRASS (Blaylock Risk Assessment Screen;
intégré dans le SIG) au moment de l’admission.
•Créer des indicateurs afin de mesurer les processus en place.
•Créer un changement de culture concernant la planification des congés et le
roulement des patients. Il incombe à tous les fournisseurs de soins d’assurer des
transitions sûres, efficaces et axées sur le patient.
•Clarifier les rôles des personnes participant à la planification des congés.
•Faire participer le personnel.
•Identifier les cas médicaux complexes dès le début et faire participer les intervenants
au bon moment. Utiliser les évaluations du Programme d’intervention rapide en
matière de soins à domicile, les coordonnées de Développement social Canada, du
ministère de la Santé, etc.
•Offrir aux patients et à leur famille des renseignements, des outils de communication
et les services du fournisseur de soins approprié après le congé.
•4CN –projet pilote : rondes quotidiennes, dates prévues du congé, laissez-passer,
appels de suivi)
•Rondes concernant les patients nécessitant un autre niveau de soins ou ayant des
besoins complexes liés à la planification de leur congé; collecte de données

Équipe de roulement des patients
•Coordonnateurs(trices) de la planification des congés (3 ETP)
•Infirmier(ères) de liaison du PEM (2,5 ETP)
**Ces rôles et responsabilités des infirmières/infirmiers ont été
fusionnés : « coordonnateurs(trices) d’acheminement des patients ».
• Infirmières d’intervention rapide du PEM (2,4 ETP)
•Travailleurs sociaux
Autres membres de l’équipe :
• Infirmières responsables, personnel de première ligne de l’hôpital et du PEM
(c.-à-d. : physiothérapeutes, ergothérapeutes, diététistes, thérapeutes
respiratoires, orthophonistes, Soin des plaies, etc.)
•Coordonnateur(trice) de l’accès aux lits
•Coordonnateur(trice), Gestion de l’utilisation des ressources cliniques
•Le ministère du Développement social
•Médecins

Prochaines étapes
• Déterminer ce qui fonctionne toujours à l’unité pilote et pourquoi. Quels
ajustements pouvons-nous faire?
•Examiner davantage les taux de réadmission. Examiner les outils de prévision
des réadmissions. Déterminer comment intégrer ces outils aux pratiques
courantes. (Vieillissement en santé et réadaptation, LACE)
• Déterminer les ressources sur les unités individuelles et former l’équipe qui
mettra en œuvre le nouveau modèle. La coordonnatrice d’acheminement des
patients jouera un rôle essentiel en dirigeant l’équipe et en veillant à ce qu’un
plan soit en place. Coordonner l’approche.
•Continuer de rencontrer des partenaires internes et externes afin de mieux
comprendre les services, les obstacles ou les défis, et comment travailler
ensemble pour améliorer la transition des patients de l’hôpital à la
communauté.
•Évaluer et proposer le modèle partagé des déplacements des patients dans
l’ensemble d’Horizon.