La drépanocytose en pédiatrie DR ANNE BOUTEMY Physiopathologie État normal: Hb AA Hématies discoïdes biconcaves Globules rouges petits souples déformables Physiopathologie Mutation génétique gène de la chaîne β l’Hb: 6 Glu Val Hb A HbS Modification des propriétés physicochimiques Hb Falciformation en condition d’hypoxie Fragile rigide gros Physiopathologie Hémoglobinopathie? Vasculopathie ? Anomalie de Rigité l’hémoglobine Atteinte erythrocytaire Fragilité et risque d’anémie Atteinte endothéliale Epidémiologie Hétérozygotie et avantage sélectif Complications aigues… en pédiatrie Anémie Infection Crise vaso-occlusive Séquestration splénique aigue Accident vasculaire cérébral Priapisme Syndrome thoracique aigu Complications biliaires Anémie aigue Accentuation aigue d’une anémie chronique… importance du taux Hb de base!!! Équilibre précaire fabrication médullaire/destruction périphérique Rupture de l’équilibre: augmentation de la destruction périphérique / diminution fabrication médullaire Causes variées Causes centrales Parvovirus B19 Carence martiale Infection virale / bactérienne Causes périphériques SSA Hyperhémolyse Infection virale / bactérienne CVO STA Réticulocytose +++ Anémie aigue Transfusion Indication parfois difficile Clinique? Biologique? Formelle parfois (SSA), discutable dans certaines circonstances (infections) Prudente Attention à l’augmentation top brutale du taux Hb, risque AVC Phénotypée toujours Objectif: remontée du taux Hb au taux de base Séquestration splénique aigue Physiopathologie mal connue contenu sanguin (hémties +++) dans la rate qui gonfle Associe hématies séquestrées Étude SSA DREPA Séquestration brutale du Attention au relargage des Anémie aigue Thrombopénie / leucopénie Splénomégalie Traitement = transfusion urgente pour augmenter le taux Hb et diminuer le taux HbS Récidive fréquente après le premier épisode: prévention secondaire par programme transfusionnel puis splénectomie Objectif diminution taux HbS Infections Asplénie rapide (avant 2 ans) secondaire au la microvasculopathie induite par les hématies falciformées Rate: organe important immunité innée Risque infectieux très augmenté Histoire naturelle: décès avant 5 ans d’une cause infectieuse Ischémie tissulaire facteur de risque majeur Pneumocoque Méningocoque Salmonelle Paludisme ORACILLINE VACCINS FIEVRE ATTENTION Crise vaso-occlusive Falciformation des hématies induit phénomène ischémie macro-vasculaire Gravité liée à la douleur Traitement antalgique + hydratation Transfusion discutée pour abaisser le taux HbS Attention à L’infarctus osseux et ses conséquences: ONA L’ostéomyélite en cas de fièvre Récidive fréquente sur le même territoire Accident vasculaire cérébral Vasculopathie cérébrale de constitution progressive secondaire aux lésions endothéliales Programme de prévention EDTC: vitesses de circulation Programme transfusionnel avec objectif HbS <30% Tout trouble neurologique aigu central chez un patient drépanocytaire = AVC jusqu’à preuve du contraire Transfusion urgente pour abaisser le taux HbS Priapisme Fréquent: 2-6% garçons <3 heures: injection intra- Urgent: au delà de 4 heures d’évolution risque de dysfonction erectile définitive Souvent précédé de priapisme aigu intermittent spontanément résolutif caverneuse ETILEFRINE, +/- 2eme injection +/drainage CC >3 heures: drainage CC puis injection ETILEFRINE Monitoring FC PA Échange transfusionnel HbS<30% Prévention secondaire ETILEFRINE PO 0.25 mkj en 2 prises Syndrome thoracique aigu 1ère cause de mortalité > 3 ans Primitif ou secondaire à CVO Tout événement intra thoracique: Polypnée, Douleur thoracique, anomalies auscultatoires RP anormale Infection => Hypoxémie tissulaire => Falciformation => infarctus pulmonaire => SDRA Echange transfusionnel Hydratation Antalgie Antibiothérapie O2 qsp SaO2> 95% Spirométrie incitative +/- beta2+ Recherche FdR HYDREA Complications chroniques… à l’âge adulte? Vasculopathie cérébrale Atteinte rénale: Tubulaire: énurésie, carcinome Glomérulaire : protéinurie, insuffisance rénale Atteinte cardiaque: Insuffisance cardiaque gauche HTAP Atteinte gonadique Atteinte vésiculaire: lithiases biliaires Atteinte cardiaque L’apanage des adultes? 