sed ped - reannecy.org

SEDATION ET ANALGESIE
EN REANIMATION
PARTICULARITES
PEDIATRIQUES
F. Bordet Hopital Debrousse Février 2006




Evaluation de l’analgésie est plus difficile que
chez l’adulte
Métabolisme différent des drogues sédatives
et analgésiques en particulier chez l’enfant
petit
Tolérance importante avec nécessité
d’augmenter les doses au cours du temps
Syndrome de sevrage plus fréquent que adulte
Objectif de la sédation




Améliorer le Confort en luttant contre la
douleur l’anxiété
Faciliter les actes diagnostiques et
thérapeutiques
Tolérance de l’équipement invasif, Assurer la
sécurité du patient
Objectifs thérapeutiques spécifiques :
Trauma crânien grave, SDRA Défaillance
circulatoire, Etat de mal convulsif
Moyens médicamenteux

Hypnotiques

Analgésiques Centraux et périphériques

Myorelaxants : Atracurium
Benzodiazépines
Propofol
Kétamine
Thiopental
Etomidate
Cisatracurium
Célocurine
ANALGESIE EN REANIMATION
PEDIATRIQUE
Analgésie non médicamenteuse
- Saccharose ou Glucose 30% (gestes agressifs
mineurs)
Nouveau-né < 1,5 kg
0,20 ml
Nouveau-né de 1,5 à 2 kg
0,30 ml
Nouveau-né de 2 à 2,5 kg
0,50 ml
Nouveau-né de 2,5 à 3 kg
1 ml
Nouveau-né de 3 mois ou > 3 kg 2 ml
- doit se faire en association avec la succion d’une
tétine (synergique)
- Réaliser le soin 2 min après (délai à respecter
+++) Si besoin renouveler après 5 minutes
ANALGESIE médicamenteuse
- EMLA
- Analgésie palier 1 (PARACETAMOL, ASPIRINE, AINS)
- Analgésie palier 2 OMS
- Analgésie palier 3 OMS
Repose sur les morphiniques
 MORPHINE chez l’enfant non ventilé en réanimation
 SUFENTANIL chez l’enfant ventilé en réanimation


REMIFENTANIL
FENTANIL
Morphine : Métabolisme
aucune CI liée à l'âge : le métabolisme
connu dans toutes les tranches d'âge
 âge > 3 mois données pharmacologiques
superposables à celles du grand enfant et
de l'adulte
 Age < 3 mois = 1/2 vie augmentée,
clearance
hépatique
diminuée,
ACCUMULATION et nécessité d’ une
adaptation des doses et surveillance
accrue. Risque de dépression respiratoire
surveillance en soins intensif

MORPHINE

toujours IV ou per os
 Administrations discontinues

DANGEREUSES
Utilisée soit en PCA +++ : dès 5 ans , adaptée
aux spécificités de l’enfant (Bolus + débit
continu)

Avant 5 ans , encéphalopathe : NCA= NURSE
CONTROLLED ANALGESIA
Spécificités PCA
DEBIT CONTINU CHEZ L’ENFANT
-
Concerne les douleurs intenses et prolongées,
l’hémato-oncologie, la drépanocytose et les
douleurs post-opératoires intenses (24-48h)
-
préserve la qualité du sommeil chez l’enfant
Peu d’effets indésirables
continu de 4mg.kg.h
-
avec
un
débit
SECURITE DU MODE PCA
EXCES BOLUS
ELEVATION TAUX
PLASMATIQUE
SOMNOLENCE
PCA :Avant Mise en route







