Troubles anxieux
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Troubles anxieux et névrotiques Patrick MENU CCA psychiatrie [email protected] PLAN I/ Historique II/Anxiété normale et anxiété pathologique III/ Symptômes et syndromes anxieux IV/ Troubles anxieux V/ Trouble de l’adaptation I/ Historique Historique: Névrose et Psychanalyse • Modèles psychanalytiques • Les conflits intra-psychiques sont à l'origine de l'angoisse. • Symptômes ont un sens et expriment un mode de résolution pathologique de ces conflits. Historique: Névrose et Psychanalyse • Cette angoisse peut, chez certains patients, être pathologique et être à l'origine d'une névrose: – névrose d'angoisse si l'angoisse est libre et flottante, – névrose phobique si l'angoisse est déplacée sur des objets ou des situations, – névrose hystérique si l'angoisse est déplacée sur le corps – névrose obsessionnelle si l'angoisse est déplacée sur des contenus psychiques. Historique • Concept récent (DSM III) • Systèmes internationaux de classification critériologique: DSM, CIM • Instruments descriptifs dits « athéoriques ». Historique: Nouveaux modèles • Modèles psychologiques: cognitivocomportementaux • Modèles neuro-anatomiques: système limbique et cortex cérébral. • Modèles biologiques: système nerveux autonome ou neurotransmetteurs (noradrénaline, sérotonine, GABA notamment) • Modèles génétiques. II/ Anxiété normale et anxiété pathologique Anxiété normale • L’anxiété est une émotion ressentie par tous les individus. • L’anxiété normale est une réponse adaptée à une situation menaçante. • Elle a une fonction d’adaptation. Anxiété pathologique • Réponse inappropriée à un stimulus donné par son intensité ou sa durée ainsi que par la souffrance et le dysfonctionnement qu’elle entraîne. L'anxiété: entité complexe • L'anxiété peut être le symptôme central d'un authentique trouble anxieux, les troubles anxieux étant nombreux et qualitativement différents • L'anxiété peut aussi être l'un des symptômes de nombreuses pathologies mentales ou médicales • L'anxiété est aussi un élément du fonctionnement psychique normal. III/ Symptômes et syndromes anxieux Anxiété ou peur ? • Peur: associée à un objet particulier, signal d'alerte physiologique, informant d'un danger imminent et préparant l'individu concerné à répondre à une menace extérieure objective. • Anxiété: réponse à une menace vague, imprécise et mal définie. • « l'anxiété est une peur sans objet » (Janet) • « Sentiment pénible d'attente » (Janet) • « Sentiment pénible d'un danger imprécis et mal définissable » (Guyotat) • Etat d'alerte et d'hypervigilance involontaire, • Sentiment de crainte et d'appréhension diffus, subjectif et désagréable. • Fond anxieux est souvent permanent. Des symptômes psychiques • • • • • sensation de tête vide, troubles cognitifs, dépersonnalisation, déréalisation, dissociation Des symptômes somatiques: • sensation de malaise, céphalées, vertiges, tremblements, sueurs, hyperréflexie, paresthésies des extrémités, • hypertension, palpitations, sensation de boule dans la gorge, sensation de poids sur la poitrine, douleurs précordiales, • douleurs abdominales, nausées, diarrhée, • polyurie, pollakiurie... Attaque de panique • • • • Début brutal, de manière inopinée, période bien délimitée, appréhension intense ou terreur, symptômes somatiques: dyspnée, palpitations, gêne ou douleurs thoraciques, sensation de boule dans la gorge… • symptômes cognitifs: peur de devenir fou, peur de mourir, peur de perdre le contrôle... Anxiété chronique • Manifestations psychiques: hypervigilance, attente anxieuse, ruminations pessimistes, distractibilité… • Manifestations somatiques: hyperexcitabilité, hyperesthésie, tension motrice, troubles neurovégétatifs… • Durée > 6 mois Phobies • Craintes angoissantes spécifiques déclenchées par un objet ou une situation n'ayant pas en euxmêmes un caractère dangereux, • conduites d'évitement caractéristiques, • au-delà du contrôle volontaire. Obsessions • Irruption récurrente d'un sentiment, d'une idée, d'une tendance, • apparaissant au sujet comme un phénomène morbide, et absurde, • persistant malgré ses efforts pour s'en débarrasser (lutte anxieuse) • souvent associées aux compulsions Obsessions • Obsessions phobiques: Sujet assiégé par la pensée d’un objet ou d’une situation qu’il craint (ex: crainte de la saleté) • Obsessions idéatives: « folie du doute » (questions métaphysiques, erreur…) • Obsessions impulsives: crainte d’un passage à l’acte absurde ou criminel. Compulsions • Actes auxquels