epidémiologie des infections nosocomiales

GENERALITES SUR LES INFECTIONS
NOSOCOMIALES
•
A l ’issue de ce cours les étudiants doivent connaître :
– la définition des infections nosocomiales et leur impact en santé publique
– les répartitions des infections nosocomiales (enquête de prévalence)
– les mécanismes de transmission des infections nosocomiales
– les facteurs de risque de survenue d ’une infection nosocomiale
– les précautions « standard »
– les différents types d ’isolement
– les différentes techniques d ’hygiènes des mains
– les arguments en faveur de l ’utilisation des solutions hydroalcooliques
Renseignements : Dr F. Barbut,
Unité d ’Hygiène et de Lutte contre les
Infections Nosocomiales (UHLIN)
Hôp. Saint-Antoine
Paris 12
Octobre 2008
1- EPIDÉMIOLOGIE DES
INFECTIONS NOSOCOMIALES
DEFINITION : infection nosocomiale
• Infection NOSOCOMIALE : acquise dans un établissement
de soins:
– ni présente à l'admission
– ni en cours d’incubation à l'admission
– secondaire ou non à un acte invasif
• Délai de survenue :
– variable; en cas de difficulté pour préciser le début, on applique le critère
si > 48-72 h après admission => nosocomial
– infection de site opératoire = surveillance jusqu’à 30 jours
– prothèse ou implant = surveillance jusqu’à 1 an
• Remarques:
– Une IN peut survenir après la sortie du patient (ex : 20-40% des
infections du site opératoire)
DEFINITION : infection liée aux soins
• Infection liée aux soins (source ; CTINILS mai 2007):
– Acquise dans un établissement de soins = nosocomiale
– Acquise suite à un soin et en dehors de l’hôpital
• Hospitalisation à domicile
• Cabinet médical
• Cabinet dentaire
• Cabinet d’infirmière
• Cabinet de kinésithérapie
• Soin infirmier à domicile, …
Aspergillose
Légionellose
(acquises à l’hôpital)
Aspergillose (acquise en ville)
Légionellose (acquise en ville)
Vaginite à Candida en
ville après traitement
antibiotique
Infections
opportunistes
Infection urinaire
(malade non sondé)
Infections
nosocomiales
Transmission inter-malades
grippe, tuberculose
Infection à espèce
à faible potentiel
pathogène après
manoeuvre invasive
chez un
immunodéprimé
Infections
iatrogènes
Infection
- urinaire sur sonde
- sur cathéter veineux
- de la plaie opératoire
- virale (hépatite, VIH)
Infection après
inoculation en ville
(IM, infiltration)
CONSEQUENCES
- morbidité (600 000 à 1 million de patients par an en court
séjour)
-  mortalité (environ 4000 décès par an)
-  durée d'hospitalisation (2-10 jours)
- coût économique, impact social, psychologique…
- émergence de bactéries multirésistantes (BMR)
INFECTIONS NOSOCOMIALES
Conséquences (Haley et coll., Am J Med 1981; 70:51)
Augmentation
durée hosp.
(jours)
Coût
(dollars)
(estimation
1992)
Mortalité
imputable à l’IN
(%)
Inf. site opératoire
+7.3
$3152
0.64
Pneumopathies
+ 5.9
$5683
3.12
Bactériémies
+ 7.4
$3517
4.37
Inf. urinaires
+1
$680
0.10
Autres
+ 4.8
1617
0.80
Tous sites
+4
$2100
0.90
ORIGINE DES MICROORGANISMES
 Malade - flore commensale
 Malade- flore remaniée : rôle des
antibiotiques
 Soignants
 Visiteurs
 Environnement (Air, eau, aliments, objets)
 Dispositifs ou matériels contaminés
MODES DE TRANSMISSION
• EXOGENE
- Par manuportage = HÉTÉRO-INFECTIONS
via le personnel de soins
- A partir d'un réservoir inerte ou de matériels = EXO-INFECTIONS
. Air (Aspergillus...)
. Eau (Pseudomonas sp., Legionella sp….)
. Sol, Matériels (C. difficile, Acinetobacter...)
