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Equilibre
acide - base
Realise par
dr metali
Service des urgences medico-chirurgicales
Pr Guerinik- Chu mustapha
Janvier 2014
PLAN
I Introduction – Interet
II La physiologie
III La pathologie
IV La gazometrie
V Cas cliniques
VI Conclusion
PLAN
I Introduction – Interet
II La physiologie
III La pathologie
IV La gazometrie
V Cas cliniques
VI Conclusion
Sujet délicat, épineux et fort complexe
Les désordres acidobasiques mixtes et complexes
sont de loin les perturbations les plus frequentes
chez les patients admis en reanimation,
Il est donc important de soupçonner et de
diagnostiquer tout trouble acidobasique afin
d’entreprendre le traitement approprié.
PLAN
I Introduction – Interet
II La physiologie
III La pathologie
IV La gazometrie
V Cas cliniques
VI Conclusion
Equilibre acide – base = équilibre entre les entrées
et les sorties des ions H+
- L eau : solution de reference  [H+] = [ OH-]
> H+  donne les H+
-Une solution basique: < H+  accepte les H+
- Une solution acide:
Chez un sujet sain, le pH doit etre maintenu autour
de 7,40
Des valeurs de pH artériel < 6,9 ou > 7,9 sont
généralement considérées comme incompatibles
avec la survie.
La production acide de l'organisme:
L'organisme peut se comparer à une machine en
fonctionnement.
Il consomme des carburants (sucres, graisses),
Il utilise un comburant (l‘oxygene), et à l'aide
d'une "étincelle" (l'ATP de nos cellules) produit un
travail (nous garder en vie).
Il se retrouve donc avec des déchets à éliminer,
comme après toute combustion.
Si la combustion est complète, il s'agira de CO2
évacué par les poumons (acide volatil)
Si la combustion est incomplète, l'organisme se
retrouve avec une foule d acides faibles: acide
lactique, l'acide pyruvique- sulfates, phosphates ...
L'élimination de ces acides faibles est prise en
charge par les reins (acides non volatils)
Les systemes de defense
 Immédiats
 TAMPONS
 Rapide : qq min  POUMON
 Acidose M  hyperventilation
 Alcalose M  hypoventilation

Retardé : 12 à 24H  REIN
 Acidose R  réabsorption rénale de HCO3 Alcalose R  fuite rénale de HCO3-
1- LES TAMPONS
Une solution tampon est une solution qui empeche ou limite
les variations de pH quand on lui ajoute un acide ou une
base; elle est formée d un acide faible et de sa base
conjuguee.
Plusieurs systemes tampon intra et extra cellulaire, le plus
important étant le systeme bicarbonates - acide carbonique
- conentration sanguine élevée
- tampon plasmatique et intracellulaire
- systeme ouvert:
CO2 + H2O
AC
H2CO3 régulé par le poumon
HCO3 régulé par le rein
HCO3
HCO3- + H+
1- LA REGULATION PULMONAIRE:
*Si hypercapnie hyperventilation,
Si hypocapnie hypoventilation.
- 3 caracteristiques:
* Rapidite
* Sensibilite (aux faibles variations du pH)
* Manque d efficacite (alcalose metabolique)
1- LA REGULATION RENALE:
TUBE PROXIMAL
Réabsorber les HCO3- filtrés
 rôle de l’anhydrase
carbonique (CA)
TUBE DISTAL et CANAL COLLECTEUR
Eliminer les H+ (acidite titrable-NH4+)
Régénérer de nouveaux HCO3-
Equation de HENDERSON-HASSELBACH :
pH = 6,1 + log [HCO3-]
0,03 x pCO2
pH
= REIN / POUMON
L’approche de STEWART
Respect simultané de 3 lois physico-chimiques
élémentaires
 Dissociation électro-chimique
 Conservation de la masse
 Electroneutralité des solutions
Stewart PA. Can J Physiol Pharmacol 1983
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VI Conclusion
Quelques definitions …
*ALCALEMIE: un pH sanguin > 7,42
*ACIDEMIE: un pH sanguin < 7,38
- ALCALOSE: toute condition qui provoque une alcalémie
- ACIDOSE: toute condition qui provoque une acidémie
PCO2 = acide
Si PCO2 augmente  acidose repiratoire
Si PCO2 diminue  alcalose respiratoire
HCO3- = base
Si HCO3- augmente  alcalose metabolique
Si HCO3- diminue  acidose metabolique
Un trouble A-B simple correspond à une seule
anomalie sans autre perturbation associée.
