prise en charge et éducation thérapeutique – T. Constans

Prise en charge et
éducation thérapeutique
du diabète
Pr T. CONSTANS
Faculté de Médecine
Université François Rabelais - Tours
Déficits cognitifs dans les institutions (EHPAD)
• 700 000 sujets âgés
• 70% de patients présentant
des troubles cognitifs
• 20% de diabétiques
• 40% sont sous insuline
IL-1
IL-6
TNFa
Actions des cytokines
Médullo-surrénale
CATECHOLAMINES
Cortex surrénalien
CORTISOL
Pancréas endocrine
GLUCAGON
hyperglycémie
Circonstances de découverte
• Polyurie et polydipsie : rares
(élévation du seuil rénal de réabsorption du glucose et diminution de la
sensation de soif avec l’âge)
• Amaigrissement, infections répétées, confusion,
déshydratation, HTA, incontinence urinaire, asthénie physique
ou psychique, perte d’autonomie inexpliquée,…
• Dosage systématique du fait d’une obésité ou d’antécédents
familiaux (rechercher systématiquement un diabète à l’entrée en EHPAD)
• Hyperosmolarité d’emblée en situation de stress : infection,
intervention chirurgicale, maladie générale inflammatoire
L'hyperosmolarité : décompensation du diabète
chez le patient âgé
Infection
Réduction sécrétion
d'insuline
IL-1 IL-6  TNF 
Hyperglycémie
Diurèse Osmotique
HYPEROSMOLARITE
Hormones de stress 
Réduction excrétion glucose
Diminution de la
Filtration glomérulaire
Diurétiques
Fuite eau & électrolytes
Hypovolémie
Dégradation des f. cognitives
Perte d'autonomie
Diminution des boissons
Diminution des apports én.
Perte sensation de soif
glaucome
normal
dystrophie maculaire
R.D
cataracte
Le diabète est une situation
à haut risque cardiovasculaire
Nombre d’événements pour 1000 sujets/années
Document scientifique établi avec l’aide des laboratoires Merck Sharp & Dohme-Chibret,
réservé à l’usage exclusif de l’orateur et présenté sous sa responsabilité
Relation entre âge et taux d’infarctus du myocarde chez la femme
30
Femmes diabétiques
25
Femmes non diabétiques
20
15
10
5
0
20-30 31-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85
Booth et al. Lancet 2006; 368 (29-36)
Age (années)
Une femme diabétique
de 60 ans a le même
risque d’infarctus du
myocarde que
des femmes non
diabétiques de plus
de 80 ans
Chez le diabétique âgé
• Fréquence des nécroses
distales associées
Mars 2010 :
Femme, 84 ans,
Dt2 depuis l’âge de 58
ans, traitée par insuline
(1 Lantus + 3
Novorapid) + Stagid
(700 mg x 2/j).
Amputée de l’orteil 1 à
gauche il y a 2 ans.
M. H… René, 81 ans
DT2 traité par insuline, mal équilibré
03 oct 2012
HbA1c = 11,6%
02 nov 2012
24 avr 2013
28 fév 2013
HbA1c = 7,3%
M. H… René, 82 ans
DT2 traité par insuline, bien équilibré
15 nov 2013
HbA1c = 7,6%
3 fév 2014
Prévention des complications trophiques des
des pieds chez le patient âgé diabétique
1.
LAVER quotidiennement les pieds dans de l’eau tiède avec du savon de Marseille ; faire vérifier la
température de l’eau par une tierce personne, ou la vérifier soi-même avec la main avant d’y
plonger les pieds. Ne pas « tremper » plus de 5 minutes.
2.
SECHER soigneusement, y compris entre les orteils.
3.
REGARDER la plante de ses pieds, ou la faire examiner par un tiers, à la recherche d’une plaie
minime
4.
DESINFECTER sans tarder une plaie même minime et prévenir son médecin traitant.
5.
COUPER ou FAIRE COUPER ses ongles régulièrement avec un outil adapté. Demander les
services d’un pédicure en cas de difficulté. Faire meuler et traiter les ongles mycosiques. Faire
traiter les ongles incarnés.
