3,92 Mo Diagnostic VIH et suivi hors traitement ARV chez l`enfant 08

DIAGNOSTIC DE L’ INFECTION A VIH
CHEZ L’ ENFANT ET SUIVI EN DEHORS
D’UN TRAITEMENT ARV
Dr Yonaba/Okengo Caroline
Pédiatre, CHU YO
1
Objectifs
• Etablir le diagnostic clinique de l’infection VIH Chez l’enfant
• Déterminer les tests biologiques à proposer pour le
diagnostic de l’infection VIH selon l’âge de l’enfant
• Donner la classification de l’infection à VIH chez l’enfant
selon l’O.M.S
• Lister les recommandations du suivi d’un enfant exposé
et/ou infecté par le VIH
• Enoncer les principes de la prévention des infections chez
l’enfant infecté par le VIH
2
PLAN
1. Introduction
Définition
Intérêt
2. Particularités pédiatriques
3. Diagnostic positif
Clinique
Biologique
3
PLAN
3. Classification
Clinique
immunologique
4. Diagnostic Différentiel
5. Suivi des enfants hors ARV
6. Prévention des infections
7. Conclusion
4
Introduction
•
Définition
• Infection à VIH chez l’enfant = infection des sujets de
moins de 15 ans par le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH1, VIH2).
• Infection chronique entraînant une destruction
progressive du système immunitaire.
5
6
Evolution de l’infection à VIH chez l’enfant
– Progresseurs rapides (~ 25 %)
└> décès avant 1er anniversaire
– Ceux qui développent les symptômes
précocement (~50%)
└> décès entre 2- 5 ans
– Progresseurs lents (~25%)
└> survivent spontanément au delà de 8 ans
7
Spécificités?
8
• Transmission de la mère- enfant
est la principale mode de
transmission++++++
9
Infection à VIH chez l’enfant
(particularités)
Moment
Pendant la grossesse (6-7%)
Au cours de l’accouchement
(19%)
Pendant l’allaitement
(15-17%)
TOTAL
= 30-40%
DE RISQUE
10
Infection à VIH chez l’enfant
(particularités)
• Mode de contamination
– Verticale +++(TME)
– Autres modes : abus sexuels, objets souillés pratiques
traditionnelles (circoncision, excision, scarifications, soins
ombilicaux attention!!), produits sanguins
• Passage transplacentaire des anticorps anti-VIH de
la mère à l’enfant
• Anticorps maternels peuvant persister jusqu’à 18
mois (influence l’interprétation tests sérologiques) 11
Infection à VIH chez l’enfant
(particularités)
• Le lait maternel : risque continu et cumulatif de
contamination durant toute la durée de
l’allaitement
• Immaturité du système immunitaire (infections )
• Avant 5 ans : considérer Taux ( %) CD4 et non
valeur absolue
• Suivi et traitement : tiers personne nécessaire
• Passage enfance à l’adolescence
12
DIAGNOSTIC DE L’INFECTION A VIH DE
L’ENFANT
INTRODUCTION
•
Le diagnostic de l’infection à VIH/sida est
orienté par la clinique et confirmé par les
examens biologiques.
• Les signes cliniques évocateurs d’une infection
pédiatrique à VIH sont variés et présentent des
particularités.
• Le diagnostic biologique repose sur différents tests en
fonction de l’âge de l’enfant.
