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Traçabilité des expositions professionnelles
aux risques biologiques :
de la théorie à la pratique…
Dr Martine Domart-Rançon
Service de Santé au Travail
Hôpital Européen Georges Pompidou
Paris 15e
ANMTEPH – 22 – 23 Septembre 2010
1
Risque infectieux professionnel : traçabilité
La traçabilité
Ensemble d’informations permettant d’apprécier le lien entre
l’état de santé du travailleur et les expositions
professionnelles actuelles ou antérieures
 Collective : document unique, fiche d’établissement,
BHSCT…
 Individuelle : dossier médical de Santé au Travail
2
ANMTEPH 2010
Risque infectieux professionnel : traçabilité
…La traçabilité
 Les enjeux !
- en santé publique et veille sanitaire (cohorte)
- juridiques
 Nécessité d’une évaluation rigoureuse qualitative
et quantitative
 Spécificité et complexité du risque biologique
Cohérence entre traçabilité collective et traçabilité individuelle
3
ANMTEPH 2010
Risque infectieux professionnel : traçabilité
Les agents biologiques
 Inhérents à la vie
 Présents dans le corps humain
 Présents dans l’environnement
• Quand leur présence devient-elle dangereuse ?
• Quels en sont les dangers ?
• Comment gérer les risques en milieu professionnel ?
4
ANMTEPH 2010
Risque infectieux professionnel : traçabilité
Les risques biologiques
Risques infectieux = mouvance
 émergence de nouvelles maladies infectieuses
 ré-émergence de maladies infectieuses
 apparition de résistance aux traitements
Sans oublier le risque cancérogène, immuno-allergique et toxique …
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ANMTEPH 2010
Risque biologique : législation
Cadre législatif
(rappels)
Décret du 04/05/94
(Directive n° 90/679/CEE du 26/11/1990)
ANMTEPH 2010
6
Risque biologique : législation
Protection des travailleurs
contre le risque d’exposition à des agents biologiques
Décret du 04.05.1994
 Notion de « risque biologique »
 Responsabilité de l’employeur vis-à-vis de ce risque
 dans son évaluation
 dans les mesures de prévention et de protection
qui résultent de cette exposition
Code du Travail : Articles R 4421-1 à R 4427-5
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ANMTEPH 2010
Risque biologique : législation
Agents biologiques
 les micro-organismes* (y compris ceux génétiquement modifiés)
 les cultures cellulaires
 les endoparasites humains
susceptibles de provoquer une infection, une allergie ou une intoxication
* Entité biologique, acellulaire ou non, capable de se reproduire ou de transférer du matériel génétique
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ANMTEPH 2010
Risque biologique : législation
Hiérarchisation du risque
4 groupes d’agents biologiques
niveau de risque
(Art. R. 4421.3)
niveau de sécurité
[Règles de manipulation et mesures de confinement]
Groupes
1
2
3
4
Pathogénicité
chez
l ’homme
non
oui
oui
oui
Danger
pour les
travailleurs
oui
oui
oui
Propagation
dans la
collectivité
Existence d’une
prophylaxie et/ou
traitement efficace
peu probable
possible
risque élevé
oui
oui
non
Liste des agents biologiques pathogènes
[Arrêté du 18/07/94 modifié par les Arrêtés du 17/04/97 et du 30/06/98]
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ANMTEPH 2010
Risque biologique
 Expositions potentielles
 En milieu de soins, en laboratoire,
 Aux Services funéraires,
 Contact avec animaux vivants,
 Élimination de déchets, égouts et eaux usées.