le sujet se sent contraint, • dont il reconnaît le caractère absurde, ridicule et gênant • mais qu'il ne peut s'empêcher d'accomplir de façon répétitive. • Souvent liés à une obsession (soulager l’anxiété) IV) Trouble anxieux Epidémiologie • • • • Parmi les plus fréquents des troubles mentaux. Chronique: prévalence 6 mois proche de vie. Prévalence vie entière: jusqu’à 25 % Prédominance féminine variable selon les troubles. • Evolutifs Etiologie • • • • Le plus souvent inconnu Composante génétique importante Evènements traumatiques précoces Explication psychanalytique: conflits inconscients, refoulement, déplacement • Explication cognitivo-comportementale: vulnérabilité, renforcement, exposition • Explication neuro-biologique: hypersensibilté de l’amygdale et l’hyppocampe…. Correspondance Clinique/DSM 4 • Névrose d’angoisse/TAG, TP • Névrose phobique/Trouble phobique, agoraphobie • Névrose obsessionnelle/TOC • Névrose dépressive/Dysthymie 1) Trouble Panique avec ou sans agoraphobie • survenue d’attaques de panique récurrentes, inattendues et spontanées, en dehors de danger • persistance, pendant au moins un mois, – par la crainte anticipatoire d'avoir une autre attaque de panique – ou des préoccupations à propos des conséquences possibles de ces attaques. Trouble Panique • Anxiété anticipatoire: Crainte d’être en proie à une AP. • Agoraphobie: Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations d'où il pourrait être difficile de s'échapper ou dans lesquelles on ne pourrait pas trouver de secours en cas d'attaque de panique. Facteurs de risque de TP • • • • • • Age apparition: 15 à 25 ans Sexe féminin (sex ratio de 2 à 3) Personnalité pathologique Evènements de vie traumatiques Antécédents familiaux Pathologies organiques +++ Evolution et pronostic • Prévalence vie entière: 1 à 5%. • Rémission complète à 5 ans entre 10 et 20%. • Comorbidité et complications ++: dépression (jusqu’à 80%), addictions (15 à 20 %), pathologies psychosomatiques (UGD, HTA), autres troubles anxieux… Traitement AP • Rassurer et isoler de l’entourage • Contrôle respiratoire • Médicaments: BZD per os ou IM, AntiH1. Traitement TP • Médicaments: • ATD imipraminiques • IRS • BZD • Psychothérapies ++ – Psychanalytiques – Corporelles – TCC 2) Trouble Anxiété Généralisée • Anxiété chronique: symptômes survenant quotidiennement sans attaque de panique pendant au moins 6 mois avec handicap fonctionnel • Indépendant d’un contexte de stress ou événement pénibles • Adulte jeune, sex ratio de 2. • Prévalence annuelle: 3 à 8%. • Complications: dépression, addictions Anxiété généralisé: symptomatologie • • • • • • • Fatigue: 78% Irritabilité 74% Difficultés de concentration: 74 % Insomnies: 73 % Palpitations 58% Tremblements: 50% Mains moites: 49 % 3) Trouble Phobique • Crainte d’objet ou de situation déterminés, n’ayant pas eux-mêmes de caractères objectivement dangeureux. • Réaction anxieuse immédiate et systématique • Survenue de l’angoisse uniquement en cas d’exposition. Phobie limitée et spécifique. • Conduites d’évitement mais handicap modéré Phobie sociale • Peur marquée et persistante des situations sociales ou de performance dans lesquelles un sentiment de gêne pourrait survenir. • « timidité pathologique et invalidante » • Prévalence: 4 à 10%. • Sex ratio: 1. • Début à l’adolescence • Personnalité associée (sensitive, narcissique…) • Traitement: AD et TCC, béta bloquant. Traitement phobie sociale • TCC+++ • Traitement d’appoint • Si nécessaire ATD – Dose minimale initiale – Augmentation progressive selon tolérance – Evaluation à 8-12 semaines – Au minimum 6 à 12 mois si efficace 4) Trouble Obsessionnel Compulsif • Obsessions et/ou compulsions récurrentes, quasi quotidiennes pendant au moins 2 semaines, reconnu comme déraisonnables par le sujet, • suffisamment sévères pour entraîner une perte de temps (> 1h/j) , un sentiment marqué de souffrance ou un dysfonctionnement significatif. Facteurs prédisposants • • • • Prévalence vie entière: 2 à 3%. Sex ratio de 1 Célibataire Education stricte Antécédents familiaux (20 à 25 % des apparentés 1er degré) • Trouble de la personnalité • Grossesse Evolution • Spontanément sévère mais atténuation des symptômes avec l’âge. • Pas de détérioration cognitive. • Complications: dépression (50 à 80 %), addictions. • Comorbidité: autres troubles anxieux (phobie simple 22 %, TP 12 %), TCA. Traitements • Psychothérapie: – TCC • Médicaments: – ATD – Anxiolytiques • Stimulation cérébrale profonde 5) Etat de Stress Post-traumatique • survenue de symptômes caractéristiques dans les suites de l'exposition à un facteur de stress traumatique extrême. • fait de revivre de manière persistante l'évènement traumatique (syndrome de répétition), • évitement persistant des stimuli associés au traumatisme • symptômes persistants d'activation neurovégétative. Etat de Stress Post-traumatique • Prévalence vie entière : 1 à 3%. • Traitement: – anxiolytiques, – AD, – psychothérapies. 