10 à 30% HVG ou IVG Anémie chronique Dilatation et insuffisance cardiaque gauche Mycardiopathie ischémique Chronique avec atteinte de la microcirculation CPC HTAP 30% de la population adulte drépanocytaire Mortalité accrue 20% à 3 ans Dépistage annuel echocardiographie Taille et fonction VG PAP Atteinte rénale Atteinte tubulaire Trouble de concentration des urines, énurésie Nécrose papillaire Hu Carcinome médullaire Hu Atteinte glomérulaire Vacsulopathie de la microcurculation Microalbuminurie => macroalbuminurie => IR MA 26% des enfants IR 21% des adultes Dépistage ECBU: Hu? Microalbuminurie / créat U Traitement HYDREA/ nephroprotection Autres Atteintes Atteinte rétinienne Microvascularisation SC> SS Depistage annuel Traitement: laser Atteinte cutanée ulcères Grossesse Fertilité masculine La drépanocytose… Une hemoglobinopathie? Anémie aigue… Une vascularite multi- viscérale? Atteinte cérébrale Atteinte cardiaque Atteinte rénale Atteinte ostéo-articulaire Atteinte gonadique Atteinte urologique Déficit immunitaire Lithiases biliaires … Les traitements disponibles: prophylaxie et thérapeutique anti-infectieuse Antibioprophylaxie quotidienne par peni G jusqu’à 6 ans et la disparition du portage pharyngée du pneumocoque ORACILLINE Vaccinations habituelle DTPCoqHib HVB avec suivi sérologique Pneumocoque: Pr 13 -> Pn23 / 3 ans Meningocoque / 3 ans Tout épisode de fièvre doit amener à consulter aux urgences ou l’enfant doit être examiné, avoir un bilan sang + radio de thorax et recevoir une ATB parentérale par C3G. Possession d’un thermomètre Savoir définir la fièvre Les traitements disponibles: prophylaxie et thérapeutique anti-anémique Supplémentation en folates SPECIAFOLDINE 2.5 ou 5mg/j 10 j par mois Dépister la carence martiale Mais point trop n’en faut! Éduquer la famille aux signes d’anémie Ictère Paleur conjonctivale et palmoplantaire Tranfusion Savoir poser l’indication, parfois difficile Hb cible = Hb de base, risque AVC Les traitements disponibles: prophylaxie et thérapeutique anti-douloureuse Hydratation abondante Antalgiques de première ligne Paracétamol + AINS Antalgique de seconde ligne en cas d’échec à 60 min Codéine ou tramadol Savoir consulter aux urgences pour traitement IV Attention à la constipation aux morphiniques Parents réticents… Pas d’AINS dans les douleur abdo L’ordonnance du drépanocytaire ORACILLINE 50 000 à 100 000 UI/kg/j en 2 prises SPECIAFOLDINE 5mg par jour 10 fois par mois Vitamine D Vaccins PARACETAMOL Si dl IBUPROFENE 7mg/kg/8h si dl malgré paracétamol Pas ibuprofène si dl abdominale CODEINE Si dl malgré paracétamol + AINS SPASFON Dl abdo Consulter aux urgences si dl persiste à la maison Programme de dépistage des complications pour permettre une intervention thérapeutique précoce EDTC: vasculopathie cérébrale? Programme transfusionnel Bilan urinaire: atteinte tubulaire? Protéinurie glomérulaire? IEC ou HYDREA? Échocardiographie: insuffisance cardiaque? HTAP? Traitements spécifique et suivi spécialisé Échographie abdominale: lithiases biliaires? Cholecystectomie Radio du bassin: atteinte des têtes fémorale? Programme transfusionnel Suivi et intervention orthopédique FO et angiographie rétinienne: rétinopathie drépanocytaire? Photocoagulation laser Intensification thérapeutique Programme transfusionnel HYDREA Objectif: dilution HbS Objectif: augmentation Indications taux HbF Indications Efficacité Effets indesirables Efficacité Effets indésirables Conclusion Maladie complexe Intervention Atteintes multiviscérales thérapeutique précoce qui modifie l’évolution de la maladie Existence d’un dépistage néonatal: meilleur acceptation? Possibilité de depister les compications… Pour mieux les traiter Aigues et chroniques Graves et handicapantes Contexte sociofamilial difficile Contexte psychologique difficile Pour nous pédiatres… Situations médicales et familiales riches et complexes Savoir prévenir et dépister les complications afin de permettre au patient d’arriver à l’âge adulte sans atteinte viscérale handicapante Savoir intégrer les familles au projet thérapeutique et les éduquer pour que cette maladie devienne la leur Parfois difficile… … toujours passionnant!