Introduction
• Epidémiologie
Impact sur la morbidité et la mortalité
• Contribue à l’augmentation de morbidité et
de la mortalité du nourrisson et de l’enfant
• Progression plus rapide chez le nourrisson et
l’enfant que chez l’adulte
• Mortalité des enfants infectés par le VIH est
précoce  recommandations OMS
traitement
DIU VIH_Ouagadougou 11.06.09
15
PLAN
1. Signes cliniques d’orientation de l’infection à
VIH/sida de l’enfant
2. Diagnostic biologique de l’infection à VIH/sida
de l’enfant
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Reposent sur des signes cliniques d’orientation en
faveur de l’infection à VIH/sida de l’enfant
•Fièvre au long cours
•Diarrhée Chronique
•Perte de poids > 10% ou retard staturo- pondéral
•Toux persistante, pneumonie sévère ou récurrente
•Dermatose prurigineuse généralisée
•Candidose oro-pharyngée
•Infections courantes répétées
•Lymphadénopathie généralisée
•Mère séropositive pour le VIH
Diagnostic clinique
 Pas toujours facile : l’infection à VIH s’apparente à
des affections fréquemment rencontrées chez les
enfants non infectés (immaturité)
 3 groupes selon les critères suivants:
- affections communes aux enfants infectés ou non
par le VIH;
- affections fréquentes chez les enfants infectés par
le VIH et rares chez les non infectés;
- affections très spécifiques de l`infection à VIH
18
Diagnostic clinique
Affections très spécifiques de l`infection à VIH :
• Pneumonie à Pneumocystis Jirovecii
•
•
•
•
•
•
Candidose oesophagienne
Cryptococcose extrapulmonaire
Pneumopathie lymphoide interstitielle
Herpes zoster (zona) étendu
Molluscum contagiosum disseminé
Malnutrition sévère surtout nourrisson de moins de 6
mois allaité++++++
• Retard psychomoteur ou régression des acquisitions
psychomotrices, hypotonie => Encéphalopathie à VIH
19
Diagnostic clinique
Affections fréquentes au cours du VIH et rares chez les
enfants non infectés:
•
•
•
•
•
•
•
•
Infections bactériennes sévères et récidivantes
Muguet persistant ou récurrent
Parotidite bilatérale non douloureuse
Lymphadénopathie persistante généralisée
Hépato-splénomégalie
Fièvre persistante et/ou récurrente Fièvre (>1mois)
Herpes zoster (zona) confine à un dermatome
Dermatose généralisée persistante
20
Diagnostic clinique
Affections fréquentes chez les enfants VIH + et VIH -:
•
•
•
•
•
•
Otite chronique ou récurrente
Diarrhée persistante ou récurrente
Pneumonie sévère
Tuberculose
Bronchectasie
Retard de croissance
21
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (1)
Particularités du diagnostic biologique chez le
nourrisson
• Passage passif des Ac anti-VIH de la mère à l’enfant à
travers le placenta
• Elimination progressive des Ac maternels entre 6 mois
et 12 mois mais peuvent persister jusqu’à 18 mois
• Risque continu et cumulatif de contamination durant
toute la durée de l’allaitement
Outils du diagnostic biologique de
l’infection à VIH/Sida
• Tests sérologiques
Diagnostic indirect de l’infection à VIH par la mise en
évidence des anticorps anti-VIH (après la
séroconversion).
Preuve fiable de l’infection à VIH chez l’adulte et chez
l’enfant de plus de 18 mois.
• Tests virologiques
Diagnostic direct de l’infection à VIH par la mise en
évidence de tout ou une partie du VIH.
Tests sérologiques
On distingue :
• Les tests rapides
– Avantages: faisabilité, rapidité (<30mn)
– Limites : Pas adaptés aux grandes séries (> 50 tests/jour)
• Les tests ELISA
– Avantages:
• adaptés aux grandes séries (>50 tests/jour)
• techniques automatisables
– Limites :
• long délai des résultats
• nécessitent une chaîne ELISA et un personnel qualifié
Tests sérologiques (2)
• Le Western Blot
c’est un test de confirmation
- Avantages: grande spécificité
- Limites : coût élevé
Tests virologiques (1)
On distingue:
• L’isolement viral
Il s’agit de la culture in vitro du VIH dans le lymphocyte
Cette technique lourde exige un laboratoire très équipé (haut niveau
de sécurité) et un personnel qualifié
• La recherche de l’Ag P24
Il s’agit d’un marqueur précoce de l’infection mais sa présence est
non permanente
Tests virologiques (2)
• La biologie moléculaire
– C’est la mise en évidence du matériel
génétique du VIH (ARN ou ADN proviral) par les
techniques de PCR. Le sang peut être prélevé
sur tube ou sur papier filtre (DBS : Dried Blood
Spot)
– sensibilité chez l’enfant
• De 0 à 3 semaines d’âge = 30%
• Si âge> 3 semaines = 98%
Différences entre
charge virale ARN et PCR ADN
Charge virale ARN
PCR ADN
Particularité
technique
avant la PCR une
étape de transcription
inverse ARNADN
Examen
réalisé sur
Plasma
Sang total
ou
papier buvard
Utilisations
- Diagnostic de
l’infection VIH
- Suivi biologique des
PVVIH
Diagnostic de
l’infection VIH
28
Nourrisson <18 mois: Stratégie diagnostic
biologique infection à VIH
• L’infection à VIH est affirmé que sur des critères biologiques:
– A partir de 6 semaines de vie et jusqu’à 12 mois
à l’aide de test virologique : PCR le sang peut être recueilli
sur papier buvard (DBS) ou dans un tube
– Après 12 mois
• Commencer par une sérologie
• Si sérologie positive et enfant <18 mois, confirmer le
diagnostic par une PCR
• Si sérologie négative enfant considéré non infecté pour le
VIH si pas allaité
Nourrisson <18 mois: Stratégie diagnostic
biologique infection à VIH
(2)
– 1ère PCR à partir de 6 semaines de vie ou 4 semaines
après l’arrêt de la prophylaxie ARV quel que soit le mode
d’alimentation en cours.
