À nos lecteurs

Avant-pro pos
À nos lecteurs
Nous sommes extrêmement heu-
de toute l’équipe éditoriale et du Dr Sylvie Vercken, il a su réunir des
reux de vous proposer, à l’instar de
auteurs de plusieurs spécialités soutenues par nos publications : La
notre publication dédiée au tabac,
Lettre de l’Hépato-gastroentérologue, La Lettre du Cardiologue, Images
en 2009, un nouveau numéro pluridisciplinaire de Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes
et Nutrition (MHDN), entièrement consacré au diabète de type 2. Le
Professeur André Grimaldi, que nous remercions ici très sincèrement,
nous a fait l’honneur de bien vouloir en élaborer le sommaire et
en ophtalmologie, Images en dermatologie…
Nous sommes convaincus que, comme nous, vous serez extrêmement
intéressés par ces écrits conçus et rassemblés pour vous.
Excellente lecture à tous.
coordonner le contenu éditorial. Sous l’égide de la publication MHDN,
■
Claudie Damour-Terrasson,
directrice de la publication
Pr Pierre Gourdy,
rédacteur en chef
Éditorial
Les objectifs de traitement
du diabète de type 2
L’
épidémie de diabète de type 2 suit celle de
l’obésité. Trente-deux pour cent des Français
adultes sont en surpoids, et 14,5 % sont
obèses, soit une augmentation de 11 % par rapport à
2006 (résultats ObEpi 2009), tandis que la prévalence
du diabète augmente de 5 % par an. La France compte
2 500 000 patients diabétiques de type 2. La prévention
repose bien sûr sur un vaste programme d’éducation à la
santé, s’adressant à l’ensemble de la population, et particulièrement aux jeunes. Au stade de l’obésité maladie
comme du diabète, il ne s’agit plus d’éducation pour
la santé, mais d’éducation thérapeutique. L’éducation
thérapeutique a pour but d’aider le patient à atteindre
un compromis optimal individuel entre l’observance
thérapeutique et le maintien d’une qualité de vie jugée
acceptable, grâce à l’acquisition de compétences de
soins et à une aide aux changements de comportement.
L’éducation thérapeutique est donc d’abord thérapeutique, et ne peut se résumer à un apprentissage technique
dispensé par des paramédicaux, à un accompagnement
psychosocial par un psychologue ou à des informations
et des conseils “on live” grâce à la télémédecine. Elle suppose un changement de la relation avec le patient, qui
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devient un authentique partenaire de soins. L’evidencebased medicine n’offre donc pas une recette universelle,
mais un outil entre les mains des praticiens, les aidant à
individualiser les objectifs pour chaque patient.
Les données récentes de l’evidence-based medicine en
matière d’équilibre glycémique au cours du diabète
de type 2 ont évolué dans deux sens apparemment
opposés. D’une part, l’étude post-l’UKPDS (1) pour le
diabète de type 2, confirmant les données post-DCCT
dans le diabète de type 1, a montré qu’il existe une
mémoire de l’hyperglycémie. Les diabétiques bien équilibrés pendant les premières années de leur diabète
gardent un bénéfice rémanent 10 ans après. En vérité,
il s’agit plutôt d’une pénalité rémanente, comme si
l’hyperglycémie avait entraîné un vieillissement accéléré
irréversible de la paroi artérielle. Les années perdues
ne se rattrapent pas. Le slogan “plus tôt, plus vite, plus
fort !” des diabétologues s’en trouve conforté.
Mais l’evidence-based medicine est venue rappeler ce
que l’on avait oublié : l’hypoglycémie sévère peut être
mortelle chez le diabétique coronarien, alors qu’il n’y
a pas de bénéfice démontré à vouloir ramener l’HbA1c
au-dessous de 7,5 % chez des patients ayant un diabète
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XIV - n° 3 - mars 2010
Éditorial
ancien et une insuffisance coronaire. Rappelons que,
dans la grande étude STENO 2 (2) qui démontra la réduction de 50 % de la morbi-mortalité cardio-­vasculaire
grâce au traitement intensif de l’ensemble des facteurs
de risque, l’HbA1c du groupe “traitement intensif” était
à 7,7 %, loin de l’objectif visé de 6,5 %. Sur toutes les
études interventionnelles randomisées réalisées chez
les diabétiques de type 2, ce sont les patients du groupe
contrôle de l’étude ACCORD (3) qui ont obtenu la mortalité cardio-vasculaire la plus faible, avec une HbA1c de
7,5 %. Lorsque le patient diabétique n’a pas de risque
d’hypoglycémie, en particulier lorsqu’il n’est pas sous
insuline, il faut viser le meilleur équilibre glycémique
possible, commencer par la metformine, passer à une
bithérapie lorsque l’HbA1c atteint ou dépasse 6,5, à
une trithérapie lorsqu’elle atteint ou dépasse 7. Mais
lorsque le patient est à haut risque cardio-vasculaire
ou coronarien, et lorsqu’on utilise des drogues à risque
d’hypoglycémie comme les sulfamides et l’insuline, une
HbA1c à 7,5, voire à 8, paraît acceptable.
