Haute Autorité de Santé

JIQHS 2012 – La Villette, Paris
26 & 27 novembre 2012
Atelier n°33 : Bloc et chirurgie ambulatoire
Chirurgie ambulatoire
Dr Jean-Patrick Sales,
Directeur Délégué
Directeur de l’Evaluation Médicale Economique et de Santé Publique
Haute Autorité de Santé, Saint-Denis
Contexte et problématique
1. Une définition
. « Tout acte interventionnel, avec ou sans anesthésie, qui permet au patient de regagner
son domicile le jour même de son hospitalisation »
2. Des pratiques variables selon les pays
. USA : 83% des actes chirurgicaux, Norvège et Suède : 70%
. France : 37% (grande variété inter-établissements, entre publics et privés, entre CHU)
3. Des explications de nature culturelle et organisationnelle
. « La chirurgie ambulatoire n’est que l’adhésion à une organisation précise (centrée sur
le patient), prévue, acceptée et évaluée, les actes chirurgicaux étant les mêmes qu’en
chirurgie traditionnelle »
. Entre méconnaissance et réticence individuelle ou collective
4. Des enjeux importants
. Économiques & financiers, Qualité des soins, Gestion parc de lits hospitaliers
5. Un objectif des pouvoirs publics
. Un changement de paradigme (une activité de chirurgie ambulatoire > 50% en 2016)
6. Une saisine de la HAS et de l’ANAP en vue de recommandations
(en phase avec la DGOS et le programme pluriannuel de GDR des ARS)
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Programme de travail HAS/ANAP (2012-2015)
Axe 1 : Produire un socle de connaissances (base d’informations commune)
Axe 2 : Préciser les critères de sélection / éligibilité des patients
(distinguer le besoin de soins du besoin d’hébergement)
Axe 3 : Préciser la dimension organisationnelle
. Démarche analytique
Etalonnage comparatif (benchmarking) (15 établissements sélectionnés)
Analyse de risques associés (5 établissements)
. Démarche de production
Outils, guide, recommandations
. Démarche d’accompagnement (20 établissements volontaires, 3 ARS)
Axe 4 : Evaluation, outils et recommandations économique
. Production d’outils opérationnels (logiciel de comptabilité analytique, etc.)
. Revue de la littérature sur les incitations tarifaires utilisées à l’étranger
. Recommandations pour l’évolution tarifaire à destination de la DGOS
. Etude Micro costing
Axe 5 : Diffuser des indicateurs de suivi et d’évaluation
Axe 6 : Faire évoluer les procédures de Certification et d’Accréditation
.Equipe « entrainées »
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Le socle de connaissances HAS ANAP
Aspects financiers et réglementaires
Rapport complet
Synthèse
Questions/réponses
Axe 2 : Eligibilité du patient
•
•
•
•
•
•
SFAR 1990
AFCA 1996
APARDEF-CNCE 2008
SFAR 2009
SFCD 2010
HAS – ANAP 2013 ( Axe 2) in progress
Focus psycho-social et environnemental
Distinction entre le soin et le besoin d’hébergement
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En pratique... ASA 3 ?
La démarche d’ensemble axe 3 :
Janvier 2013
Des concepts structurants Concept de « défense en profondeur »
Des « barrières de sécurité » (prévention, récupération, atténuation) inactives ou érodées
Causes patentes
Patient
Ex. Erreur de médicament
Ex. Erreur de voie d’administration
Etc.
Tâche
Accident
Professionnel
Arrêt
Equipe
Conditions
de travail
Arrêt
Organisation
Causes latentes
Contexte
institutionnel
Ex. Allergie non connue du patient
Ex. Absence de coordination entre acteurs
Ex. Insuffisance d’organisation
Ex. Protocole inadapté
Etc.
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Des concepts structurants Concept de « barrière de sécurité »
Barrière de
prévention
1
2
Barrière de
récupération
Arrêt
Barrière
d’atténuation
des effets
Arrêt
3
4
1. Erreur prévenue
3. Accident constitué atténué
Ex : Demande de
précision relative à une
prescription non comprise
Ex : Hémorragie per-opératoire
2. Erreur récupérée
4. Accident constitué
Ex : Erreur de médicament
dépistée avant administration
Ex : Erreur de côté
- Un système sûr combine les 3 types de barrières
- Attention +++ : en milieux de soins
. une surestimation fréquente des barrières de prévention
. une insuffisance fréquente d’organisation des barrières de récupération et d’atténuation des effets
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La démarche contributive / Temps 1
- Données de la littérature
- Objectifs identifiés
Temps 1 : Produire des analyses de risques a priori avec les opérateurs du terrain (prenant en compte
les modèles organisationnels connus et les dysfonctionnements locaux identifiés)
Temps 2 : Concevoir des outils dérivés directement utilisables par les professionnels sur la base des
données critiques identifiées (des acquis en INTS)
- Matériel
5 établissements (2 CH, 2 cliniques, 1 CHU), patients (adultes, enfants), typologies (métier, organisation,
intégration endoscopies sous AG)
- Méthodes
Analyse de risques effectuée par méthode « AMDE »
Origine, finalité, approche qualitative, utilisation en santé
Intérêts : abord par les processus, appropriation, caractère inductif, repérage pour le suivi (indicateurs?)