• ENDOGENE (=AUTO-INFECTIONS)
- Par la flore de l'hôte (primaire ou flore hospitalière) (infections
opportunistes chez des patients immunodéprimés)
FACTEURS DE RISQUE
 Patients
•
•
•
Ages extrêmes, gravité de la pathologie sous-jacente (IGS, McCabe, ASA...)
Immunodéficience, diabète, patients avec escarres, brûlés, patients grabataires
Durée d ’hospitalisation prolongée
 Procédures
•
•
•
•
Procédures invasives (sonde vésicale, ventilation artificielle, CVC, chirurgie …)
Durée des procédures invasives
Densité en soins ou nursing +++ (score Oméga)
Prise préalable d'ATB à large spectre (modification des flores commensales)
 Services
•
•
Services de réanimation, services de transplantés, longs séjours, gériatrie
Ratio personnel soignant/ patients faible
CARACTÉRISTIQUES ET FACTEURS DE RISQUE DES
PRINCIPALES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Site
anatomique
Urinaire
Pulmonaire
Bactériémie
Site
opératoire
er
1 lieu
d’acquisition
Facteurs de
risque
Principaux
Microrganismes
Médecine
Sonde vésicale
(durée, non
respect du
système clos)
E. coli
(30%)
Entérocoque
(20%)
Ventilation
BPCO
Troubles de la
conscience
Cathéter
intravasculaire
(durée,
nombre de
manip.)
P. aeruginosa
(23%)
S. aureus
(20%)
Réanimation
Transplantation
Immunodéprimés
Chirurgie
Durée et type
d’intervention
Score ASA
SCN
(32%)
S. aureus
(20%)
S. aureus
(23%)
P. aeruginosa
(17%)
FREQUENCE DES INFECTIONS
NOSOCOMIALES
• Enquête nationale de prévalence 2006
(dite « un jour donné »)
• 2337 établissements
• 438 000 lits (95% des lits d’hospitalisation français)
• Patients infectés : 5,0%
• Infections:
5,4%
Fréquence des infections nosocomiales
selon le type d’hôpital (ENP 2006)
Type d’hôpital
% infection
- CHR/CHU
- CH/CHG
- Clinique MCO
- SSR/SLD
- CLCC
6,8
5,0
3,6
6,0
9,3
CHR/CHU : centre hospitalier régional ou universitaire
CH/CHG : centre hospitalier ou CH général
MCO : médecine-chirurgie-obstétrique
SSR : Soins de suite et de réadaptation
SLD : Soins de longue durée
CLCC : centre de lutte contre le cancer
Fréquence des infections nosocomiales
selon le type de séjour, ENP 2006
Type de séjour
Court séjour
- Médecine
- Chirurgie
- Réanimation
SSR
SLD
Psychiatrie
% infection
5,3
5,3
5,4
22,4
7,1
4,4
1,4
Distribution relative des sites
des infections nosocomiales, ENP 2006
Inf. cathéter
3%
Inf. digestives
3%
Autres
12%
Inf. urinaires
30%
Bactériémies
6%
Inf. respiratoires
autres
7%
Inf. cutanées
10%
ISO
14%
Pneumonies
15%
FRÉQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES SELON
LES CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS
• Age
– <65 ans
– >65 ans
% de patients infectés
ENP 2001
ENP 2006
4,9 %
3,5 %
9,6 %
6,1 %
• Mac Cabe
– 0
– 1
– 2
4,6 %
11,9 %
21,1 %
3,2 %
7,4 %
13,2 %
15,3 %
6,7 %
10,8 %
4,4 %
11,2 %
5,6 %
9,2 %
3,7 %
38,2 %
5,1 %
17,1 %
3,9 %
• Immunodépression
– Oui
– Non
• Cathéter
– Oui
– Non
• Sonde vésicale
– Oui le jour de l’enquête
– Non
Organisation de la lutte contre
les infections nosocomiales
Structures
Haut Conseil de Santé Publique
NATIONAL
Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF)
Comité Technique des Infections Nosocomiales et des infections liées
aux soins (CTINILS)
Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales
REGIONAL
(CCLIN) (arrêté du 3 août 1992)