 Expositions « délibérées »
 Laboratoires de recherche ou de développement
 Industries biotechnologiques, activité en
milieu ouvert (dépollution…)
10
ANMTEPH 2010
Rappels sur les maladies infectieuses…
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ANMTEPH 2010
Maladies infectieuses : rappel
Transmission des maladies infectieuses
Source ou réservoir

Emission agent infectieux

Transfert
conditions et délai de viabilité

Porte d’entrée compatible

Sujet réceptif
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ANMTEPH 2010
Maladies infectieuses : rappel
Voies de transmission
 Voie respiratoire = transmission aérienne
- directe (gouttelettes : salives, sécrétions pharyngées,…)
- indirecte (aérosols)
 Voie digestive (féco-orale)
- directe
- indirecte : mains souillées, objet souillé, aliment contaminé
 Voie percutanée ou muqueuse = transmission sanguine
- effraction cutanée (piqûre, coupure)
- contact ou projection : sur peau lésée (plaie, eczéma), sur muqueuse (œil…)
 Voie cutanée directe sur peau saine
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ANMTEPH 2010
Maladies infectieuses : rappel
Risque de contamination
dépend de :
 la prévalence de l’infection dans l’environnement
professionnel (patients, animaux,…)
 la durée de la contagiosité des sujets infectés
( portage chronique) et de la précocité de leur identification
 le taux de transmission :
- degré de virulence et de concentration du germe
- type d’exposition
 la réceptivité du sujet exposé :
état immunitaire général et statut spécifique / germe
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ANMTEPH 2010
Prévention
=
Maladies infectieuses : rappel
Rupture de la chaîne épidémiologique
sources d’infection = réservoirs
humains, animaux, inanimés
transmission
directe
semi-directe (manuportée - orofécale)
indirecte
portes d’entrée
peau, voie respiratoire et/ou digestive
hôte potentiel
état immunitaire
risque résiduel
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ANMTEPH 2010
Maladies infectieuses : rappel
Risque nosocomial
Soigné
soignant
patients
risques
infectieux
soignants
environnement personnel
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ANMTEPH 2010
Risque infectieux professionnel
Le risque infectieux professionnel
Incertitude des repères…
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ANMTEPH
2010
Risque infectieux professionnel
Données épidémiologiques
 Pas de système national de surveillance
• Informations parcellaires
CNAM, grands groupes hospitaliers, DGS, enquêtes épidémiologiques, publications de cas ponctuels
 Difficultés du recueil
• Infections subaiguës inapparentes, (séroconversion),
formes bénignes non déclarées
• Infections non mises en relation avec l’activité professionnelle
• Incubations longues, lien incertain avec activité
• Signalement négligé
ANMTEPH 2010
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Risque infectieux professionnel
Infections professionnelles
publiées (hors laboratoire)
Mode de
transmission
bactérienne
Infections
virale
parasitaire
Gouttelettes
Méningococcémie
Coqueluche*
Grippe*
VRS*
Oreillons
Rubéole
SRAS
Aérosols
Tuberculose*
Varicelle - Zona*
Rougeole*
Cryptosporidiose
Giardiase
Contact
Salmonellose*
Shigellose*
Heliocobacter Pyl.
Rotavirus*
Hépatite A et E*
Entérovirus
SRAS
Gale*
Sanguine
Syphilis
Brucelle
Hépatite B et C*
Infection VIH* FHV*
Paludisme
Trypanosomiase
* A l’origine de transmissions nosocomiales de soignant à patient
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ANMTEPH 2010
Risque infectieux professionnel
Infections professionnelles
reconnues
(Tableaux du Régime Général de la Sécurité Sociale)
19
Leptospirose (Laboratoires)
40
Tuberculose (milieu de soins et labo)
45
Hépatites virales A, B, C, D et E
56
Rage (Laboratoires)
76
Infections à entérobactéries
Méningococcies
Pneumococcies
Staphylococcies et streptococcies
Syphilis
Varicelle - zona
80
Kérato-conjonctivites virales
Ces tableaux ne sont pas un outil épidémiologique
20
ANMTEPH 2010
Traçabilité collective : D.U.
Prévention du risque infectieux professionnel
La traçabilité collective
 Le Document unique
 Les référentiels (procédures, alertes, bilans…)
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ANMTEPH 2010
Traçabilité collective : D.U.
