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EBM, aide à la décision, assurer l’accès aux connaissances dans les systèmes d’information médicaux Marius Fieschi Faculté de Médecine de Marseille Université de la Méditerranée 2007 M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 Les défis de l’évolution des connaissances, des prises en charges et des comportements • Les déficits, l’évolution des comportements - La qualité en question • Les apports potentiels et l’évaluation des systèmes d’aide à la décision - Exemples et modalités • Les conditions de mise en œuvre optimale de ces systèmes - Quelques pistes? M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 La situation • La pratique médicale est une « activité basée sur la connaissance » et l’information est diffusée de manière insuffisante • La pratique médicale souffre d’un paradoxe: noyés dans l’information, les professionnels ne trouvent pas, en situation, l’information dont ils ont besoin • L’information du patient n’est le plus souvent ni « evidence-based » ni facilement accessible M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 La pente négative 100% Connaissances actuelles pour les meilleurs soins 50% . .. ... ... . . .... ..... ... ... .... .. 0% Années depuis la thèse Choudhry, Fletcher and Soumerai, Ann Intern Med 2005;142:260-73 94% de 62 études trouvent une compétence décroissante avec l’âge du médecin, pour certaines tâches au moins. M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 La différence entre ce que nous savons et ce que nous faisons Sur 6.712 individus dans 12 villes des U.S.A: 54.9% ont reçu des soins adaptés 53.5% ont reçu des soins adaptés (soins aigus) 56.1% ont reçu des soins adaptés (maladies chroniques) Exemples: Fracture de Hanche 22.8% (variation entre 6.2-39.5%) Fibrillation A. 24.7% Dépression 57.2% Cataracte 78.7% McGlynn, et. al., NEJM 2003;348:2635-45 M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 Pourquoi des aides à la décision clinique (ADC)? • Analyse des plaintes et mauvaises pratiques liées à la prescription médicamenteuse: causes, caractère évitable, coûts ** » Des évènements indésirables (« Adverse Drug Events ») • évitables dans 73% des cas • dont 46% avec issue fatale ou mise en jeu du processus vital » Classes de médicaments: antibiotiques, antidépresseurs, cardiovasculaire, anticoagulants. » Causes: • déficiences systémiques, • erreurs liés à méconnaissances » Surcoût estimé: 2000 à 2600 US $ par séjour avec ADE ** Rothschild JM, Federico FA, Gandhi TK, Kaushal R, Williams D, Bates DW. Analysis of MedicationRelated Malpractice Claims: Causes, Preventability and Costs. Arch. Intern. Med. 2002; 162: 2414–2420. M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 Les bénéfices que les ADC peuvent accroître • Réduire le gaspillage des ressources dû à des activités redondantes et inefficaces • Réduire les coûts des soins (ex., par une prescription de tests plus appropriée, moins chère, une meilleure utilisation des médicaments, une réduction du travail inutile, une meilleure coordination des équipes) • Réduire les coûts associés aux erreurs médicales • Augmenter les « parts de marché » (ex: par la démonstration de la mise en place de processus de haute qualité des résultats, de la satisfaction des patients) • Améliorer les outils et la maîtrise de la démarche qualité • Améliorer la qualité de la formation professionnelle mise en place par l’établissement M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 Des systèmes d’aide à la décision clinique (ADC): une typologie • Systèmes d’aide au diagnostic • Systèmes de « disease management » • Systèmes de « drug dosing » et de prescription médicamenteuse • Systèmes de « reminder » M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 Des aides à la décision clinique (ADC): Evaluations? Revue sur 97 études d’évaluations Amélioration des performances moyenne: dans 64% des cas • 10 systèmes d’aide au diagnostic : 40% • 37 systèmes de « disease management »: 62% • 29 systèmes de « drug dosing » et de prescription médicament.: 66% A X Garg, N K J Adhikari, H McDonald, M P Rosas-Arellano, P J Devereaux, J Beyene, J Sam, R B Haynes. Effects of Computerized Clinical Decision Support Systems on Practitioner Performance and Patient Outcomes: A systematic review. JAMA. 2005; 293:1223-1238 M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 Des aides à la décision clinique (ADC): Evaluations… Étude sur 12 mois, 445 résidents, 47 997 « ordonnances », 9 414 alertes Les alertes concernaient: • Risque de surdosage (sédation, SNC) 20 % • Risque en cas d’insuffisance rénale ou de troubles électrolytiques (12%) • … Amélioration de la sécurité des prescriptions pour les patients J Judge, TS Field, M DeFlorio, J Laprino, J Auger, J Rochon, DW Bates, JH Gurwitz. Prescribers’ responses to alerts during medication ordering in the long term care setting. JAMIA. 