Hépatites B et C tests biologiques 2005

HEPATITES VIRALES B et C : TESTS BIOLOGIQUES
1 - les tests du diagnostic de l’infection
2 - les tests du bilan de gravité de la maladie hépatique
3 - les tests de l’évaluation pré-thérapeutique
4 - les tests du suivi des patients traités
5 - les tests du suivi des patients non traités
M.Branger 2005
1 - le diagnostic de l’infection :
A - le diagnostic d’un contact avec le virus :
 mise en évidence d’anticorps par sérologie
 diagnostic indirect
- toujours précédés d’une « fenêtre pré-sérologique »
. variable selon le virus
. variable selon la méthode utilisée
- dépendante de la capacité de réponse de l’hôte
1 - le diagnostic de l’infection :
B - la mise en évidence de la réplication virale :
 détection du virus ou d’un de ses composants
 diagnostic direct
- détection du virus ( microscopie électronique , culture ..)
. aucune technique de routine
- détection d’une protéine virale :
. antigène viral
- détection (qualitative) de l’acide nucléique viral
. toujours après amplification
- détection d’une enzyme virale spécifique
2 – le bilan de gravité de la maladie hépatique :
A - aucun test virologique ne permet d’apprécier l’état hépatique.
Mais plutôt :
- la biopsie hépatique, avec score des lésions (Métavir)
. score d’activité
. score de fibrose
- les tests biologique ( Fibrotest )
- les tests physiques ( Fibroscan )
B - aucun test virologique n’a de valeur pronostique quant à
l’évolution spontanée de la maladie
3 – l’évaluation pré- thérapeutique :
 probabilité de réponse au traitement
 choix du protocole thérapeutique
A - outre les paramètres biochimiques : valeur des transaminases
sur plusieurs dosages mensuels
B - deux paramètres virologiques sont essentiels :
- le typage du virus :
. sérotype (sur les anticorps)
. génotype (sur l’acide nucléique)
- la quantification du virus circulant : charge virale
. très généralement par l’acide nucléique
. méthodes nombreuses
. hybridation abandonnée en Europe
. PCR quantitative
. bDNA
. PCR temps réel
. résultats exprimés en UI/ml
C - d’autres paramètres secondaires :
. âge à la contamination
. sexe ..
Ranges of Linear Quantification
of HCV RNA Assays (IU/ml)
10
102
103
104
105
106
Cobas Amplicor
HCV Monitor v2.0
SuperQuant
LCx HCV RNA
Assay
Versant HCV RNA
3.0 (bDNA)
Cobas Taqman 48
Untreated hepatitis C
107
108
4 – l’évaluation de la réponse au traitement :
 critères variables selon le virus
 critères sérologiques ( HBV )
 critères de biologie moléculaire ( HCV )
- on définit généralement :
. une réponse virologique en fin de traitement
. une réponse virologique à 6 mois (réponse soutenue)
- on cherche à prévoir la probabilité d’une réponse soutenue au
cours du traitement :
. critères variables selon le virus, le type de traitement et
la chronologie.
