Certificats de décès

Les certificats médicaux,
décès et législation,
prélèvements d’organes et
législation
Item 8
Dr S. Duband
Plan du cours
• Les certificats médicaux
– les bases juridiques
– les règles de rédaction
– les différents types de certificats
• Décès et législation
– La mort et sa science
– le certificat de décès
– Décès et législation
Plan du cours
• Prélèvements d’organes et législation
– Les principes généraux
– Les prélèvements sur donneur vivant
– les prélèvements sur personne décédée
Les certificats médicaux
Les certificats médicaux
Introduction
• Actes médicaux destinés à consigner des
faits médicaux
• Qui engagent les responsabilités (pénale,
civile et disciplinaire) du rédacteur
• Dont certains constituent une dérogation
relative au secret médical
Les certificats médicaux
Les bases juridiques
• Réglementation pénale
– art 441-8 CP punit la rédaction de faux certificats
jusqu’à 5 ans d’emprisonnement et 75000€ d’amende
• Réglementation professionnelle
– art 76 CD la rédaction des certificats fait partie
intégrante de l’exercice médical
– art 28 CD interdiction de délivrance de certificat
tendancieux ou abusif
– art 29 CD interdiction de fraudes
– art 50 CD interdiction de céder à des demandes
abusives
• Réglementation de SS:
– art 413, 471-4, 508 CSS règlementent les certificats
d’AT et d’assurance maladie
Les certificats médicaux
Les pré-requis à la rédaction de certificats
• Justification
– le certificat doit être utile au malade
– pour obtenir des avantages sociaux compte
tenu de son état
– pour satisfaire à des obligations
• Acte certifié
– doit avoir été personnellement réalisé par le
rédacteur
– le rédacteur doit être compétent pour l’acte
certifié
• Conservation: conserver un double
Les certificats médicaux
La délivrance du certificat
• Le certificat contient des informations couvertes
par le secret médical
• La remise ne peut se faire qu’au patient
• SAUF
–
–
–
–
Concernant les mineurs (TAP éventuellement x2)
certificats sur réquisition (autorité requérante)
certificats post-mortem (ayants-droit)
personne sous tutelle (tuteur)
• La délivrance doit satisfaire aux obligations
d’information du patient
Les certificats médicaux
La rédaction d’un certificat (1)
• Rédaction (papier libre sauf exception)
– claire: lisible et compréhensible
– loyale: précise et fiable
– appropriée: répondre aux besoins du patient
• Dates: doivent être précisées:
– date de rédaction du certificat
– date de l’acte certifié
– date de remise du certificat
Les certificats médicaux
La rédaction d’un certificat (2)
• Identification claire:
– du rédacteur (+ signature)
– de la personne examinée supposée
(Prénom, nom, DN, domiciliation)
– du destinataire du certificat
• les parties du certificat:
– les faits allégués « me déclare que »
– les constatations médicales (précises,
signes + et signes -)
– Conclusions répondant à la question
Les certificats médicaux
Les certificats prévus par la loi (1)
• Certificat de coups et blessures
– certificat initial descriptif avec fixation d’ITT
– il objective des faits de violence
– permet de définir la juridiction compétente
(gravité des faits jugée sur leurs conséquences
médicales)
• Coups et blessures (in)volontaires
– ITT ≤ 8 jours (3 mois)  TP
– ITT> 8 jours (3 mois)  TC
Les certificats médicaux
Les certificats prévus par la loi (2)
• Certificats de décès
– établi sur un imprimé en 2 parties
– il est remis à l’officier d’état civil
– mesure de signalement de mort résultant
d’une infraction, ou d’un risque contagieux
– rempli par le médecin qui constate le décès
• Certificat en cas d’agression sexuelle
– peut constituer une base à la définition de
l’infraction