Information (parents, enfant)
Présenter l'EVA
Tester la compréhension de l'enfant
Nommer la morphine (anticiper craintes de toxicomanie
Expliquer qu'il ne faut pas attendre une douleur trop
importante pour appuyer
délai de quelques minutes entre la pression sur le bouton
et l'effet du bolus et concept de période d'interdiction
Enfin seul l'enfant doit être habilité à appuyer sur le
bouton (PCA)
PCA
Mode :
Continu + discontinu +++ENFANT
DC
0,004 à 0,01 mg / kg / h
Bolus : 0,02 à 0,05 mg / kg
Période réfractaire : 6 à 10 mn
Dose maximum / 4 h : 0, 4 mg /kg
Dilution standart : 1 mg/ml
Mise en place après titration (EVA < 4)
L'enfant n'appuie pas sur le bouton
Enfant bien soulagé
• arrêt débit continu puis arrêt de la PCA
Enfant n'est pas soulagé
• pas compris le fonctionnement de la PCA
• peur de la morphine (ou son entourage)
• bolus inefficaces, car trop faibles bolus effets II
L'enfant appuie “ trop ”
Analgésie est insuffisante :
•
des bolus et/ou du DC
• vérifier la période réfractaire
• ré-expliquer le principe (Anxiété)
• bolus nombreux avec EVA hautes écarter une
complication chirurgicale ou médicale
NCA (Nurse Controlled Analgesia)
technique d’analgésie contrôlée administrée
une infirmière chez l’enfant < 6 ans ou plus
âgé polyhandicapé incapable de gérer son
analgésie.
 perte de sécurité pendant le sommeil
indispensable de réveiller l’enfant
régulièrement afin d’éviter un problème de
surdosage.
 possibilité d’administrer des bolus lors de
soins et manipulations douloureuses.

NCA

retire par rapport à la PCA 2 facteurs de
sécurité - présence d’une infusion continue et
- administration de bolus par un tiers.
Mode : Continu + discontinu
DC 0,02 mg / kg / h
Bolus : 0,02 mg / kg (IDE)
Période réfractaire : 10 mn
Dose maximum / 4 h : 0,4 mg /kg
Dilution standard : 0,1 ou 1 mg/ml

SEDATION en EN
REANIMATION
PEDIATRIQUE
HYPNOTIQUES
Propofol
(DIPRIVAN®)
Ampoule de 20
ml
10 mg/ml
1à2
mg/kg
1 à 5 mg.kg-1.h-1
Kétamine
(KETALAR®)
Ampoule de 5 ml
10 à 50 mg/ml
1à2
mg/kg
1 à 2,5 mg.kg-1.h-1
Midazolam
(HYPNOVEL®)
Ampoule de 1 à 5
ml
5 mg/ml
0,1 à 0,3
mg/kg en
30 min
0,06 à 0,15
mg.kg-1.h-1
Etomidate
(HYPNOMIDATE®)
Ampoule de 10 ml
5 mg/ml
0,25 à
Pas en continu
0,4 mg/kg chez l’enfant
risque d’IS
continu chez l’enfant
< 15ans
Pas en
Utilisation du propofol (DIPRIVAN®)


Posologies d’AMM d’induction
1 mois -3 ans : 3 à 5 mg/kg
3 -8 ans : 2,5 à 4 mg/kg
> 8 ans : 2,5 mg/kg
Pas d’AMM pour la sédation prolongée en
réanimation chez E < 15 ans



Cas d’acidose métabolique avec rhabdomyolyse,
et collapsus cardiovasculaire dysfonction
myocardique, après une perfusion prolongée de
propofol et doses élevées chez des E avec
atteinte respiratoire
Inhibe le métabolisme mitochondrial
Eviter l’ utilisation prolongée et à fortes doses
peut avoir un rôle dans les sédations courtes <
48 H.
Pas plus de 4mg/kg/h
Diprivan si dilué SG 5 % (> 2 mg de propofol par ml) sinon inefficace.
Syndrome de Sevrage (1)
Tolérance
même dose (meme concentration) n’a pas la
meme effet au cours du tps (continue)
Syndrome de sevrage
au delà de 1 semaine d’emploi Existe avec les
morphiniques et les benzodiazépines
Syndrome de Sevrage (2)
Fréquent en réa pédiatrique
 Aussi bien Morphinique (plus fréquent) que
Benzodiazépines



