Previous endotracheal aspirate allows guiding the initial treatment of
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Aurélie Mahr DESC Réa Med (1ère année) Saint-Etienne, 7 juin 2009 Epidémiologie des PAVM 9-27 % des patients intubés Chastre, CCM 2002; 165: 867-903 Rello, Chest 2002;122:2121-9 EPIC Study (n=10518) Vincent, JAMA 1995; 274:639-44 NNIS, Am J Infect Control 2002 Physiopathologie des PAVM Voies exogènes Voies endogènes Aéroportée (respirateur) Estomac Manuportée (soignants, Sinus autres patients) Pouvoir invasif des germes Baisse des défenses immunitaires mécanique, humorale et cellulaire Oro-Pharynx hématogène translocation Micro-inhalations répétées Trachée Colonisation Poumon Infection Morbi-mortalité des PAVM • Mortalité : variabilité +++ • durée VM Papazian, AJRCMM 1996;154:91-7 • durée de séjour • FdR de mortalité en réa ? en réa Fagon, Am J Med 1993;94:281-8 • coût Warren, CCM 2003;31:1312-7 Valles, ICM 2007;33:1363-1368 Importance de la qualité de l’ATBthérapie mortalité en cas d’ATB inadaptée ATB non justifiée • Effets 2aires des ATB • Pression de sélection et émergence de résistances • Surcoût – ttt pneumopathie = 50% des ATB en réa Richards, CCM 1999; 27:887-82 Bergmans, J Antimicrob Chemother 1997; 39:527-35 Importance de la précocité de l’ATBthérapie Mortalité p<0,001 100 (en %) NS NS 90 80 70 60 absente 50 adapté 40 inadaptée 30 20 Luna, Chest 1997;111:676-85 10 0 ATBthérapie pré-LBA post-LBA après résultats LBA sous fibro réalisé dans les 24h suivant l’apparition des signes de PAVM Morbidité : durée d’hospitalisation + coût Leone, CCM 2003;31:462-7, Kollef, Chest Suspiçion de PAVM Début 5j ou FdR de BMR NON OUI Les limites de l’ATS guidelines • ATBthérapie large spectre – surconsommation d’ATB et leurs effets secondaires – Pression de sélection et émergence de résistance – coût • Risque d’échec : Les BMR – écologie bactérienne locale ? – colonisation du patient ? ATBthérapie guidée par les dépistages des colonisations nasale, rectale Depuydt, ICM 2008;34:675-82 … et trachéale ? Michel, Chest 2005;127:589-97 Méthodologie • Analyse rétrospective de données collectées de façon prospective • Monocentrique (CHU de Montpellier) • De Janvier 1997 à Décembre 2004 • Critères d’inclusion – Âge > 18 ans – Ventilation mécanique > 48h – PAVM confirmée par LBA Prélèvements microbiologiques • Aspiration trachéale – Mise en culture – Réalisée à l’admission puis tous les mardis – Comparée au LBA si > 104 ufc/ml • Lavage Broncho-Alvéolaire – Réalisé en cas de suspicion de PAVM – Avant toute (nouvelle) ATBthérapie – Seuil de positivité – > 104 ufc/ml – > 103 ufc/ml si ATB préalable Antibiothérapie • Stratégie AT – Débutée après réalisation du LBA – Guidée par la dernière AT obtenue puis adaptée au LBA • Stratégie classique – Débutée après réalisation du LBA – Si FdR BMR, guidée par ATS guidelines puis adaptée selon LBA : double ATB anti-pyo (béta-lactamine, FQ ou aminoside) anti-SAMR (glycopeptide) ATBthérapie adéquate - toutes les espèces sensibles à au moins un des ATB - sauf pour P. aeruginosa qui doit être sensible à deux ATB Critère de jugement principal : concordance entre l’ATB prescrite selon dernière AT par rapport à celle qui aurait été proposée selon les recommandations de l’ATS Résultats 2036 patients 295 LBA / 255 patients suspects 137 PAVM Incidence PAVM : 11% 113 1er episode de PAVM groupe AT/LBA concordant groupe AT/LBA discordant 65/113 (57%) 25/113 (22%) AT chez 90/113 patients (79%) groupe sans AT 23/113 (21%) Patients non intubés à l’admission Résultats : Aspiration Trachéale • Culture – Négative : 7/90 (6%) – 103 ufc/ml : 1/90 (1%) – Positive (>104 