– peut servir au signalement
Les certificats médicaux
Les certificats prévus par la loi (3)
• Certificat lors de gardes à vue (GAV)
– Un gardé à vue a droit à être examiné par un
médecin: à sa demande ou à celle de sa
famille ou de l’OPJ (procureur)
– Examen obligatoire pour les mineurs de 16
ans et en cas de prolongation de GAV
– Examen obligatoire lors d’une fouille
corporelle ou signes de violence
– Objectif: déterminer si l’état de santé est
compatible avec la poursuite de la GAV
(locaux)
Les certificats médicaux
Les certificats prévus par la loi (4)
• Certificat de vérification de l’état
alcoolique (arrêté du 6 février 1996)
– il comprend 3 fiches:
– Fiche A remplie par l’enquêteur
– Fiche B remplie par le médecin: ATCD, examen
clinique, examen neuro, lésions, heure, lieu et
volume du prélèvement sanguin
– Fiche C remplie par le biologiste
Les certificats médicaux
Les certificats prévus par la loi (5)
• Certificats d’hospitalisation sans
consentement et protection des malades
mentaux (HDT, HO, tutelle, curatelle, SDJ)
• Certificats relatifs à la conception: IVG, ITG,
prénuptiaux, pré et post-nataux
• Certificats de maladies à déclaration
obligatoire
• Certificats d’aggravation des pensionnés
militaires
• Certificats « sociaux »: AT, MP, arrêt maladie
Les certificats médicaux
Les certificats non prévus par la loi
• Multitude de certificats
• Les mêmes règles de rédaction
s’appliquent
• Examen de « bonne santé »: TJS préciser
le(s) examen(s) réalisés et leurs
interprétations
• Le bénéfice du certificat doit TJS être
vérifié
Les certificats médicaux
Cas particuliers: certificats sur réquisition
• Réquisition nominative par un OPJ ou magistrat
impérative avant tout examen
• Impossibilité de s’y soustraire sauf: impossibilité,
incompétence, « conflit d’intérêts »
• Information du patient
• Le certificat ne portera que sur la question posée
• Il sera délivré à l’autorité requérante
• Le médecin traitant peut être réquisitionné
Décès et législation
La mort et sa science
• La mort n’a pas de définition juridique
• Art R363-18 Code des communes « La fermeture du
cercueil est autorisée par l'officier d'état civil du lieu de décès […] sur production d'un
certificat du médecin chargé […] de s'assurer du décès et attestant que celui-ci ne
pose pas de problème médico-légal »
• Face à un cadavre 4 problèmes se posent:
–
–
–
–
Qui est mort? : identification
diagnostic de la mort: réalité de la mort?
causes du décès?
circonstances du décès: ce décès fait-il l’objet d’une
dérogation au secret professionnel ou d’une
obligation de signalement?
La mort et sa science
Diagnostic de la mort (1)
• Signes négatifs de la vie
– témoignent de l’arrêt des fonctions des
principaux organes
– Arrêt cardiaque: Ø BDC, Ø π, Ø re-coloration
– Arrêt respiratoire: absence de mouvement,
absence de flux d’air
– Arrêt des fonctions du SNC et du SNP:
absence de conscience, de mouvement
spontané et à la stimulation
– Arrêt des fonctions métaboliques
La mort et sa science
Diagnostic de la mort (2)
Signes positifs de la mort
• Le refroidissement cadavérique:
– lié à l’arrêt de production de chaleur
– La ture corporelle s’équilibre avec le milieu
– la décroissance n’est pas linéaire et soumise à
de nombreux facteurs
• La déshydratation: cornées, extrémités,
téguments parcheminés, momification
La mort et sa science
Diagnostic de la mort (3)
Signes positifs de la mort
• La rigidité cadavérique:
– liée à la formation de liaisons irréversibles entre
actine et myosine
– Touche tous les muscles: nuque, masseter, tronc,
mb sup (fléchisseurs), mb inf (extenseurs)
– explique l’horripilation, émission d’urine…
– début≈ 3h, maximale≈ 12h, résolution≈ 24 à 36 h