Un trouble mixte correspond à l’association
d’une perturbation métabolique et respiratoire
allant dans le même sens.
Un trouble complexe correspond à l’association
de 2 ou 3 troubles simples qui ne vont pas tous
dans le même sens .
1-LES DESORDRES SIMPLES:
Atteinte du poumon ou du rein, et compensation
par l organe sain.
-Acidose metabolique
-Acidose respiratoire
-Alcalose metabolique
-Alcalose respiratoire
Acidose metabolique:
- pH: < 7,38
- trouble initial: diminution HCO3
- compensation: diminution PCO2
Acidose respiratoire:
- pH: < 7,38
- trouble initial: augmentation PCO2
- compensation: augmentaion HCO3
Alcalose metabolique:
- pH: > 7,42
- trouble initial: augmentation HCO3
- compensation: augmentaion PCO2
Alcalose respiratoire:
- pH: > 7,42
- trouble initial: diminution PCO2
- compensation: diminution HCO3
2- LES DESORDRES MIXTES:
-Atteinte du poumon et du rein
- Perturbation allant dans le meme sens
*Acidose metabolique et respiratoire
* Alcalose metabolique et respiratoire
3- LES DESORDRES COMPLEXES
-Atteinte du poumon et du rein
-Les perturbations ne vont pas toutes dans le
meme sens
*Acidose metabolique et alcalose respiratoire
*Acidose metabolique,alcalose metabolique
associees a une acidose ou alcalose respiratoire
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VI Conclusion
TECHNIQUE:
-C’est l’etude des gaz du sang.
- Ponction artérielle de l’artère
radiale
- test d’Allen +++
Attention :
1) Pas de délai avant l’analyse (<20 min)
2) Pas de bulle d’air dans la seringue
3) Indiquer la FiO2 sur la gazo !
4) Indiquer le nom du patient
5) Indiquer la T° du patient
LES ETAPES DE L’INTERPRETATION:
1. Valider la gazométrie.
2. Évaluer le pH : NL, acidémie ou alcalémie ?
3. Analyser les valeurs de CO2,de HCO3-,et des BE
trouble respiratoire ou métabolique?
4. Calculer le trou anionique :
normal ou élevé?
5. Calculer les compensations :
trouble simple, mixte ou complexe ?
6. Evaluer l’Oxygénation : hypoxémie?
1.Valider la gazométrie :
les bicarbonates calculés (HCO3– ) ne
diffèrent pas de plus de 2 mmol/l des
bicarbonates mesurés (CO2T)
CO2T - HCO3-
≤
+/- 2 mmol/l
2.Évaluer le pH
* NL 7,38 - 7,42
* Acidémie < 7,38
* Alcalémie > 7,42
3. Analyser les valeurs de CO2,de HCO3et des BE :
PCO2 : 38- 42 mmHg (5.3 (+/- 0.5) kPa)
HCO3- : 24 (+/- 2) mEq/l
*PCO2 < 38 Alcalose respiratoire
*PCO2 > 42 Acidose respiratoire
*HCO3- < 22 Acidose métabolique .
*HCO3- > 26 Alcalose métabolique
BASE EXCESS OU DEFICIT BE :
Le BE se définit comme la quantité d’acides ou de bases
fortes (exprimée en meq) nécessaire pour ramener à un pH
à 7,40, un sang oxygéné, maintenu à température 37 °C en
présence d’une PCO2 à 40 mm Hg.
Valeurs normales: BE : 0 (+/- 2) mEq/l
*BE < - 2 mMol/L => excès d’acides fixes =>
acidose métabolique
*BE > + 2 mMol/L => excès de bases fixes =>
alcalose métabolique
4. Calculer le trou anionique (TA): (meq/l)
Dans l acidose metabolique:
TA =(Na+ + K+) - (HCO3 -+ Cl-) = 16± 2
TA simplifié = Na+ – (Cl– + HCO3–) = 12 ± 2
TA corrigé = TA calculé + 0,25 (40 – albumine).