Limites : durée de l’analyse, version non quantifiée de l’AMDEC, à compléter en matière de pilotage et
de fonctions support
Mise en œuvre (5 établissements)
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Analyse de risques effectuée par méthode « AMDE processus »
Segments analysés, principe de l’analyse qualitative
Segment 1
Eligibilité
du patient
(Chir, MAR, Sec)
Segment 2
Planification
Organisation
(Bloc, UCA/UA)
Segment 3
Patient J-1
(IDE)
Segment 4
Patient J0
(IDE, MAR, Chir)
Segment 5
Patient J+1
(IDE)
Segment 6
J+30 ?
(Chir, DIM?)
Un extrait
Temps 1 : Description du
processus selon ses étapes
n°
2.6
Temps 2 : Identification et analyse
des modes de défaillances potentielles
Temps 3 :
Identification
des barrières de sécurité
Quoi
Qui
Avec quoi
Modes de
défaillance
Effets
Conséquences
Causes possibles
des défaillances
En J-1 (14h au
plus tard)
Cbloc
ou
Adj
. Critères de
passage (allergie,
chir propre ou non,
capacité des
patients à sortir
pour 19h, durée de
séjour prévisible en
UA)
Critères de
programmation
(classe
d’Altenmeier)
difficiles à
respecter (voire
non respectés)
. Non respect des
recommandations
d’hygiène
hospitalière
. Impact
infectieux
possible sur un
patient de classe
1 programmé
après un patient
pour intervention
de classe 2
. Croissance de
l’activité
ambulatoire
. Eligibilité de
nouvelles
pathologies en
ambulatoire
(montée en charge
des chirurgies à
potentiel infectieux
de classe 2)
1. Actions de prévention
. Anticipation par adaptation de la répartition
quantitative par pathologie au sein du créneau
réservé pour un chirurgien
. Disposer de salles d’intervention de type ISO5
(rapidité du renouvèlement d’air)
2. Récupération (détection avant incident)
???
3. Atténuation des effets après incident
. Garder le patient en chirurgie conventionnelle au
terme de J0
Durées
d’intervention
et/ou ordre de
passage non
adaptés
. Impact sur la
définition des
horaires de
convocation
. Impact sur
‘activité du bloc
(retards)
. Défaut de
maîtrise du Cadre
de Bloc de la durée
de l’intervention,
du type
d’anesthésie, des
modalités de
fonctionnement de
l’UA (temps
préparatoire d’un
patient)
1. Actions de prévention
. Connaissance par le cadre de Bloc de la durée de
l’intervention, non pour la pathologie mais pour
chacun des patients (via le document type
d’annonce), du type d’anesthésie (ALR ? via ?), des
temps de préparation (via le cadre de l’UA)
2. Récupération (détection avant incident)
. Via la validation du programme par le MAR
Coordonnateur responsable des programmes, puis
via chacun des MAR à la réception du programme
3. Atténuation des effets après incident
. Ajustement du programme opératoire en J0
. Finaliser le
programme
opératoire
(ordre de
passage au
boc, heure de
convocation en
UA sauf pour
OPH où les
heures sont
indiquées par
le chirurgien)
. Diffuser le
programme
Un système sûr combine les 3 types de barrières
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La démarche / Temps 2
- Objectif : Concevoir des outils dérivés directement utilisables par les professionnels (outils
structurants, pédagogiques, offrant une aide à la décision +++)
- Méthode :
. Données de la littérature en matière d’outils dérivés
. Groupe de travail multi disciplinaire
. Synthèse des données issues des établissements associés (5 AMDE, documents, interviews)
. Une structuration GRADUEE selon 4 étapes de mise en œuvre par les établissements de santé
Etape
1
Mise en œuvre d’un outil de
base
. Passeport ambulatoire
Etape
2
Mise en œuvre d’outils de
1ère intention
. Listes et Check-lists (en cohérence avec le passeport ambulatoire)
. Référentiel d’audit interne
. Questionnaire de sortie (et/ou de satisfaction)
. Référentiel d’EPP (en lien avec la certification et le DPC)
Etape
3
Mise en œuvre d’outils de
2ème intention
. Chemin clinique
. Lien avec Indicateurs en qualité-sécurité des soins associés (via
projets en cours HAS / COMPAQ HPST / CLARTE via DGOS)
Etape
4
Mise en œuvre d’outils de
3ème intention
. AMDEC pré coté en gravité ou non ( accompagnement ?)
NB : Parallèlement, mise en œuvre
. Déclaration d’un EPR ciblé (cadre de l’accréditation, CRIS)
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Prochaine échéance
Recommandations organisationnelles
HAS - ANAP
Janvier 2013