– rupture avant 12h  reconstitution
La mort et sa science
Diagnostic de la mort (4)
Signes positifs de la mort
• Les lividités cadavériques:
– Coloration rouge-violacée des téguments et
viscères
– liée à la sédimentation du sang puis extravasation
des hématies
– présentent dans les parties déclives, absentes aux
points de contact
– début≈ 1à3h, maximales≈ 12h, s’effacent jusqu’à
5h
– Il faut: noter la concordance lividités/position du
corps, noter leur couleur, diagnostic différentiel
La mort et sa science
Diagnostic de la mort (5)
• La putréfaction:
– liée à la lyse cellulaire, la prolifération de germes
endogènes et l’action de l’environnement
– débute en FID par une tâche verte qui s’étend
ensuite
– apparition d’une circulation posthume
– gonflement des tissus mous et cavités
expansibles (abdomen, scrotum)
– modification de coloration des téguments
– phlyctènes et détachement des phanères
– écoulements
La mort et sa science
Datation de la mort
• Ture corporelle, dosage du K+, entomologie
• Pas de méthodes fiables
Ture
Rigidité
Lividités
DPM
Chaud
Souple
Ø
<6h
Tiède
Rigide
S’effacent
< 12 h
Froid
Rigide
Immuables
< 24 h
Froid
Souple
Tâche verte
> 36 h
La mort et sa science
Détermination des causes de la mort
• Difficiles à déterminer: fausses dans 30%
des cas
• Car:
– méconnaissance des ATCD au moment du
constat de DC
– méconnaissance des symptômes précessifs
– examen de corps rarement informatif
– certaines maladies se révèlent par une mort
subite
• Conséquences: souvent hypothétiques ou
spéculées
La mort et sa science
Détermination des circonstances de la mort
• Elles conditionnent le remplissage de l’OML
• On distingue 3 formes médico-légales de
DC:
– la mort naturelle: elle découle de l’évolution d’un
processus morbide létal connu
– la mort violente résulte d’un mécanisme violent
(accident, suicide, crime)
– la mort suspecte ne s’explique pas
médicalement, peut résulter de l’intervention
d’un tiers, dépend de l’identité du défunt, du lieu
de découverte, de traces suspectes.
Le certificat de décès
La déclaration de décès
•
•
•
•
Obligation administrative
S’effectue à l’état civil (recense la population)
Auprès d’un officier de la commune de décès
Par une personne qui possède sur l’état civil du
défunt les renseignements les plus exacts et les
plus complets
• L’officier sur présentation du certificat de décès:
– dresse l’acte de décès
– en l’absence d’OML délivre le permis d’inhumer
Le certificat de décès
L’inhumation
• Elle est autorisée par le maire du lieu
d’inhumation
• En l’absence d’OML: elle a lieu 24h au
moins et 6 jours au plus après le décès
• En cas d’OML: c’est le magistrat chargé
du dossier qui délivre le permis d’inhumer
Le certificat de décès
Description
• 2 formulaires imprimés existent (DDASS):
– vert: DC néonatal (enfants nés vivants et
décédés avant le 28ème j de vie
– bleu: DC après 28j de vie
• Rempli par un médecin thésé ou non mais
avec licence de remplacement
Le certificat de décès
Le volet administratif (partie supérieure)
L’identité du médecin doit être lisible
• X3: mairie chambre funéraire, chambre funéraire et mairie du
lieu de décès
Le certificat de décès
Le volet médical (partie inférieure): 1ère partie
Anonyme
• Transmis par l’officier d’état civil au médecin
de la DDASS puis Inserm
Le certificat de décès
Le volet médical (partie inférieure): 2ème partie
Le certificat de décès
• Recommandations européennes R(99)3 Conseil de
l’Europe:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Homicide ou suspicion d’homicide
Mort subite inattendue (même nourrisson)
Violations des droits de l’Homme
Suicide ou suspicion de suicide