Le Document Unique (D.U) :
Une évaluation « a priori » …
 réalisé par l’employeur / unité de travail
 référentiel partagé
 indicateur de suivi :
- des mesures de prévention
- des actions mises en œuvre
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ANMTEPH 2010
Traçabilité collective : D.U.
Identification du danger = complexe
Risque potentiel car présence aléatoire
 Agents biologiques les plus probables
• Infectiosité (classification des agents biologiques)
• Mode de transmission et survie dans l ’environnement
• Porte d ’entrée
• Données épidémiologiques : fréquence, variabilité
géographique
 Réceptivité de l’hôte (statut vaccinal ou immunitaire)
23
ANMTEPH 2010
Traçabilité collective : D.U.
Evaluation des mesures préventives
Au niveau de la source
 identification précoce
 confinement
 mesures d’isolement adaptées :
- précautions standard systématiques
- complétées éventuellement par précautions
« contact », « gouttelettes », « air »
 désinfection, stérilisation
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ANMTEPH 2010
Traçabilité collective : D.U.
Evaluation des mesures préventives
L’organisation du travail
 locaux de travail
(installation sanitaire, aération…)
 équipements de protection
- collectifs (hottes, déchets,…)
- individuels (disponibles, adaptés à l’acte et aux besoins)
 procédures de soins et circuits (linge et déchets)
 formation et information du personnel
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ANMTEPH 2010
Traçabilité collective : D.U.
Analyse des risques = approche objective
L’étude du milieu de travail = réalité de la tâche
 Description des postes à risque potentiel
 Estimation des expositions et du nombre de sujets concernés
 Possibilités d ’exposition : type (blessure, projection…) et fréquence
 Facteurs aggravants intriqués (risques chimiques, rad. ionisantes
 Respect des mesures préventives (règles d’hygiène, EPI…)
Gravité des dommages / probabilité d’apparition =
niveau d’exposition
risque résiduel
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ANMTEPH 2010
Traçabilité collective : D.U.
Le médecin du travail : destinataire du DU
Expertise médicale
 identification et protection des personnels exposés
- visites de locaux, études de poste
- recommandations sur les vaccinations
 pertinence des moyens de protection collectifs et
individuels, (efficacité, critères de choix, bonnes
pratiques)
 conditions réelles de travail (AT, maladies professionnelles)
Fiche de service et/ou de poste, rapport annuel, BHSCT
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ANMTEPH 2010
Traçabilité collective : référentiels
Les référentiels
La prévention primaire limitée
 aux germes les + répandus et les + pathogènes
 aux populations exposées
imprévisibilité du risque infectieux
(portage sain, incubation …)
exposition fortuite
prévention secondaire «a posteriori»
CAT
procédures collectives et individuelles
SST, CLIN, équipe d’Hygiène, DSSI, médecins référents …
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ANMTEPH 2010
Traçabilité collective : référentiels
… Le médecin du travail : acteur transversal
 Circuits de prise en charge
• dispositif post-AES (Circulaire du 9/4/98)
• d’une exposition fortuite : tuberculose, coqueluche, méningocoque …
 Alertes et signalements
• réajustement des pratiques et des circuits (procédures de soins)
 Bilan périodique (AES, tuberculose… ) CLIN, CHSCT
• identification des secteurs à risques
• sensibilisation des professionnels exposés
 Appartenance à des réseaux (RAISIN, APHP, GERES et INVS…)
• surveillance épidémiologique des risques infectieux
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ANMTEPH 2010
Traçabilité collective : référentiels
En pratique
30
ANMTEPH 2010
Bilan AES 2009
HEGP : prise en charge des accidents exposants au sang chez les soignants
PAR QUI
QUAND ?
MEDECIN
REFERENT
Jour = 8h-18h
Semaine
MEDECIN SENIOR
DES URGENCES
Nuit et
Week-end
≤ 4h
POUR QUOI ?