ufc/ml) : 83/90 (93%) • Comparaison au LBA – Concordance AT/LBA : 65/90 (72%) – Discordance AT/LBA : 25/90 (28%) • Absence de pousse de l’AT le jour du LBA : 10 cas • Négatif : 7 cas • Autre micro-organisme : 8 cas Résultats : Antibiothérapie ATB adéquate avec Avec AT préLBA les résultats du LBA Selon résultats de la dernière AT 70/90 (85%) Selon ATS guidelines 64/90 (71%) p = 0,04 Sans AT préLBA 15/23 (65%) Les 13 cas où la stratégie AT fait mieux que la stratégie ATS En l’absence d’AT pré-LBA • Les causes d’erreurs : les BMR Bactéries multi-résistantes – Non prise en compte des FdR de BMR en cas de PAVM précose (n=3) – Résistance non enzymatique aux béta-lactamines de P. aeruginosa (n=2) – SARM sans anti-cocci gram positif (n=1) – BLSE (n=1) – P. aeruginosa cefepime-resistant (n=1) Résultats : devenir des patients Conclusion des auteurs 1. Concordance entre la dernière AT et le LBA chez 72% des patients 2. ATB guidée par les AT adéquate dans 85 % des cas 3. En l’absence d’AT, ATB adéquate dans 61% des cas 4. Pas de différence en terme de répercussions cliniques Limites • Etude observationnelle monocentrique sur 7 ans • Analyse rétrospective • Pas d’analyse du dépistage des BMR nasales et rectales • Manque de puissance pour observer une différence de mortalité statistiquement significative • CAT en cas d’AT pré-LBA négative ? AT - VPP(PAVM) 94 % Blot, AJRCCM 2000;162:1731-7 La problématique des BMR • Échec de l’ATB selon ATS guidelines – Moins de 10% selon les auteurs – Près de 40% dans cette étude • La cause des échecs = les BMR – Erreur d’appréciation du risque de BMR – Mutation non envisagée • Une solution : adaptation de l’ATBthérapie – Aux BMR colonisant le patient – À l’écologie locale Traitement curatif des PAVM • Les objectifs • ATBthérapie précoce + + + ne pas attendre surtout si suspicion clinique forte ou signes de sepsis ! • Guérir les patients • ATBthérapie empirique • Limiter l’émergence de résistance bactérienne • Faire des économies – Visant les germes probablement impliqués – En limitant l’utilisation des ATB à large spectre • ATBthérapie adaptée secondairement – à l’ATBgramme des germes isolés au LBA – Importance de la désescalade thérapeutique – Diminution de la consommation d’ATB • ATBthérapie courte – Diminution de la durée – Durée de 8 jours Chastre, JAMA 2003; 290:2588-98 de séjour en réa – Sf BGN non fermentaires (dont le pyo), 15 jours de bithérapie Prévention des PAVM • • • • • • • • • Privilégier la VNI, intubation oro-trachéale sinon Position déclive à 30° si possible Pression de ballonnet à 25-30 cm d’H2O Prise en compte du risque de PAVM pour l’indication et le choix de la prévention anti-ulcéreuse Pas d’ATBprophylaxie à l’intubation Mise en place d’un protocole de sédation/analgésie Lutte contre les extubations non programmées Place des aspirations sous-glottiques ? … Décontamination naso et oropharyngée par une solution antiseptique • Décontamination digestive et oropharyngée sélective ??? • Surveillance par culture d’aspiration trachéale, écouvillonage oropharyngés et rectaux à l’admission puis 2/sem • Résultats : – réduction de la mortalité à J28 SDD SOD Absolue 3,5 % 2,9 % Relative 13 % 11% NTT patients 1 pour 29 1 pour 34 – impact sur l’écologie bactérienne ? sélection de résistance ? • Culture d’aspiration trachéale obligatoire pour cibler précocement les germes potentiellement responsables des PAVM En conclusion • PAVM = pathologie fréquente et grave en réanimation • ATBthérapie précoce et adéquate • Savoir cibler les « bonnes » BMR • Aspiration Trachéale (bi)hebdomadaire, la routine dans nos réanimations de demain ? Merci de votre attention !