CME- Sous-commission chargée de la qualité et de la sécurité des soins
HOPITAL
Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN)
Equipe Opérationnelle en Hygiène Hospitalière (EOH)
Correspondants hygiènes médicaux et para-médicaux
SERVICE
(Circulaire du 19 avril 1995)
INFECTIONS NOSOCOMIALES
Objectifs des plans quinquennaux
• 1995-2000 : Discours du Ministre Ph. Douste-Blazy
(3 novembre 1994)
– diminuer les IN de 30%
– réduire significativement le niveau de résistance des
bactéries aux antibiotiques
– renforcer les structures de lutte contre les IN
– mettre en place une surveillance des IN
– diffuser des recommandations
– former les professionnels de l ’hygiène et de l ’hygiène
– informer les usagers
INFECTIONS NOSOCOMIALES
Objectifs des plans quinquennaux
• 2001-2005 : programme du CTIN (J. Carlet)
– règles des 3/4 :
• 75% des services de chirurgies participent à un réseau de
surveillance des ISO
• 75% des S. aureus sont sensibles à la méticilline
• 75% des hôpitaux ont des protocoles du bon usage des ATB
• 75% des hôpitaux réalisent des audits de bonnes pratiques
– hygiène des mains, surveillance, ATB, information du
patient
INFECTIONS NOSOCOMIALES
Objectifs des plans quinquennaux
• 2005-2008: Circulaire n°599 du 13 décembre 2004 relative à la mise en
œuvre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales
2005/2008 dans les établissements de santé
1. Le renforcement des structures spécialisées (EOH)
2. Une meilleure observance des recommandations princeps (hygiène des mains)
3. L’optimisation du recueil des données de surveillance, la généralisation de la
surveillance des infections du site opératoire
4. Le signalement obligatoire des infections nosocomiales « sentinelles » ou
particulièrement sévères aux autorités sanitaires
5. La bonne utilisation des antibiotiques, avec l’amélioration de la qualité de la prise
en charge du patient infecté et la lutte contre la résistance bactérienne.
6. L’amélioration de l’information des patients sur les risques infectieux liés aux
soins.
7. Le développement de la recherche sur les mécanismes, l’impact, la prévention et
la perception des infections
2- PREVENTION DES
INFECTIONS NOSOCOMIALES
LES PRECAUTIONS « STANDARD »
(circulaire n°98/249 du 20 avril 1998)
Elles s ’appliquent pour tous les patients.
• Hygiène des mains +++:
– entre deux patients, entre 2 activités
– après le retrait des gants
• Gants :
– si risque de contact avec du sang ou liquide biologique
– si risque de piqûre
– si présence de lésions cutanées
• Utilisation du matériel de sécurité : CVP Autoguard*,
Digiprotect*, Collecteurs… (décret 94-352 du 4 mai 1994)
• Surblouse, lunettes, masque :
– si risque de projections (aspirations, accouchements…)
LES PRECAUTIONS STANDARDS
(circulaire n°98/249 du 20 avril 1998)
• Matériel PCT (Piquant Coupant Tranchant) :
– à éliminer immédiatement dans un collecteur rigide, situé à
proximité (< 50cm) stable, unimanuel.
– ne jamais re-capuchonner
– ne pas désadapter à la main
• Surfaces souillées :
– Essuyer, désinfecter (Surfanios ou Javel 2.6% de chlore
actif=12c)
• Transport produit biologique : double ensachage
LES ISOLEMENTS
• ISOLEMENT SEPTIQUE
•
– Isoler le patient dit contaminant pour éviter la transmission des
agents infectieux aux autres patients et au personnel soignant.