Suspicion de faute médicale
Accident de transport, travail ou domestique
Maladie professionnelle
Catastrophe naturelle ou technologique
Décès en détention ou associés à des actions policières ou
militaires
– Corps non identifié
Le certificat de décès
En matière de décès l’évidence n’existe
pas, elle se prouve
• Une fois l’OML coché (oui):
 le médecin doit prévenir les forces de
l’ordre
 en cas de désaccord avec celles-ci, il
doit maintenir sa position
Le certificat de décès
• Enumérées au verso du certificat
• Cercueil hermétique (= tôle galvanisé)
concerne:
– variole et orthopoxviroses
– choléra, charbon, fièvres hémorragiques
• Cercueil simple: peste, VHB, VHC, Sida,
rage, mauvais état du corps
Le certificat de décès
• Le don de corps correspond au lègue du corps
à une faculté de médecine
• Démarches de don de corps:
–
–
–
–
elles se font à la faculté de médecine
régler les frais demandés
remplir et renvoyer la feuille de renseignement
garder tjs sur soi l’original de la carte de donneur
• Impossible en cas d’OML ou de maladie
contagieuse
Le certificat de décès
• Correspond au « prélèvements d’organes sur
personne décédée à visée diagnostique »
• C’est-à-dire à une autopsie médicale ou
scientifique
• Impossible en cas d’OML
• A distinguer des prélèvements post-mortem de
sang en cas d’AVP faits en voie veineuse
périphérique sur réquisition
Le certificat de décès
• Toute prothèse renfermant des radio-éléments
doit être enlevée avant inhumation ou
crémation
• Responsabilité civile du médecin retenue en
cas de dommages provoqués par l’incinération
d’une pile
Décès et législation
Le droit et la mort
• Répression de l’intention ou du fait de
provoquer la mort (CP)
• Répression de la provocation au suicide
(art 223-13 CP)
• Répression de l’euthanasie (pas de
définition pénale spécifique, CD, loi d’avril
2005 sur le droit des malades en fin de
vie)
Décès et législation
Le droit et le cadavre
• Répression de l’atteinte à l’intégrité du
cadavre (art 225-17 CP)
• Répression de la profanation de
sépultures, tombeaux, monuments
funéraires (idem)
Décès et législation
Le droit et la personne décédée
• Droit au souvenir (loi du 02/07/1923)
• Droit au respect (loi de 1881 réprime les
diffamations et injures à la mémoire des
morts)
• Droit à l’intimité de la vie privée
• Droit à l’organisation de ses funérailles
Le décès ne délivre pas du secret
professionnel
Décès et législation
Le droit et les ayants-droit du défunt
• Ayant-droit= celui qui bénéficie de
l’assurance et du patrimoine en cas de décès
• Ayants-droit et compagnies d’assurance (CA)
– Rapport SAURY: CNO, avril 2000, « secret
médical et entreprises d’assurances »
– Médecin employé par CA ne bénéficie pas du
secret partagé (c’est un tiers)
– la mort ne délie pas du secret
– les ayants-droit doivent apporter la preuve du
décès (certificat médical)
– les causes du décès n’ont pas à être précisées
Décès et législation
Les ayants-droit et le dossier médical
• Art L 1110-4 CSP: le secret médical ne fait
pas obstacle à ce que certaines
informations soient transmises aux
ayants-droit:
– pour connaître les causes du décès
– pour défendre la mémoire du défunt
– pour faire valoir leur droit
• ils doivent faire une demande écrite, avec
justificatifs d’identité, de lien de parenté et
le motif de consultation
Prélèvements et
transplantations d’organes
Transplantations d’organes
L’historique
•
•
•
•
1ère greffe rénale: 1951
1ère greffe cardiaque: 1968
1ère législation: loi Cavaillet (22/12/1976)
2nde loi (29/07/1994) révisée en 2004 encadre
les greffes d’organe et moelle hématopoïétique
– organe: partie du corps destinée à remplir une
fonction nécessaire à la vie