5 – le suivi des patients non traités :
- suivi de l’infection hépatique :
. transaminases
. tests virologiques (annuels)
. répétition des biopsies (5 ans) ou tests non invasifs
- dépistage du CHC (semestriel)
. alpha-foetoprotéine
. échographie
HEPATITE C : DIAGNOSTIC et SUIVI BIOLOGIQUE
Quelques notions de base :
- virus enveloppé (inactivation virale des MDP)
- virus à ARN simple brin de polarité positive
 « ARN messager »
- réplication purement intra-cytoplasmique : clivage d’une
polyprotéine par enzymes cellulaires et virales (cibles de
nouveaux traitements : polymérase, …. )
- aucune forme de latence
- aucune intégration dans le génome cellulaire
1 – le diagnostic de l’infection ( souvent asymptomatique) :
A - la recherche d’un contact viral par détection d’anticorps
(méthode ELISA) doit toujours être la première démarche :
- fenêtre pré-sérologique longue et très variable
en moyenne 66 jours (38 à 94)
- une positivité (répétable) doit être confirmée :
. sur un autre prélèvement
. et par une autre méthode (autre ELISA)
B - la détection d’ARN/HCV (ou d’un Ag HCV) affirme la
réplication virale :
- par PCR (sensibilité 50 UI/ml) ou TMA (20 UI/ml)
- la persistance d’ARN/HCV au-delà de 6 mois affirme
la chronicité de l’infection
Hépatite C aiguë qui évolue vers la guérison
- + + + + + - - - - - - - - - - - - -
HCV / ARN
- + + + + + - - - - - - - - - - - - -
Ag HCV
ANTICORPS
ALT
Hépatite C aiguë qui évolue vers la chronicité
- + + + + + + + -? + + + + -? + +
HCV / ARN
- + + + + + + + + + + + + + + +
Ag HCV
ANTICORPS
ALT
 diagnostic dans des cas particuliers :
1 . devant une hépatite aigüe symptomatique :
. étiologie virale probable
. écarter les autres virus par les sérologies :
( HAV IgM, HEV IgM, Ag HBs, anti HBc IgM )
. détection d’ARN / HCV si sérologies négatives
2 . diagnostic chez un sujet immuno-déprimé, en l’absence
d’anticorps : ajouter une détection de l’ARN/HCV
. chez les hémodialysés ( évaluation en cours )
. au cours du bilan de l’infection par HIV :
. au moins une détection d’ARN / HCV
3 . chez un sujet séro-positif et ARN/HCV non détectable :
. répéter la détection d’ARN après 6 mois pour affirmer
l’éradication de l’infection
4 . chez le nouveau-né de mère HCV+ et ARN/HCV+ :
. présence d’anticorps passifs
. détection d’ARN/HCV vers 3 mois d’âge
( des faux négatifs ont été décrits plus tôt )
. renouvelée vers 1 an d’âge si positive, pour faire
le diagnostic d’infection chronique
2 – l’évaluation pré-thérapeutique :
A - le typage du virus est toujours nécessaire :
- par « sérotypage » des anticorps ou par génotypage
après amplification de l’ARN
- 6 types principaux , de 1 à 6
- nombreux sous-types
- principal facteur de pronostic d’une bonne réponse au
traitement (2 et 3 plus sensibles) et de choix du protocole
( traitement de 6 ou 12 mois) .
B - la quantification de l’ARN circulant ( charge virale )
- valeur prédictive de la possibilité de réponse au
traitement pour les types 1 et 4
- surtout point de départ pour la prédiction précoce
d’une possible réponse, en cours de traitement
- NB : ou par quantification de l’Ag HCV
3 – le suivi de la réponse au traitement :
A - l’objectif est l’obtention d’une réponse soutenue (SR)
- négativation (qualitative) de l’HCV/ARN circulant 6
mois après la fin du traitement (technique 50 UI/ml)
- équivalente à une guérison de l’infection
( < 2 % de récidives )
B - la réponse à la fin du traitement :
- n’exclut pas une récidive
- distingue les « rechuteurs » des « non répondeurs »
- intérêt pour un éventuel traitement ultérieur
C - importance de la prédiction précoce d’un possible succès
thérapeutique :
- par la négativation (qualitative) de l’HCV/ARN :
à M3 pour le tt par IFN seul
à M6 pour le tt combiné
- par l’étude de la cinétique de l’HCV/ARN en CV
validé pour les types 1 et 4 ; et chez HIV +
à S12 pour le tt combiné : baisse > 2 log
- ( ou négativation de l’Ag HCV à S12 ? )
HEPATITE B : DIAGNOSTIC et SUIVI BIOLOGIQUE
Quelques notions de base :
- virus enveloppé ( inactivation virale des MDP)
- virus à ADN bicaténaire circulaire
compacté par chevauchement des zones de lecture
- réplication cytoplasmique et intra-nucléaire ,
. avec une étape de retro-transcription
- forme de latence : DNA super-enroulé
- intégration dans le génome cellulaire
 une suite continue d’états de réplication depuis la latence la
plus complète jusqu’à un niveau très élevé .