Favorisé - par les arrêts brutaux des médications
en fonction de la T1/2 vie
- par durée > 8 J
3 types de manifestations :
- hyperactivité du SNC
- hyperactivité du système sympathique
(tachycardie,HTA, tachypnée, fièvre)
- Désordres gastro-intestinaux
Syndrome de Sevrage (3)
Prévention
-
basée sur la limitation de la durée et des doses
des agents utilisés (> 5j)
- Diminution progressive des drogues (par ex
10%/12h,
Pediatric pharmacotherapy 2000
)
- Relais possible par Propofol 24 h après
utilisation prolongé du Midazolam (crit care 2000; 2122-32)
- et sur l'évaluation régulière des indications
et des besoins des patients.
Syndrome de Sevrage (4)
Sevrage aux opiacés : Methadone
Methadone 0.1mg/kg en 2 a 4 fois/jour (dose max 40mg)
après deux doses de méthadone baisse des
morphiniques
Diminution de 10 a 20 % si somnolence
Diminution après 5 semaines de la méthadone
Sevrage aux Benzodiazépines
Benzo demi vie plus longue
EVALUATION DE LA DOULEUR
et de la SEDATION
EVALUATION DE LA DOULEUR
Deux types d’évaluation en pédiatrie
 Autoévaluation à privilégier lorsqu’elle est
possible
 Hétero-évaluation évaluée par les soignants
échelles validées, reproductibles
 Echelles
comportementales ne couvrent pas toutes
les tranches d’age
 chez le nouveau-né et jusqu’à 1 an : EDIN
 > 1 an : CHEOPS, COMFORT B
 OPS dès 2 mois
 San Salvadour : Enfant polyhandicapé
EVALUATION DE LA DOULEUR



Il faut savoir que toutes les échelles
d’hétéro-évaluation ont des qualités et des
défauts et qu’aucune échelle pourra s’adapter
à toutes les circonstances rencontrées en
réanimation
Chez le Nné et préma Douleur et sédation
difficile à différenciée : EDIN employée pour
évaluer la sédation
COMFORT B : tous les ages
Echelle d’EDIN ( echelle DL inconfort du nné)
Score de 0-15, seuil de traitement 5
Grille Objective Pain Scale (OPS)
Score de 0-10, seuil de traitement 3
ECHELLE COMFORT BEHAVIOR
(COMPORTEMENTALE)
excès de sédation : 6 à 10, score normal entre 11 et 17, douleur ou
inconfort possibles : 17 à 22, douleur certaine : 23 à 30
SCORE COMFORT et COMFORT B




Validé en pédiatrie, score mixte de sédation
et d’analgésie
Validé même pour la douleur post opératoire
de 0 à 3 ans
6 catégories permet d’évaluer les
conséquences de l’ inconfort, peur et douleur
rapidement (2 min)
indépendant de l’age
Résultats score COMFORT B
(6-30)
Score de 10 points : sédation profonde: jamais sous sédaté
Score 11–22 sédation correcte
Score  23 sédation inadéquate 95% jamais sursédaté


Toutes les 8 heures, refaire si sédation inadequate
après bolus, augmentation posologie
Pour patients curarisés : Arret de la curarisation 1
fois /24h pour évaluer la sédation

Ne reflète pas la sédation journalière car est
ponctuel
Optimiser la sédation




Analgésie est la priorité, permet de
doses d’hypnotiques
Une sédation profonde n’est pas
nécessaire pour tout le monde (sédation 
immobilité)
Ré-évaluation journalière en f (état de la
maladie, de l’age)
Protocoliser la sédation : Utilisation d’un
score SCORE COMFORT
CONCLUSION
Les spécificités pédiatriques concernent
essentiellement
- Evaluation analgésie par des
échelles adaptées à l’age, sédation
comfort B
- PCA avec débit continu et NCA
- Fréquence syndrome sevrage