Asthme Service de pneumologie, A.Paré plan • • • • • Epidémiologie Définition Diagnostic La crise d’asthme Traitement de fond et suivi Epidémiologie • 3,5 millions de personnes • 5-7 % des adultes • Origine allergique : 70-80 % adultes 95 % enfants • 5-10 % d’ asthme sévère • ≈1000 déces par an Définition • Physiopathologique : – Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes Définition • Clinique : – Épisodes paroxystiques récidivants de : • • • • Toux Dyspnée Oppression thoracique Souvent accompagnés de sifflements – Préférentiellement nocturnes ou au petit matin (ou à l’effort) Définition • Clinique : – Quels mots sont importants ? – Paroxystiques et récidivants : l’asthme se caractérise par son évolution par crises Définition • Fonctionnelle : – Trouble ventilatoire obstructif – Réversible (spontanément ou sous traitement) – Hyperréactivité bronchique Définition • Fonctionnelle : – Hyperréactivité bronchique : apparition d’une obstruction bronchique en réponse à un stimulus (médicament avec effet broncho-constricteur, ou environnement) qui n’aurait pas déclenché d’obstruction chez un sujet « sain ». Quizz 1 • Vrai ou faux : – L’asthme est une maladie des voies aériennes – L’asthme est une maladie inflammatoire – L’asthme évolue par crises – Les crises surviennent surtout l’après-midi – Il existe une obstruction bronchique fixée Diagnostic : Terrain • L’asthme est le plus souvent allergique • Il s’associe souvent à d’autres manifestations allergiques : – Rhinite, eczema, conjonctivite… • Il y a souvent des antécédents familiaux d’asthme ou d’allergie • L’asthme débute souvent dans l’enfance ou chez l’adulte jeune Diagnostic : Présentation clinique d’un asthmatique en crise • • • • Dyspnée aigue +/- toux Frein expiratoire Sibilants Diminution du DEP (débit expiratoire de pointe = « peak-flow ») • Réponse aux broncho-dilatateurs Diagnostic : Présentation clinique d’un asthmatique vu en dehors d’une crise • Examen physique souvent normal • Le diagnostic repose alors sur l’interrogatoire +++ – Faire décrire les crises Mesure du DEP avant / après broncho-dilatateurs Diagnostic Examens complémentaires • EFR • Radiographie de thorax • Bilan allergologique (recommandé chez tout asthmatique de plus de 3 ans) • Et c’est tout la plupart du temps ! Diagnostic EFR • La spirométrie peut montrer : – Trouble ventilatoire obstructif – Réversible Diagnostic EFR • Parfois normales en dehors des crises • Si présomption clinique forte – > recherche d’hyperréactivité bronchique par un test de provocation à la métacholine (ou autre substance broncho-constrictrice) – Test positif si chute du VEMS pour de faibles doses Diagnostic radiographie de thorax • Indispensable à la première consultation • Diagnostic différentiel : – Obstacle bronchique ou trachéal – Insuffisance cardiaque – Dilatation des bronches –… Diagnostic bilan allergologique • Recommandé chez tout asthmatique ≥ 3 an Diagnostic Recherche de facteurs aggravants Facteur aggravant Possibilités thérapeutiques Exposition allergènes Eviction, désensibilisation Rhinites/sinusites chroniques Traitement spécifique Surinfections Vaccination anti-grippale Tabagisme Sevrage Exposition professionnelle Adaptation/reclassement Béta-bloquants (Attention collyres !) Contre-indication Aspirine, AINS Contre-indication si sd de Widal RGO Rechercher et traiter Obésité Prise en charge spécifique Anxiété, dépression, stress Prise en charge adaptée Diagnostic Recherche de facteurs aggravants • A retenir : – Tabac – Allergènes – Certains médicaments Quizz 2 • Chez un patient suspect d’être asthmatique : – A.On retrouve souvent des antécédents familiaux – B.On retrouve souvent une rhinite allergique – C.Le diagnostic peut-être éliminé si les symptômes ont débuté après 40 ans Quizz 2 • Pendant la crise : – A.Il y a un frein inspiratoire – B.L’intensité de l’obstruction peut être approximativement mesurée par le Débit Expiratoire de Pointe – C.Les bruits entendus à l’auscultation s’appellent les crépitants – D.Les broncho-dilatateurs peuvent permettrent d’améliorer les symptômes et le DEP Quizz 2 • Quand le