6.
NE PAS MARCHER PIEDS NUS, même dans la maison.
7.
Porter des CHAUSSURES LARGES, en cuir souple.
8.
VERIFIER l’intérieur de ses chaussures : éliminer corps étrangers, irrégularités…
9.
Faire appareiller les TROUBLES DE LA STATIQUE, reconnus devant l’apparition de « cors » ou de
« durillons ».
10. GRAISSER la peau sèche
Les éléments gériatriques de la décision thérapeutique
Tenir compte de l’autonomie(s)
• L’autonomie du patient : Que VEUT-il faire ?
– projet de vie personnel
• L’autonomie du patient : Que PEUT-il faire ?
– fonctions cognitives
– autonomie physique
Les éléments gériatriques de la décision thérapeutique
Tenir compte du contexte pathologique
• Autres pathologies : HTA, insuffisance cardiaque,
déficits neurologiques, ostéoporose et rhumatismes,
cancers, dépression, etc.
• Autres thérapeutiques : corticothérapie,…
•
Espérance de vie et complications.
1 - Place de la diététique
Groupe intervention
(14 patients)
Pas de limitation des
glucides simples
Age
comparable,
82 ans en
moyenne.
Pas de variation
significative de la
glycémie à jeun, ni
de l’HbA1c
Groupe contrôle
(14 patients)
Régime habituel
« sans sucres »
Tariq Sh, et al; J Am Diet Assoc 2001;101:1463-6
1 - Place de la diététique
Faute de preuves, suivre les avis d’experts…
IL NE FAUT PAS...
 Marginaliser le patient ;
 Le faire maigrir exagérément
(risque de dénutrition) ;
 Imposer un régime désodé ;
 Interdire une occasion de repas
festif ;
 Préconiser des aliments dits
« de régime » ;
 Interdire une petite quantité de
sucre pendant les repas ;
 Baser les conseils sur ce qui est recommandé
chez l’adulte jeune DT2 ;
 Alimentation du diabétique = alimentation
normale, répartie dans la journée, régulière d’un
jour à l’autre. Exiger 3 repas/j + collations
éventuelles ;
 Rechercher un poids stable ;
 Respecter les goûts du patient et garder la
dimension « plaisir » ;
 Exiger au moins 1,5 litre de boisson/j ;
 Maintenir des apports normaux en protéines
(1 g/kg pds/j) ;
 Maintenir les apports en glucides >200 g/j
Attention aux convictions des aides-soignantes dans les EHPAD !
1 - Place de la diététique
L’éducation doit être simplifiée
(mais pas éludée) :
• les aliments apportant les glucides
• la quantité de glucides dans l’assiette
• le nombre de repas (et de collations)
• les besoins en protéines et en produits laitiers
• la nécessité de boire même sans soif
Sont concernés : le patient, sa famille, les soignants
2 - Les activités physiques :
Activité en résistance
 fibres musculaires de type 2,
puissantes, mais fatigables ;
 utilisation anaérobie du glucose
 augmente la masse musculaire
 course, marche rapide, tennis, jeux
de ballon, etc.
Les fibres de type 2 résistent mal
au vieillissement, mais leur
atrophie est réversible sous l’effet
d’un entraînement
Activité en endurance
 fibres de type 1, peu
puissantes, mais peu fatigables
 activité aérobie réduisant la
masse grasse
 marche, bicyclette, natation,
jardinage, etc.
Les fibres de type 1 résistent
bien au vieillissement.
Entraînement de
l’équilibre, maintien
de la souplesse des
articulations
 Gymnastique
 Taï Chi
Hypoglycémies : mécanismes
Effet des traitements :
insulines
sulfamides
glinides
metformine
acarbose
inhibiteurs DPP-4
analogues du GLP-1
hypoglycémies
hypoglycémies
Recommandations
janvier 2013
Objectifs glycémiques selon le profil du patient
patient âgé
« vigoureux »
_
< 7%
patient âgé
« fragile »
patient âgé
« très malade »
_< 8%
< 9%
ou glycémies capillaires
préprandiales entre 1 et 2 g/l