1 – le diagnostic de l’infection :
A - la sérologie est très riche : 3 systèmes en routine
. HBs : système « infection clinique »
- Ag HBs : test diagnostique direct
- anti HBs : anticorps de guérison, protecteur
. HBc : système « contact »
- « jamais » d’Ag HBc détectable
- anti HBc présent tout au long de l’infection
. HBe : système « réplication »
- utile si Ag HBs +
- indicateur surtout de réponse au traitement
Hépatite B aigüe qui évolue vers la guérison clinique (90%)
Système HBs = infection clinique
Ag HBs
anti HBs
Système HBc = contact viral
Anti HBc total
Ig M
Système HBe = réplication virale
Ag HBe
Anti HBe
Ag HBs
Anti HBc totaux
Anti HBs
S
E C
phase 1
phase 2
phase 3
phase 4
- phase 1 : infection
. Ag HBs seul au début
. puis accompagné d’anti HBc
- phase 2 : guérison récente
. anti HBc « isolé »
. possible anti HBc IgM
- phase 3 : immunisation
. Anti HBs et anti HBs
- phase 4 : immunisation ancienne
. Anti HBc « isolé »
NB : possibles anticorps passifs, réactivités non spécifiques
Hépatite B aigüe qui évolue vers la chronicité (phase précoce)
Ag HBs > 6 mois
Anti HBc
Ag HBe
 règles d’utilisation des marqueurs (au plus 3 marqueurs par sérum) :
- dépistage (sujet immunocompétent) : anti HBc
- dépistage (sujet immunodéprimé) : 3 marqueurs usuels
 ou Ag HBs et anti HBc selon l’ANAES
- dépistage chez une femme enceinte : Ag HBs
- étude de la réponse vaccinale : titrage d’anti HBs
- diagnostic d’une hépatite aigüe : Ag HBs + anti HBc IgM
- suivi d’une hépatite B chronique : Ag HBs + Ag HBe + Ac HBe
- pour toute découverte d’Ag HBs positif
. prélèvement de contrôle
. test de neutralisation
1 – le diagnostic de l’infection :
B – la recherche de l’HBV/DNA n’est indiquée (à l’étape du
diagnostic) que face à une « insuffisance » dans la détection de
l’Ag HBs :
- défaut de sensibilité de la détection : exceptionnel
- mutant non détectable : discordance des tests
- hépatite B occulte : présence d’HBV/DNA dans le foie
ou le sérum en l’absence d’Ag HBs ; généralement faible
réplication ; surtout difficulté d’interprétation !
 pas de test qualitatif très sensible standardisé
 on utilise les tests de quantification : très peu
sensibles, sauf la PCR en temps réel
3 – l’évaluation pré-thérapeutique :
A - le typage de l’HBV n’a pas encore d’indication claire en
clinique : nombreuses études en cours
- sérotype abandonné
- génotype
B - la recherche de mutations spontanées survenues au cours de
l’infection :
- mutations de la région core
- surtout mutation pré-core : apparition d’un codon stop et
impossibilité d’exprimer l’Ag HBe ; mais HBV/DNA
élevé
C - la quantification de l’HBV/DNA circulant : charge virale
- participe à la décision d’un traitement spécifique :
. existence d’une réplication > 104 copies/ml
. et de transaminases élevées
- valeur prédictive d’une réponse au traitement :
. la probabilité d’une réponse est bonne quand la
charge virale est modérée
Ag HBs
+
+
+ +
+
+ +
+
+ +
Anti HBs
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Ag HBe
+
+
+
+
+
+
+
+
-
-
-
-
-
-
Anti HBe
-
-
-
-
-
-
-
+
+
+
+
+ +
+
-
-
+
+ +
+
+
-
-
-
-
+
+
+
+
-
-
-
+
+ + +
-
-
-
-
-
-
+
+
+ +
+
+
+
+
-
-
-
HBV/DNA
ALT
phase 1
phase 2
phase 3
phase 4
Phase 1 : tolérance de l’infection
- HBV/DNA élevé
- transaminases normales
Phase 2 : rejet de l’infection
- baisse de l’HBV/DNA
- transaminases élevées
Phase 3 : portage « inactif »
- HBV/DNA < 104 copies/ml
- transaminases selon la durée de la phase 2
- possible disparition d’Ag HBs et immunisation
Phase 4 : réactivation
- pas de tendance spontanée à la résolution
4 – suivi des patients traités :
 la sensibilité au traitement est définie par une chute précoce de
la charge virale > 1 log
 la réponse est suivie sur des bilans trimestriels :
- bilan biochimique
- bilan sérologique : l’objectif premier est la séroconversion dans le système HBe
- et charge virale :
. quantification de la réponse obtenue
. dépistage précoce de résistance au traitement