patient est vu en dehors d’une crise d’asthme – A.Une toux chronique peut-être le seul symptôme d’asthme – B.Des EFR normales permettent d’éliminer le diagnostic – C.Il existe un test permettant de prouver la présence d’une hyperréactivité bronchique La crise d’asthme – Fréquence et gravité variables : • Potentiellement mortelle (≈1000 décès/an en France) • La plupart du temps « bénigne » avec possibilité de traitement en ambulatoire • > importance d’une bonne évaluation – Début variable, +/- aigu, parfois brutal – Doit toujours faire revoir la prise en charge « de fond » de manière à éviter la récidive La crise d’asthme Evaluation de la gravité Intolérance à l’aspirine Traitement de la crise d’asthme Evaluation de la gravité Quizz 3 • Qu’est-ce qui vous alerte dans l’observation suivante ? – Homme de 15 ans, fumeur, consulte aux urgences pour dyspnée. Il est anxieux et agité. Sa fréquence respiratoire est de 40/min, sa SpO2 à 95%. Il refuse de faire le peak flow et de s’allonger, et reprend sa respiration au milieu des phrases. Quizz 3 • Laisserez-vous cette patiente rentrer chez elle et pourquoi ? – Femme de 60 ans, asthmatique de longue date qui a déjà fait plusieurs séjours en réanimation. Elle a interrompu son traitement parce qu’elle n’avait pas eu de crise « depuis longtemps », et souhaite rentrer chez elle car « elle se sent bien maintenant; elle n’a besoin que d’une ordonnance de ventoline ». Peak flow = 40% de la valeur théorique ; SpO2 98%. Traitement de la crise d’asthme « Mise en conditions » • Lieu de la prise en charge : selon la gravité – Domicile ? Cabinet ? Urgences ? Réanimation ? – transport toujours médicalisé • Oxygénothérapie • Voie d’abord veineuse ? – Pas de nécessité de traitement IV dans la crise d’asthme (cf) – Mais voie d’abord de principe chez patient très grave (en cas d’ACR…) Traitement de la crise d’asthme Médicaments : bronchodilatateurs • Béta 2 mimétiques de courte durée d’action – Ventoline Salbutamol/Bricanyl Terbutaline – Voie respiratoire : à privilégier ++ • Spray si domicile • Nébulisations si SAMU/hôpital : – Exemple de prescription – Terbutaline 5 mg à nébuliser avec un débit de 6 à 8 L d’O2 – 3 nébulisations en 1 heure (traitement d’attaque) puis 1 toutes les 3 heures – Voie injectable SC ou IVSE : relativement rare, plutôt dans le cadre de la réanimation SPRAY Nébulisation : masque (patient incapable de tenir l’embout ; troubles de la conscience PATIENT Gaz propulseur : oxygène 6-8L/min 1 ampoule de broncho-dilatateur Nébulisation : embout buccal. A privilégier dès que possible Traitement de la crise d’asthme Médicaments : bronchodilatateurs • Anticholinergiques – Atrovent = Bromure d’Ipratropium – Voie respiratoire en nébulisation – Non systématique – En cas de crise sévère, en association avec béta-2mimétiques • Exemple de prescription : • Terbutaline 5 mg + Bromure d’Ipratropium 0,5 mg à nébuliser avec un débit de 6-8 L d’O2 • 3 nébulisations en 1h Traitement de la crise d’asthme Médicaments • Corticoïdes : – Pour toute crise sauf légère – Délai d’action 4h – Per os fait aussi bien que IV – 1 mg/kg/j en 1 prise, la première dès les urgences, puis le matin pendant au moins 5-7j Traitement de la crise d’asthme Médicaments • Traitement étiologique : – Antibiotiques si besoin Traitement de la crise d’asthme Surveillance • Après 1 heure (soit après 3 nébulisations aux urgences) – Clinique, DEP… • Puis selon la gravité initiale • Consultation de contrôle indispensable même si retour à domicile • A distance, réévaluation de la maladie et du traitement de fond ( ≈ 4 semaines) Quizz 4 • Citez 3 médicaments broncho-dilatateurs de courte durée d’action • Par quelle voie sont administrés en général les médicaments de la crise d’asthme ? – Broncho-dilatateurs ? – Corticoïdes ? Traitement de fond Principes • Buts : éviter les crises, éviter le retentissement de la maladie • Repose sur la notion de contrôle qui s’évalue sur une période de 7 j à 3 mois • 5 paliers thérapeutiques en fonction du degré de contrôle de la maladie 1- Soulager : bronchodilatateurs 2-agonistes à courte durée d’action 