– tissu: peau, vaisseaux, valves cardiaques, os
• Evolution? Greffes de membres, de visage…
Le don d’organes
Principes généraux
• Gratuité: dédommagement possible d’un
donneur vivant concernant les frais
médicaux
• Anonymat: du donneur et du receveur
• Principe de précaution: dépistage
obligatoire du donneur vis-à-vis de
pathologies transmissibles: VIH1&2,
HTLV1&2, VHB, VHC, CMV, EBV, Syphilis
et toxoplasmose
Prélèvements sur donneurs
vivants
• Obligations juridiques:
– intérêt thérapeutique direct pour le receveur
– liens de parenté (1er ou 2nd degré) entre
donneur et receveur
– le conjoint à titre exceptionnel en cas d’extrême
urgence
• Exception: le don de moelle osseuse (lien
de parenté non obligatoire)
• Devoir d’information: du donneur sur les
risques et conséquences
Prélèvements sur donneurs
vivants
• Le consentement du donneur est recueilli
par le procureur de la république
• Prélèvement sur mineurs:
– aucun prélèvement d’organe ne peut se faire
sur mineur ou majeur sous tutelle
– Sauf MO si le receveur est de la fratrie
– le consentement des titulaires de l’autorité
parentale et du mineur sont indispensables
– un collège de 3 personnes vérifie que l’info a
été délivrée et le consentement du mineur (si
capable) ainsi que l’indication
Prélèvements sur personnes
décédées
Bases juridiques
• La même loi régit 2 types de prélèvements:
– les prélèvements à visée thérapeutique: greffe
– les prélèvements à visée diagnostique: autopsie
médicale et autopsie scientifique
Prélèvements sur personnes
décédées
Le constat de décès: décret du 02/12/1996
• Arrêt cardio-respiratoire persistant:
– absence totale de conscience et d’activité
motrice spontanée
– abolition de tous les réflexes du TC
– absence totale de ventilation spontanée
– Le constat de décès (x3) doit être rempli par
un médecin (≠ préleveurs et greffeurs)
– le certificat de décès est délivré en même
temps
Prélèvements sur personnes
décédées
Le constat de décès: décret du 02/12/1996
• Ventilation artificielle avec persistance
d’une hémodynamique
– les 3 critères précédents doivent être présents
– absence de respiration spontanée et à l’épreuve
d’hypercapnie
– 2 EEG de 30’ nuls et aréactifs à 4h d’intervalle
ou angiographie cérébrale objectivant l’absence
de circulation
Prélèvements sur personnes
décédées
La non opposition
• La loi du 29 juillet 1994 impose aux médecins la
recherche d’un refus exprimé par le patient avant
son DC:
–
–
–
–
par tout moyen y compris:
la consultation du registre national des refus
la consultation des proches
la consultation du (des) médecin(s) traitant(s)
• Sur mineurs le consentement des 2 titulaires de
l’autorité parentale est nécessaire
• Pour les majeur sous tutelle: consentement du
tuteur
Prélèvements sur personnes
décédées
Prélèvements d’organes et OML (arrêté ministériel 27/02/98)
• OML= obstacle "relatif " au prélèvement
thérapeutique et " absolu " pour les autres
• Le procureur du lieu des faits doit être informé
• Concertation avec le médecin légiste
• Le procureur peut accepter les prélèvements
sous conditions:
–
–
–
–
réalisation éventuelle de photos préalables
CRO transmis au légiste
échantillons de sang et urine avant prélèvement
limitation éventuelle des prélèvements
Prélèvements sur personnes
décédées
Conditions de réalisation du prélèvement
• Restauration correcte du corps après
prélèvement
• Autorisation des établissements réalisant les
prélèvements et les greffes
• Etablissement français des greffes (créé en
1994):
–
–
–
–
établit et met à jour la liste des patients en attente
assure la répartition des greffons
donne un avis sur l’autorisation des établissements
élabore des règles de bonne pratique