CONSEIL MEDICAL
Pour le patient
Source ( PS)
Pour le soignant
accidenté (SA)
Contact avec le médecin clinicien :
- statut vis à vis VIH, VHC, VHB
- Recherche facteurs de risque d’une
séroconversion en cours
MEDECIN DU
TRAVAIL
CADRE DU
SERVICE
Jour et Nuit
Jour = 7h-17h
Avant,
Pendant
≤ 4h
≤ 8 jours
VIROLOGIE
+/- autres labos
PHARMACIE
N
DELIVRANCE
du
TRAITEMENT
-VIH en urgence
-VHB 48h +/( SA non immunisés)
Evaluation du risque sur :
-Données du PS
-Nature de l’AES
-Liquide biologique (+ vérification statut
vaccinal pour le VHB du SA)
Contage VIH + OU ?
=
CHIMIOPROPHYLAXIE ADAPTEE
Sur avis du référent d’immunologie
Données
épidémiologiques
MEDECIN
BIOLOGISTE
SA =
-BHCG en urgence
chez femme jeune
-Examens
biologiques de
référence et de suivi
- Jour
- Nuit
(Interne en
pharmacie)
Fiche d’évaluation du risque ( modèle INVS) et transmission en SST
SUIVI MEDICAL
≤ 48h
SUIVI
ADMINISTRATIF
Anonymat des
prélèvements:
- JO
- en fonction du
statut du PS :
Suivi biologique et
Sérologique
éventuels
Info sur
procédure
AES
Tolérance clinique
et biologique du
traitement
Acheminemen
t de la
déclaration
d’AT bénins en
médecine du
travail et DRH
-Analyse AES
-Recueil des
données RAISIN
Déclaration
registre AT
bénins
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ANMTEPH 2010
Prévention et prise en charge de la tuberculose à l’HEGP
Laboratoire de Microbiologie
Ambroise Paré / HEGP - Broussais
Le réseau d’alerte à l’HEGP
Résultats des examens directs et
cultures
Services cliniques
- Médecin en charge
Médecin référent
tuberculose
du patient
- Cadre de Santé
- Assistante sociale
- information du patient et
des proches
- traitement antituberculeux
- isolement respiratoire
Transmission de
tous les résultats
positifs
Bilan
annuel
CLIN
Groupe
tuberculose
Enquêtes sur
les patients
exposés
EOHH
Signaleme
nt
immédiat
Service de Santé au Travail
Patient
Notificatio
n
DDASS
Enquête et suivi des
personnels exposés
Professionnels de Santé
ANMTEPH
2010
32
11/09/2008
M-O GOUPIL DU Santé et Sécurité au Travail en milieu hospitalier
Groupe Hospitalier HEGP. Broussais
Référence :961\PRO\V1\2009-01-13\4118
V.01
Nbre de page(s)
1/6
CONDUITE A TENIR EN CAS DE CONTACT
AVEC UN SUJET AYANT UNE COQUELUCHE
Rédaction
Validation
Approbation
Rédacteur responsable :
Nom : Dr C. Minozzi
Valideur responsable :
Nom : Pr G. Meyer
Approbation : C. Castelain-Jédor
Fonction : PH conseil
Fonction : Président CLIN
Fonction : Directeur adjoint
antibiotiques
Service : Pneumologie
Service : Directeur Qualité
Service : Unité d’Hygiène
Date : 09/12/08
Gestion des Risques
hospitalière
Signé
Date : 05/01/09
Date : 04/12/08
Signé
Instances (consultatif)
Date : 09/12/08
Qualité : CLIN
Signé
…/…
33
ANMTEPH 2010
…/…
1. Définitions et mots clés :
La coqueluche est une maladie respiratoire très contagieuse due au bacille de Bordet Gengou ou
Bordetella pertussis et qui peut être responsable d.épidémie.
La contamination se fait par voie aérienne lors de contacts directs avec des personnes infectées (toux).