2-agonistes inhalés à longue durée d’action Anticholinergiques 2- Contrôler: antiinflammatoires Corticostéroïdes Anti-leucotriènes Traitement de fond Evaluation du contrôle Traitement de fond Evaluation du contrôle Traitement de fond Evaluation du contrôle Possibilité de s’aider de questionnaires Contrôle de l’asthme • A retenir : le contrôle est évalué par : – La fréquence des symptômes et des crises – Leur retentissement sur les activités – Des paramètres fonctionnels (EFR, DEP) Quizz 5 • L’asthme de ces patients est-il bien contrôlé ? – A. M. X se réveille 2 nuits par semaine parce qu’il est gêné pour respirer – B. Mme Y. a arrêté le sport parce qu’elle était trop essoufflée – C. M. Z. dit se sentir bien mais il doit utiliser de la ventoline 2 fois/jour Traitement de fond Les paliers thérapeutiques Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 ß2-agonistes d’action rapide à la demande Pas de traitement De fond Choisir une option Choisir une option Ajouter 1 ou plus Ajouter un ou plus CSI faible dose CSI faible dose plus β-2 LA CSI forte dose plus β-2 LA Corticoïdes p.o. antileucotriènes CSI dose moyenne antileucotriènes ou forte CSI faible dose Théophylline LA Plus antileucotriènes CSI faible dose Plus théophylline Anti IgE Traitement de fond Instauration du traitement • Tous les asthmatiques ont besoin d’un traitement de fond sauf ceux qui sont bien contrôlés sans traitement • Les corticoïdes inhalés (CSi) sont à la base du traitement de fond • Les béta-2 mimétiques de longue durée d’action (béta2LDA) sont parfois donnés en association, jamais seuls Traitement de fond : en pratique • 1 à 2 bouffées matin et soir, soit de CSi, soit de CSi + béta2LDA • Tous les jours même si pas de symptômes • Multiples dispositifs (sprays, systèmes poudre, chambre d’inhalation…) • Bien se rincer la bouche après la prise pour éviter les mycoses • Pas d’effet immédiat ressenti • Donc risque d’inobservance +++ CSI • Dipropionate de beclomethasone: – Qvar – Becotide • Budésonide – Pulmicort – Novopulmon • le fluticasone – flixotide Associations CSI+ beta2 LA • Associations fixes. • Simplifient la prise du ttt de fond • Effets secondaires associés. • Formotérol+ budésonide ( symbicort) • Salmétérol+fluticasone ( sérétide) • Formotérol+ béclométhasone ( innovair) Traitement de fond Suivi • Fréquence : – tous les 1 à 3 mois jusqu’à obtention du contrôle – Puis en fonction de la sévérité • Evaluer le contrôle à chaque consultation • Si contrôle : – Envisager de passer au palier inférieur – Après au moins 3 mois Traitement de fond Suivi • Si absence de contrôle : – Se reposer la question du diagnostic d’asthme – Recherche facteurs aggravants (cf tableau) – Recherche inobservance volontaire ou non (technique de prise des traitements inhalés +++) – Puis passer au palier supérieur si pas d’explication Traitement de fond Education • En consultation • Dans le cadre de l’Ecole de l’asthme • Possibilité de plan d’action écrit sur la conduite à tenir en cas de crise pour certains patients Quizz 6 • Ces éléments peuvent-ils être la cause d’un mauvais contrôle de l’asthme : – A.tabac – B.allergie aux chats – C.ne pas se rincer la bouche après la prise du traitement – D.traitement ne comportant pas de corticoïdes inhalés Quizz 6 • Que répondez-vous à un patient qui vous dit : – A. « J’ai arrêté de prendre mon traitement de fond car il ne me fait aucun effet » – B. « J’ai arrêté de prendre mon traitement de fond car j’avais toujours des mycoses » – C. « Je ne prends mon traitement de fond que lorsque je vais moins bien, comme ça je prends moins de médicaments » Conclusion • • • • Pathologie fréquente et potentiellement grave Connaître les signes de gravité d’une crise ++ Savoir ce que veut dire le contrôle de l’asthme Connaître les principaux traitements de l’asthme Conclusion • Spécificités du rôle infirmier dans l’asthme : – Identification de la gravité d’une crise d’asthme et rôle d’alerte – Mise en œuvre des traitements de la crise en urgence – Rôle dans l’éducation, notamment par l’apprentissage de la technique de prise des traitements de fond (difficile ++)