Les médecins prescripteurs ont maintenant à leur disposition non plus trois classes thérapeutiques (metformine,
sulfamides, insuline) mais huit (metformine, sulfamides,
inhibiteurs des alphaglucosidases, glinides, glitazones,
gliptines, analogues du GLP1, insuline, et bientôt gliflozines). Comment choisir ? Les AMM positionnent les
nouvelles molécules précocement en bithérapie avec la
metformine. Elles ne font que suivre le programme de
développement défini par l’industrie pharmaceutique
elle-même. Les recommandations devraient prendre en
compte non seulement la puissance d’action, la tolérance, les effets secondaires (poids et hypoglycémies),
l’additivité, mais aussi la réponse à trois questions clés
pour le traitement du diabète de type 2 :
✓✓ quelle durabilité d’action ?
✓✓ quelles conséquences sur la morbi-mortalité cardio-­
vasculaire ?
✓✓ quel coût ?
Par définition, on ne peut répondre pour les nouvelles
molécules qu’à la troisième question, celle du coût, toujours beaucoup plus élevé. Les questions 1 et 2 supposent
des études prolongées sur plusieurs années. Logiquement,
les nouvelles molécules n’ont donc de place qu’en cas
d’échec des anciennes molécules bon marché. En l’occurrence, prudence et économie vont de pair, comme
l’a montré l’histoire récente décevante des glitazones et
l’épisode du rimonabant® qui a été retiré rapidement de
la vente. Avec les glitazones, les diabétologues ont appris
qu’il existe des patients répondeurs – parfois de façon
spectaculaire – et des patients non répondeurs. Une des
nouvelles voies de recherche sera donc de définir le phénotype, voire le génotype des répondeurs. En attendant,
force est de se contenter d’une démarche empirique. Un
nouveau traitement hypoglycémiant qui n’entraîne pas
une baisse d’HbA1c supérieure ou égale à 0,5 point dans
les 3 mois suivants doit être arrêté.
Reste que la classe thérapeutique qui a fait les preuves
de son efficacité pour la réduction du risque cardiovasculaire des diabétiques est celle des statines, avec
pour objectif un LDL-cholestérol inférieur à 1,30 g/l
chez tous les diabétiques de type 2, inférieur à 1 g/l
en cas de haut risque cardio-vasculaire, et autour de
0,70 g/l en prévention secondaire. À côté des statines,
les antihypertenseurs, en particulier les IEC, ont démontré leur efficacité, tandis que l’indication du traitement
antiplaquettaire, reconnu en prévention secondaire,
reste discutée en prévention primaire. Quoi qu’il en
soit, l’incidence des accidents cardio-vasculaires, en
particulier de l’infarctus du myocarde, a considérablement diminué chez les patients diabétiques, même si la
prévalence reste importante compte tenu de l’épidémie
de diabète. Cette amélioration importante, due au traitement médical, soulève la question de la pertinence
du dépistage systématique de l’ischémie myocardique
silencieuse, dont le bénéfice reste toujours à démontrer.
En conclusion, la prise en charge du diabète de type 2
représente environ 10 % des dépenses de la Sécurité
sociale, soit 12,5 milliards d’euros, avec une augmentation en euros constants de 80 % entre 2001 et 2007 (4).
Voilà des chiffres qui devraient nous faire réfléchir sur
l’application du “juste soin au juste coût”, qui est pour
le médecin d’abord un devoir éthique, avant d’être une
responsabilité économique.
■
Pr André Grimaldi,
Service de diabétologie-métabolisme,
groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
Références
1. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil AW.
10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89.
2. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect
of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes.
N Engl J Med 2008;358:580-91.
3. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study
Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes.
N Engl J Med 2008;358:2545-59.
4. Ricci P, Chantry M, Detournay B et al., pour le comité scientifique d’Entred. Coûts des soins remboursés par l’Assurance
maladie aux personnes traitées pour diabète : études Entred
2001 et 2007. Bulletin épidémiologique hebdomadaire thématique – Institut de Veille Sanitaire 2009;42-43:464-9.