6) Etat de Stress Aigu • Développement d'une anxiété caractéristique et d'autres symptômes, • dans le mois suivant l'exposition à un facteur de stress traumatique extrême. • Son traitement reste mal codifié. 7) Conversions hystériques • Inhibition fonctionnelle évoquant le plus souvent un tableau neurologique, • Non expliquée par une cause organique, • Affecte la vie de relation (parole, motricité...), • Non consciente +++, • Evolution fluctuante selon le contexte affectif. Symptômatologie d’expression somatique • Manifestations paroxystiques: crises convulsives, syncopales; pseudo-coma… • Manifestations durables: paralysies (astasieabasie) généralisées ou segmentaires, trouble de la sensibilité, algies… Symptômatologie d’expression psychique • • • • • Amnésie +++ Inhibition intellectuelle Dissociation, confusion Pathologie psychiatriques Personnalité multiples (rares) Les conversions somatiques • La conversion n’est pas une simulation ++++ • Son déclenchement étant involontaire et inconscient 8) Trouble anxieux dû à une affection médicale générale • maladies neurologiques (tumeurs cérébrales, traumatismes cérébraux, crises comitiales, insuffisance vasculaire cérébrale, hémorragies sous-arachnoïdiennes, migraines, encéphalites, sclérose en plaques, épilepsie, maladie de Wilson, maladie de Huntington), • maladies cardio-respiratoires (troubles du rythme cardiaque, pathologie ischémique, insuffisance respiratoire, embolie pulmonaire), • maladies endocriniennes (thyroïde, para-thyroïdes, hypophyse, surrénales, phéochromocytome, diabète), • maladies infectieuses, • maladies inflammatoires (LED,PR,PAN, Horton), • maladies métaboliques (carence en vitamine B12, pellagre), • cancers, • insuffisance rénale... Les symptômes anxieux du trouble anxieux dû à une affection médicale générale • anxiété généralisée, • attaques de panique, • symptômes obsessionnels compulsifs. 9) Trouble anxieux induit par une substance • contexte d'intoxication ou de sevrage • substances en cause: l'alcool, les opiacés, les psychostimulants, certains médicaments. • symptômes anxieux : anxiété généralisée, attaques de panique, symptômes obsessionnels compulsifs. Trouble anxiété de séparation • Anxiété excessive et inappropriée de la séparation d’un endroit ou de personne avec: – Détresse excessive et recurrente dans les situations de séparation – Crainte de la disparition des figures d’attachement – Réticence ou refus d’aller à école, dormir – Cauchemards – Plaintes somatiques V/ Trouble de l’adaptation Trouble de l’adaptation • Etats situationnels frontières – Événement stressant causal rapproché (< 3 mois) – Réaction psychopathologique à intensité ou clinique insuffisante pour correspondre à un trouble authentifié • A différencier des aggravations symptomatiques d’une pathologie pré-éxistante. Trouble de l’adaptation • Etat de détresse émotionnelle d’expression variée – Psychique: Anxiété, dépression, irritabilité… – Somatique: algies, asthénie, troubles digestifs… – Cognitif: ruminations pouvant noccasionner baisse efficience – Comportemental: opposition, isolment, mise ne danger • Survient en réaction à des facteurs de stress • Disparaît en 6 mois Trouble anxieux adaptatif • Anxiété généralisé • Crise d’angoisse • Trouble panique • Anxiété somatisée Trouble dépressif de l’adaptation • Incontinence émotionnelle • Labilité thymique • Fluctuation du tableau dépressif incomplet – Intrication avec anxiété I.5) La symptomatologie anxieuse n'entrant pas dans le cadre des troubles anxieux avérés Limites entre anxiété normale, anxiété pathologique et troubles anxieux ? Certains patients présentent des symptômes anxieux (1): • significatifs, • au-delà de l’anxiété normale, • mais qui n’atteignent pas les seuils requis en termes d'intensité ou de durée pour parler de trouble anxieux avéré. Certains patients présentent des symptômes anxieux (2): • Ces symptômes peuvent être source de souffrance et de dysfonctionnement, et justifier une prise en charge thérapeutique. • peuvent évoluer éventuellement vers des troubles anxieux avérés. • Cf notamment troubles de l’adaptation.