Dans les pays où la vaccination n.est pas généralisée, la transmission se fait d'enfants à enfants.
En revanche, dans les pays où elle est effectuée dans l.enfance, comme en France, la transmission se fait
maintenant à partir d.adultes qui ont perdu leur immunité naturelle (coqueluche dans l.enfance) ou
acquise par défaut de rappel vaccinal .
Cette maladie, pouvant être sévère à tout âge, est particulièrement grave, voire mortelle, pour les
nourrissons de moins de 6 mois et les personnes à risque telles les femmes enceintes et les personnes
âgées.
La coqueluche n.est pas une maladie à DO (déclaration obligatoire).
Le contrôle de la maladie repose sur la détection précoce des cas et leur traitement ainsi que sur
la prophylaxie des sujets fragiles exposés, essentiellement le nourrisson non vacciné.
2. Qui est concerné à l’hôpital ?
Tout professionnel ou patient non vacciné récemment contre la coqueluche, au contact d’un
sujet qui tousse, non isolé et dont la toux présente des caractéristiques compatible avec le diagnostic.
3. Archivage :
Chemin d'accès sur IDOL : Hygiène- risques- vigilances/ Procédures/ Maladies transmissibles
Coqueluche 1/6
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ANMTEPH 2010
Risque biologique :traçabilité individuelle
Prévention du risque infectieux professionnel
La traçabilité individuelle
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ANMTEPH 2010
Risque biologique :traçabilité individuelle
Le recueil des données
Dossier médical de Santé au travail (DMST)
 réglementaire et confidentiel
 cohérent avec les données collectives
 en adéquation avec le travail réel
 contraintes de transmission et d’archivage
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ANMTEPH 2010
Risque biologique :traçabilité individuelle
Le recueil des données (DMST) : à l’embauche
En adéquation avec le poste proposé
 Antécédents de maladies infectieuses
 Vaccinations obligatoires et recommandées (calendrier
vaccinal)
 Etat d’immunité naturelle en post vaccinale (ac anti HBs,
tubertest, test interféron Υ, sérologies…)
 Etat de santé (grossesse, immunodépression, traitements…)
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ANMTEPH 2010
Risque biologique :traçabilité individuelle
Suivi des données en cours de carrière
 Actualisation en lien :
•
•
•
•
avec une mobilité éventuelle, la réalité de la tâche
l’évolution du calendrier vaccinal
l’observance des précautions individuelles
le respect de la prévention collective
 Notification des expositions accidentelles ou fortuites :
• recueil documenté
• constatations cliniques,
• évaluation des risques
ex : AES questionnaire RAISIN, calendrier de suivi,
BK fiche d’évaluation, suivi des prescriptions
• suivis biologique et/ou radiologique éventuels
Impact médico-légal
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ANMTEPH 2010
Risque biologique :traçabilité individuelle
Avis et proposition du médecin du travail
 Fiche d’aptitude conforme à la réglementation
- annuelle : agents biologiques de groupe 3 et
4 (art. 4426-5)
 Recommandations médicales et conseils (confidentiel)
- prescriptions et courriers médicaux,
consentement éclairé (vaccinations…)
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ANMTEPH 2010
Surveillance sérologique après exposition au sang
Je soussigné(e) certifie avoir été informé(e) des modalités du suivi sérologique suite à mon accident du : ……. ……../……..
Nom :
Patient source
Prénom :
connu
Fonction :
VIH
inconnu
VHC
VHB
Service :
Traitement :
JO
J15
J30
J45
M2
M3
M4
M6
ACHBS
VIH
VHC
TRANSA
Ag P24
PCR HCV
NFS Pl.
BHC
Urée Créatinine
Autre examen
Le conseil médical que vous avez reçu à la suite de cet AES nous a permis de déterminer ensemble le suivi sérologique et biologique le mieux adapté.
