L’accouchement Christèle Vérot Sage-femme Enseignante Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Les temps du travail 1er temps: Maturation cervicale, effacement du col et début de la dilatation 2ème temps: Dilatation jusqu’à 10 cm 3ème temps: Descente fœtale et phase périnéale Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Courbe de dilatation Cours IFSI Tenon Christèle Vérot La contraction utérine Force motrice Effacement et dilatation Poussée du fœtus vers la région segmento-cervicale Ampliation de la poche des eaux et du segment inférieur Effet seuil Cours IFSI Tenon Christèle Vérot La contraction utérine Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Rythme cardiaque fœtal Plusieurs modalités de surveillance 120 à 160 battements par minutes Intérêts: surveillance du bien être fœtal Circulation artérielle interrompue Pression de la tête fœtale Compression du cordon ombilical Douleur et anxiété: vasoconstricteur utérin Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Le rythme cardiaque fœtal Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Le monitoring Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Cours IFSI Tenon Christèle Vérot La dilatation du col Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Dilatation du col Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Présentation du sommet Plus favorable / Plus fréquente Présentation tête fléchie Repère: occiput Diamètre sous-occipito-bregmatique:9,5 cm Engagement dans le diamètre oblique Amoindrissement Engagement synclite ou asynclite Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Repères osseux de la tête fœtale Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Diamètres de la tête fœtale Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Engagement de la tête fœtale Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Asynclitisme Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Le canal pelvi-génital Un canal osseux Le bassin Le diaphragme musculo-aponévrotique Le périnée Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Le bassin osseux En avant et latéralement: os iliaques En arrière: sacrum, coccyx 4 articulations: Symphyse pubienne en avant Articulation sacro-iliaque Articulation sacro-coccygienne Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Le bassin osseux Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Plans du bassin osseux Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Le détroit supérieur Plan de l’engagement En avant Bord supérieur de la symphyse pubienne En arrière Promontoire, bord antérieur de l’articulation sacro-lombaire Latéralement Lignes innominées Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Le détroit supérieur Les diamètres Promonto-rétropubien: 10,5 cm Transverse médian: 12,5 cm Obliques: 12cm Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Le détroit supérieur Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Détroit supérieur Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Axe du DS Cours IFSI Tenon Christèle Vérot L’excavation pelvienne Descente et rotation de la présentation Détroit moyen: Léger rétrécissement au niveau des épines sciatiques Diamètre 12 cm Diamètre bi-sciatique: 10,8 cm Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Détroit moyen et inférieur Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Descente au détroit moyen Direction: axe ombilico-coccygien du détroit supérieur puis horizontal par mouvement de pivot autour de la symphyse pubienne Rotation: Rencontre des puissants muscles releveurs de l’anus Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Rotation de la présentation Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Progression de la tête fœtale Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Progression de la tête fœtale Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Le détroit inférieur Plan du dégagement En avant: Bord inférieur de la symphyse pubienne En arrière: Le coccyx Latéralement Bord inférieur des tubérosités ischiatiques Bord inférieur des ligaments sacro-sciatiques Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Diamètres du détroit inférieur Sous -coccy-sous-pubien Normal: 9,5 cm Si rétropulsion: 12 cm Sous-sacro-sous-pubien: 11 cm Transverse bi-ischiatique:11 cm Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Le détroit inférieur Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Le diaphragme pelvipérinéal Périnée antérieur Transverse superficiel du périnée Bulbo-spongieux ischio- caverneux Noyau fibreux central Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Le diaphragme pelvipérinéal Le périnée postérieur Releveurs de l’anus Ischio coccygien Muscles grands fessiers Sphincter externe de l’anus Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Le périnée Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Dégagement au détroit inférieur Ampliation périnéale Dégagement de la tête Expulsion du corps foetal Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Ampliation du périnée Sous la poussée des contractions utérines et des efforts expulsifs Retro pulsion du coccyx Fourchette vulvaire repoussée en haut et en avant Mise en tension du faisceau interne du releveur de l’anus Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Ampliation du périnée Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Ampliation du périnée Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Effort de poussée Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Effort de poussée Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Dégagement de la tête Flexion de la tête: sous occiput se cale sous la