L ’isolement septique dépend de la nature de l ’infection
Ex: Patient tuberculeux
Ex : Patient atteint de gale
**
**
**
**
ISOLEMENT PROTECTEUR

– Eviter la transmission de tout agent
infectieux à des patients immunodéprimés
(patient aplasique)

**
****
**
La mise en œuvre et
l ’interruption des mesures
d ’isolements sont des
PRESCRIPTIONS MEDICALES
LES ISOLEMENTS SEPTIQUES
• Indications :
- patient atteint d’une infection « contagieuse »
- patient infecté ou colonisé par une bactérie multirésistante (BMR)
• Mesures communes à tous les isolements septiques :
–
–
–
–
–
Informer le patient, les visiteurs
Signalisation appropriée
Organisation des soins (terminer les soins par le patient en isolement)
Isolement géographique : chambre individuelle
Isolement technique : hygiène des mains, individualisation du matériel de soin
• Mesures spécifiques : dépendant de l’agent infectieux et de son mode de transmission
Précautions “ AIR ” (ex : Tuberculose )
Précautions “ GOUTTELETTES ” (Ex : Varicelle, coqueluche, méningocoque…)
Précautions “ CONTACT ” (Ex : Salmonelloses, choléra, gale… )
SPECIFICITES DES ISOLEMENTS SEPTIQUES
Procédures
Précautions
CONTACT
Précautions
GOUTTELETTES
Précautions
AIR
Lavage des
mains
Antiseptique
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Standard
Protection
respiratoire
lunettes si
proximité du
patient
Protection
respiratoire FFP2
AVANT d’entrer
dans la chambre
Transport du
patient
Limité
Limité avec
masque
Traitement de
l’air
Standard
Standard
Gants
Surblouse ou
tablier
Masque
Si CONTACT
avec patient
SI CONTACT
avec patient
Limité avec
masque
chirurgical
Spécifique +
dépression
BMR
Signalisation
« précautions respiratoires »
Masques
(patient)
Masques FFP2
(personnel, visiteurs)
Poubelle en dehors
de la chambre
ISOLEMENT PROTECTEUR
• Indications:
– agranulocytose (PNN>500 /mm3)
– brûlures >20%
• Mesures :
– commencer les soins par le patient en isolement protecteur
– habillage spécifique (surblouse, masque, gants..)
– chambre individuelle avec sas et/ou traitement d ’air
(secteur stérile ou protégé)
– linge stérilisé pour certaines unités
– alimentation stérile ou protégée, vaisselle stérilisée
– entretien biquotidien
3- PREVENTION DES
INFECTIONS NOSOCOMIALES
MANUPORTAGE ET
INFECTION NOSOCOMIALE
• La transmission manuportée
– la transmission manuportée est responsable de 40% des IN
– les mains du personnel peuvent porter 100 bactéries /cm2 :
• germes venant d’autres patients (flore transitoire)
• germes venant du personnel lui-même (flore résidente)
• L’hygiène des mains
– est capable de diminuer significativement la fréquence des
infections nosocomiales :
• 97 à 28 infections /1 000 jours-patient (Conly et al. 89).
LES DIFFÉRENTS TYPES
DE LAVAGE DES MAINS
Lavage hygiénique
ou antiseptique :
Lavage simple
savon non antiseptique
au moins 30 secondes
n’élimine qu’une partie de
la flore transitoire
savon antiseptique
durée minimum :1 minute
Elimine la flore transitoire et une
partie de la flore résidente
à la prise de service ou en le
quittant après tout geste de la vie courante
avant et après soins infirmiers non
invasifs
Lavage chirurgical
savon antiseptique
au moins 5 min
élimine toute la flore transitoire et
la plus grande partie de la flore
résidente
avant un geste invasif
un soin ou une technique aseptique :
sondage vésical, voie veineuse périph.