2006; 13(4):385-390 M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 La technologie et les outils de l’Evidence-based medicine Guides de bonnes pratiques,… M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 Les barrières pour le développement de décisions basées sur de bonnes informations et connaissances • Accès Manque de temps Manque de facilité d’accès à l’information Information non disponible où et quand on en a besoin • Contextualisation Insertion dans le processus de soins, connaissance adaptée à la situation du patient • Compréhension Incompréhension des nombres et du jargon médical Information pauvre (qualité) Mauvaises questions posées Mauvaises réponses Formats inaccessibles Méconnaissance de l’incertitude et de l’ignorance M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 Les solutions Aide à la décision individualisée • Information adaptée au contexte et au cas du patient • Connectée au dossier médical informatisé • Connectée aux guides de prescription et de bonnes pratiques • Prenant en compte de manière pondérée les préférences individuelles M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 Le développement des outils d’aide à la décision clinique (ADC) • Les bénéfices attendus +++ la mise en œuvre de l’ADC se développe +++. • Cette mise en oeuvre demande des systèmes d’information adaptés. M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 Les SI pour l’aide à la décision • Mieux conçus, plus utilisables, intégrés dans les processus de soins. • Les systèmes d’ADC doivent suivre des principes de conception permettant une meilleure acceptabilité et un meilleur impact: – Avantages de la communication électronique: plus rapide, plus efficiente, plus sûre. – Intégration avec le dossier du patient: valeur ajoutée +++. – Améliorations sur le plan des standards et des vocabulaires nécessaires pour améliorer la qualité, l’efficience et l’interopérabilité des différents systèmes impliqués dans la prise en charge et la prescription. M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 Les niveaux des outils de la prescription électronique 1. Une base de données de médicaments seul (type Vidal) sans Intégration dans le SIH Améliorations 0 + possibilité de prescription; 2. Outil de prescription « stand-alone » sans historique des prescriptions ou des données médicales; 3. Gestion de quelques données de base supplémentaires: données démographiques, allergies, …; 4. Gestion de la prescription au long cours. 5. Connexion possible avec différents sous systèmes: pharmacies,… 6. Intégration dans le processus de soins avec un dossier médical électronique (SIH complet). M. Fieschi Master EISIS +++ Cible +++ Mai 2007 Améliorations et bénéfices de la prescription électronique Intégration dans le SIH Améliorations + 0 Les systèmes de plus haut niveau (correspondant au coût de départ le plus élevé et à la plus grande complexité) permettent – les meilleurs gains de qualité, de réduction des erreurs, – d’amélioration de l’efficience du workflow de prise en charge. Grâce à: La prise en compte des informations pertinentes concernant le patient, +++ M. Fieschi Cible +++ La meilleure communication entre les participants à l’action de soin, les sources de données dans la chaîne de prescription. Master EISIS Mai 2007 Les dimensions de l’intégration de l’aide à la décision clinique dans le processus de prescription • « Utilisabilité » en pratique clinique • Outil de décision clinique • Communication • Standards et vocabulaire • Implémentation M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 L’intégration de l’ADC: utilisable par le prescripteur • Le succès dépend de la facilité d'utilisation, de compréhension et d’apprentissage • L’intégration dans le processus de soins et le workflow (la vitesse, facteur d’aide pour gérer le workflow) • Nombreux outils d’interfaces disponibles (micro, PDA, tablettes,… ) à choisir en fonction des situations de travail. La technologie change rapidement et les terminaux doivent être choisis pour un service optimum. M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 L’intégration de l’ADC: l’outil d’aide à la décision • Design: Reminders, outils de prescription, gestion de protocoles complexes,… • Une règle pour l’implémentation: l’interopérabilité sémantique évolutive Evolutivité Choix méthodologiques Standards sémantiques Internationaux, … M. Fieschi Choix techniques Urbanisation du système d’information Master EISIS Maîtrise des coûts et efficience Evolutions de la demande, des TIC, de la connaissance,… Mai 2007 L’intégration de l’ADC: standards et vocabulaires • Des recommandations sont disponibles. Elles couvrent un vaste champ de l’activité décisionnelle en santé. • Des standards existent aujourd’hui pour partager de l’information: Standardisation des données pour une prescription électronique pour disposer de données cohérentes, pour des échanges plus sûrs et de meilleure qualité. • L’évolution vers l’unification des standards est un point positif (messages standards « réconciliés » avec HL7) • Etablir un identifiant unique (pour les plans de soins, traçabilité,…) • Etablir un identifiant unique des différentes personnes et entités impliquées dans une prescription ou une action décisionnelle. M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 Des aides à la décision clinique: comment? Interopérabilité avec le SIH Exemple: la liaison nécessaire entre les informations du laboratoire et de la prescription pharmaceutique +++ – Choix des médicaments (grossesse, indications et contre indications) – Posologies (état rénal, hépatique,..) – Monitorage par le laboratoire (signaux de toxicité donnés par le laboratoire) – Interprétation des résultats de laboratoire (médicaments interfèrent avec résultats des tests biologiques) Conséquences sur la façon d’informatiser des fonctions au labo., à la pharmacie, dans les unités: analyse à partir des processus M. Fieschi Master EISIS Mai 2007 Le couplage des données et des connaissances pour l’aide à la décision dans les processus cliniques temps données Processus de prise en charge } Aide à la décision clinique connaissances La qualité du processus exige le couplage des données et des connaissances M. Fieschi Master EISIS Mai 2007