symphyse pubienne Déflexion de la tête autour de ce pivot Ampliation maximale du périnée postérieur Axe d’expulsion quasi vertical Dégagement successif de l’occiput à la face Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Dégagement: « mouchage » Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Dégagement Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Dégagement Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Dégagement: restitution Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Dégagement: épaule antérieure Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Dégagement: épaule postérieure Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Le dégagement Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Délivrance Phase du décollement Reprise des contractions utérines Formation d’un hématome rétro-placentaire Phase d’expulsion Tombe dans le segment inférieur (poids+CU) Hémostase Rétractation utérine Thrombose vasculaire Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Cours IFSI Tenon Christèle Vérot La délivrance dirigée Prévention de l’hémorragie de la délivrance Injection de Syntocinon® IVD Aux épaules Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Le placenta Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Le périnée Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Modifications du périnée Allongement de la distance ano-vulvaire Etirement du périnée antérieur Dilatation circulaire de l’anus Traumatisme: Noyau fibreux exposé Etirement du faisceau pubo-rectal Risque de déchirure Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Conséquences A long terme: Prolapsus vaginal Incontinence urinaire d’effort Incontinence anal Dyspareunie Troubles sexuels Neuropathies Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Episiotomie Intéresse: peau, muqueuse vaginale, muscles superficiels du périnée tout le faisceau pubo rectal Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Episiotomie Indications: Primipare Distance ano-vulvaire inférieure à 6cm Macrosome Présentation postérieure Siège Prématuré Souffrance fœtale Extraction instrumentale Tissus lésés Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Episiotomie: Complications précoces: Hémorragie Déchirures périnéales Hématome ou thrombus Douleur Infection désunion Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Episiotomie Complications tardives: Douleur chronique et dyspareunie Nodule endométriosique Kyste du canal de la glande de Bartholin Fistule recto-vaginale ou recto-périnéale Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Episiotomie Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Episiotomie Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Réfection épisiotomie Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Épisiotomie: complication Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Déchirures périnéales Périnée intact: Lésion passée inaperçue sous une peau intacte 1er degré: Lésion des muscles superficiels, peau anovulvaire, muqueuse vaginale 2ème degré: Périnée dit complet: sphincter externe de l’anus 3ème degré: Périnée complet compliqué: muqueuse du sphincter anal Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Déchirure 1er et 2ème Degré Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Déchirure ème 3 Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Degré La péridurale Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Définition Technique d’anesthésie loco-régionale. Analgésie du travail sans altérer l’état de conscience maternel. Interrompre la conduction du message douloureux au niveau des troncs nerveux, servant à son acheminement dans la moelle épineuse vers les structures corticales. Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Historique Réalisée pour la première fois en 1901 en France. En 1949, premier cathétère permettant l’utilisation en obstétrique. 2003 = 63% versus 45% en 1995. 80% des accouchements dans certains hopitaux. Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Avantages Participation à la naissance sans souffrance. Travail en toute sérénité et sans les difficultés liées à l’agitation maternelle. Technique efficace Technique moins dangereuse que l’anesthésie générale Pas de retentissement fœtal. Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Anatomie Formation anatomique virtuelle fermée aux deux extrémités. En haut par le trou occipital En bas par le canal sacré Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Espace péridural Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Technique Voie lombaire au niveau des espaces : L2- L3 ou L3-L4 ou L4-L5 Jamais au dessus de L1 (moelle épinière) Anesthésie de la peau avec aiguille intradermique et Xylocaïne® Pression nulle ou négative de l’espace péridurale Vérification de l’absence de reflux. Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Pose de la péridurale Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Pose de la péridurale Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Difficultés pendant la grossesse Hyperlordose: diminution de l’angle d’abord péridurale. Adopter une position fœtale. Rétention hydrique: diminution de la résistance ligamentaire. Prudence dans la technique. Cours IFSI Tenon Christèle Vérot Conduite à tenir Consultation préanesthésique: Interrogatoire, examen clinique, bilan complémentaire, information. Salle de travail: Affirmer l’absence de contre indication, indication, disponibilité d’un professionnel compétent, évaluation. Surveillance: Anesthésiste prévenu, réinjection, constantes, Gestion, PCEA. Collaboration de l’équipe. Cours IFSI Tenon Christèle Vérot