* acte à haut risque infectieux
en service de soins (KT
central, artériel…)
* acte chirurgical
LAVAGE « CONVENTIONNEL » ou SIMPLE
AVEC SAVON LIQUIDE
• Lavage simple des mains avec du savon liquide : 30 s
• Nettoie les salissures et diminue la flore transitoire par
action mécanique
• Indications :
– à la prise de service
– pour les gestes de la vie courante : avant repas, sortie des
toilettes, éternuements, …
– quand les mains sont souillées
• Si les mains sont talquées ou avec des lésions
• Présence de salissures ou de liquides biologiques
– après quelques frictions hydroalcooliques
• élimination des squames fixées par l’alcool
• sensation de mains poisseuses
LAVAGE « ANTISEPTIQUE » ou « HYGIENIQUE »
AVEC SAVON ANTISEPTIQUE
• Lavage des mains avec un savon antiseptique : 1 min
• Elimine les salissures, et la flore transitoire, diminue la flore
résidente
• Savon contenant un médicament = antiseptique
• Indications :
– Acte invasif à risque infectieux intermédiaire
• Ponction lombaire, ponction articulaire
– Patient porteur de bactéries multirésistantes
Et tout autre patient en isolement
– Tend à être remplacé par la friction avec un produit hydroalcoolique
La friction hydroalcoolique des mains :
(Sterillium® ou Aniosgel®)
• Composition
• Alcool (+/- autre antiseptique)
– Sterillium® : isopropylique + propylique (degré alcoolique 75%)
– Aniosgel® : éthanol (degré alcoolique 80%)
• émollient
• Sous forme de solution ou gel
• Deux flaconnages
• 100 mL : chariot de soins,
paillasse, poche…
• 500 mL : mieux
à utiliser avec pompe,
de préférence (fixation
murale)
PHA : pourquoi ?
• Plus efficace
- Plus grande réduction du
nombre de bactérie sur les
mains
• Plus rapide : 20-30 secondes
• Plus accessible
- pas de point d ’eau
• Plus rapidement bactéricide
- 15 secondes de friction alcoolique
éliminent les bacilles Gram négatif
- pas de papier à UU
- Pompe doseuse, flacon poche
[Ehrenkranz 1991]
MEILLEURE OBSERVANCE
• Mieux toléré (Girard 1999)
- moins de sécheresse
- moins d’irritation
Maury E., 2000 : 42% 61% (réa.méd.)
DIMINUTION DES IN
Pittet D., Lancet 2001, 356, 1307
PHA : quand ?
• Alternative = remplace
– le lavage simple
– le lavage au savon antiseptique des mains
(y compris au retrait des gants)
• Sur des mains sèches, propres, non poudrées - pas de rinçage
• Contre-indications :
– mains souillées
• liquides biologiques
• présence de salissures
– mains avec des lésions cutanées
– mains humides ou talquées
PHA : comment ?
Technique spécifique
• Manches courtes
• Pas de bijoux ni montre
• Hygiène des mains et des poignets
• sur des mains non
souillées, non lésées,
sèches
• prendre une dose dans le
creux de la main
– à l ’aide d’une pompe
– ou d’un flacon de 100 mL
•
pour éviter la recontamination des
mains à partir du flacon après
plusieurs utilisations, ouvrir, verser,
refermer, remettre le flacon dans la
poche, puis se frictionner les mains
• se frotter les mains jusqu’à
séchage complet
Technique spécifique
LAVAGE OU FRICTION « CHIRURGICALE »
DES MAINS
• Lavage des mains avec un savon antiseptique ou
friction avec un produit hydro-alcoolique selon un
protocole spécifique « chirurgical »
• Elimine la flore transitoire et diminue la flore résidente
de manière importante et prolongée
• Indications : actes à haut risque infectieux
– Acte chirurgical, d’obstétrique ou de radiologie
interventionnelle
– Pose de cathéter veineux central ou cathéter artériel
– Pose de drain pleural
Efficacité comparée des techniques d’hygiène des mains
Mains non souillées = flore résidente
1. Avant
lavage
2a. Savon
doux
30 sec
2b. Savon
antiseptique
1 min
2c. PHA
20-30 sec
CONCLUSIONS
• La friction hydroalcoolique des mains :
• est une alternative très efficace au lavage hygiénique (antiseptique) et
au lavage simple des mains.
• Elle est recommandée par le CTIN (1999), le CSHPF (2002) la SFHH
(2003)
• La consommation de solutions hydroalcooliques fait
partie des indicateurs ministériels pour évaluer les
actions de lutte contre les infections nosocomiales (lettre
ministérielle du 16 mars 2004)
• Pour bénéficier d’une meilleure observance :
• la solution hydroalcoolique (Sterillium®) doit être très disponible :
chambres (pompes murales), paillasses, chariots de soins, poches de
blouse