*Acidose metabolique a TA normal
*Acidose metabolique a TA eleve
5. Calculer les compensations
Calcul de la modification attendue :
1- Attendue = valeur calculée => trouble simple
2- Attendue ≠ valeur mesurée => trouble mixte
ou complexe
A- Compensation respiratoire: PCO2 attendue
La formule de Winter :
pCO2 = (1,5 x HCO3¯) +8
Avec un écart de ± 2
*Si pCO2 réelle < à la valeur prévue, le patient
souffre d’alcalose respiratoire primaire.
*Si la pCO2 > à la valeur prévue, le patient souffre
d’acidose respiratoire primaire.
B-Compensation metabolique : HCO3- attendues
Aigue :
Δ HCO3- (mmol/l) = 0,75 x Δ PCO2 (kPa)
Chronique (≈ 3-5 j.) :
Δ HCO3- (mmol/l) = 3 x Δ PCO2 (kPa)
HCO3 attendues = (Δ HCO3-) - 24
* Si HCO3- réelle < à la valeur prévue: acidose métabolique
concomitante
*Si HCO3- réelle > à la valeur prévue : alcalose métabolique
concomitante
6- Evaluer l ’oxygenation:
PO2 : 85 (+/- 5) mmHg 11 kPa
-pO2 varie avec l’âge :
100 – (0.5 x âge en année) x 0.133 = kPa
passage de kPa en mmHg : x 7.5
1. A l’air ambiant
-Normal : > 80 mmHg
-Hypoxémie modérée : < 80 mmHg
-Hypoxemie moyenne : < 60 mmHg
-Hypoxemie sévère : < 40 mmHg
2. Réponse à l’oxygénothérapie
- Non corrigée : PaO2 < 80 mmHg
- Corrigée : PaO2 > 80 mmHg mais < 100 mmHg
- Surcorrigée : PaO2 > 100 mmHg
PLAN
I Introduction – Interet
II La physiologie
III La pathologie
IV La gazometrie
V Cas cliniques
VI Conclusion
1ere gazometrie:
PCO2= 51 mmHg (7,06 kPa)
HCO3- = 23 mmol/l
PH= 7,33
HCO3- attendues = 22,89 mmol/l
2 eme gazometrie
pH : 7,32 ;PCO2 :35 mmHg ;HCO3- : 18 mmol/l ;
saturation : 99%. Na+: 140 mmol/l,K+ = 4 mmol/l/l,
Cl- = 102 mmol/l
*PCO2 attendue = 35 mmHg.
*TA = 24 meq/l
3 eme gazometrie
pH = 7,39 PCO2 = 56 mmHg HCO3- = 30 mmol/l
PaO2 = 45 mmHg
4 eme gazometrie:
pH = 7, 50 PCO2= 30 mmHg HCO3-= 30 mmol/l
Cas clinique:
Un homme de 73 ans consulte pour des difficultés
respiratoires. Il souffre de BPCO, se dit cardiaque
et prend des médicaments pour le coeur.
À l’examen, il est obnubilé, cyanosé et sa pression
artérielle systolique est de 70 mm Hg.
Sa gazométrie artérielle et son bilan biochimique
donnent les résultats suivants : pH de 7,10 ; pCO2
de 70 mm Hg ; HCO3¯ de 21 mmol/l ; Na+ de 144
mmol/l ; Cl¯ de 100 mmol/l et K+ de 3,3 mmol/l.
Quels sont les troubles acidobasiques en cause ?
-Acidose mixte respiratoire + metabolique
-Trou anionique = 26,3 meq/l
-HCO3- attendues = 12 mmol/l
En résumé, le patient presente une acidose
respiratoire secondaire à la decompensation
de BPCO, une acidose métabolique avec
augmentation du trou anionique causée par
son état de choc ainsi qu’ une alcalose
métabolique due à la prise de diurétiques.
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I Introduction – Interet
II La physiologie
III La pathologie
IV La gazometrie
V Cas cliniques
VI Conclusion
plusieurs troubles acidobasiques peuvent coexister
chez les malades de reanimation,et quelques
étapes simples permettent de faire ressortir tous
les éléments pertinents de la gazométrie sanguine.
L'approche diagnostique et thérapeutique d'un trouble
acidobasique repose sur la connaissance précise des
paramètres biologiques qui sont à notre disposition, et
d'une interprétation méthodique et synthétique de la
gazometrie, qui deviendra rapidement routinière.