Il est dans votre intérêt de respecter ces échéances : la limite des 6 mois est indispensable à la reconnaissance médico-légale en accident du travail
d’une séroconversion
Remis à l’intéressé le ……./……./…….
Signature
Médecin du Travail
Signature
40
ANMTEPH 2010
Prévention et prise en charge de la tuberculose à l’HEGP
La fiche d’évaluation du risque
HEGP- SST- octobre 2006
Sujet exposé :
Evaluation du risque suite à un contact tuberculeux
Identification de l’agent exposé :
Service :
Date de naissance :
Fonction :
IDR
Dernière IDR le :
négative □ positive □
Date : ../../..
Si IDR > 10 mm □ phlycténulaire oui □ non □
Notion de primo-infection: oui □
non □
Observations :
RADIO PULMONAIRE
Dernière radio pulmonaire le :
si > 3 mois radio pulmonaire :
EVALUATION DU RISQUE
Contagiosité :
Port d’EPI :
□
□
□
□
□
oui □
non □
Soins médicaux
□ Paramédicaux
Prélèvements BK
□ Aspiration endo-trachéale
Intubation
□ Endoscopie □ Kiné respiratoire
Fond d’oeil
Autre
AU TOTAL :
Niveau de contact : 1 fort □
Sujet source :
Nom :
Sce Hospitalisation :
Isolement :
Masque :
Période :
Remarques :
Tuberculose :
Pulmonaire □
. Résistance aux antibiotiques :
oui □
. Caverne
oui □
Sueurs nocturnes □
Exposition :
Nombre de jours :
Durée du contact par jour : < 1h □ entre 1h et 4h □ > à 4h □
Cumul du temps d’exposition :
Niveau de contact :
:
< 1 mètre □
> 1 mètre □
Horaire de travail :
Consultation IDE
Terrain : Grossesse :
oui □
non □
Traitement en cours : oui □
non □
Signes cliniques récents : Fièvre □ AEG □ Toux □
Autres signes :
2 moyen
□
3 faible □
Conduite à tenir
TO : en fonction de l’IDR de référence
Laryngée □
non □
non □
BAAR à l’examen direct : oui □
Toux :
oui □
non □
non □
Si négative
→
IDR
Si 10 mm
→
IDR
Si 10 mm
→ ( +/- IDR) Radio pulmonaire de référence
Si variation >à 10mm / IDR antérieure → Recherche ITL ( cs, Quantiféron, RP)
Si IDR phlycténulaire
ou ATCD d’ITL
Si grossesse en cours
→ Radio pulmonaire de référence + quantiféron
→ IDR – pas de radio pulmonaire
T3 mois : Suivi sur prescription médicale après appréciation du T0
Traitement :
Remarques :
commencé le :
T18 mois : Suivi sur prescription médicale ( RP)
VALIDATION MEDICALE
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ANMTEPH 2010
Risque biologique :traçabilité individuelle
Recueil des données
Informatisation : l’avenir (?)
 Aide par des matrices emploi-exposition ?
 Fiche de poste : lien avec l’employeur ?
 Faisabilité d’une mise à jour individuelle régulière?
42
ANMTEPH 2010
Risque biologique :traçabilité individuelle
A résoudre :
 Signalement des changements affectation
 Polyvalence, turn-over, vacataires...
 Mise en pratique : les moyens ?
• implication de la Direction
• niveau de formation des acteurs de prévention
• disponibilité du Médecin du Travail
43
ANMTEPH 2010
Pour en savoir plus
www.inrs.fr/eficatt : CAT vis à vis d’une exposition fortuite d’un
agent biologique (données biologiques et médicales, références
réglementaires, Centres Nationaux de Référence…)
www.invs.sante.fr : BEH (vaccinations, recommandations officielles,
épidémiologie…)
www.inrs.fr/baobab : base d’observation des agents biologiques
www.geres.org : données sur les AES, la tuberculose, les
vaccinations…
www.gouv.fr : législation, circulaires, recommandations de la HAS…
44
ANMTEPH 2010