– Si le nourrisson est symptomatique, un seul test
virologique suffit pour définir son statut.
– Si le nourrisson est asymptomatique, deux tests sont
nécessaires pour définir son statut VIH positif
– Si le nourrisson est allaité: le test définissant son statut
final devra être refait 6 semaines après l’arrêt de
l’allaitement
Nourrisson <18 mois: Stratégie diagnostic
biologique infection à VIH
(3)
Si la PCR n’est pas disponible: utiliser méthodes alternatives
• Nourrisson non allaité: faire test sérologique
– Si résultat négatif, l’enfant est considéré comme non infecté par le
VIH/Sida.
– Si résultat positif, enfant symptomatique
• Faire CD4, si <25% enrôler dans les soins, mettre sous traitement
ARV et refaire la sérologie à 18 mois
• Nourrisson allaité: faire test sérologique
– Si résultat négatif, faire un autre test au minimum 6 semaines après
arrêt de allaitement pour avoir stataut VIH définitif
– Si résultat positif, enfant symptomatique
• Faire CD4, si <25% enrôler dans les soins, mettre sous traitement
ARV et refaire la sérologie à 18 mois
Nourrisson ≥18 mois: Stratégie diagnostic
biologique infection à VIH
• Diagnostic sérologique
– Infection à VIH confirmée si 2 tests sérologiques positifs
– Infection à VIH exclue si 2 résultats négatifs pour les anticorps
• Sérologie peut se faire à partir de M12 et après vérification de
l’arrêt de l’allaitement depuis au moins 6 semaines
• NB: la sérologie à M12 est une sérologie d’exclusion d’infection à
VIH
 en cas de négativité l’enfant est déclaré non infecté par
le VIH
 en cas de positivité, faire une PCR ou à défaut une
sérologie à M18
Classification
de l’infection à VIH pédiatrique
33
Intérêt de la Classification
– Confirmer le diagnostic clinique de l’infection à VIH si
l’accès à des examens biologiques est impossible
– Déterminer le pronostic chez le patient
– Entreprendre les interventions nécessaires aux
différents stades de la maladie (prophylaxie au
Cotrimoxazole, initiation du TAR);
– Evaluer la réponse au TAR (échec thérapeutique ou
amélioration).
34
Classification pédiatrique révisée de l’OMS
(2006)
• Classification clinique: quatre stades cliniques
–
–
–
–
1 = asymptomatique
2 = modéré
3 = avancé
4 = sévère
• Classification immunologique: valeurs de CD4 en
fonction de l’âge  Quatre stades immunologiques
au cours d’une infection VIH chez l’enfant
35
Classification clinique OMS
Pas de symp
LymphADP
Persist géné
I = ASYMPTOMATIQUE
II = MODERE
4 Stades
III = AVANCE
IV = SEVERE
HSMG
Prurigo
Chéilite
Parotidite
Inf ORL rép.
Zona….
Malnutrition < -2DS
Diarrhée>14j, fièvre pro
Longée, Candidose or
persistante, TB pulm,
pneumonie sévère ou récur
PIL…
Malnutrition > -2DS
Inf.bact. sévères répétées
Encéphalopathie, TB extrap
36
Infections opportunistes…
Classification immunologique OMS
Quatre stades immunologiques  valeurs de CD4 en fonction de l’âge
Immunodéficience
associée au VIH
Taux de CD4 en fonction de âge
(% ou nombre absolu/mm3)
 11 mois
36-59 mois
(%)
> 5ans
(%)
12-35 mois
(%)
Absence de déficit
immunitaire
>35
>30
>25
>500
Déficit modéré
30-35
25-30
20-25
350-499
Déficit avancé
25-30
20-25
15-20
200-349
Déficit sévère
<25
<20
<15
<200
mm3
37
Classification CDC 1994
Stade clinique
N
Asymptomatique
A
Pauci symptomatique
B
Symptômes modérés
C
Symptômes sévères SIDA
38
Classification CDC 1994 / immunologique
Catégorie
< 1 an
1-5 ans
> 6 ans
mm 3 / %
mm 3 / %
immunitaire
mm3
/ %
1
>1500 > 25
> 1000 > 25
> 500 > 25
2
750-1499
15-24
500-999
15-24
200-499
15-24
3
< 750 < 15
< 500 < 15
< 200 < 15
39
Catégorie
immunitaire
Catégorie clinique
1
N1
A1
B1
C1
2
N2
A2
B2
C2
3
N3
A3
B3
C3
40
Place des lymphocytes totaux
Le nombre de lymphocytes totaux est recommandé
pour évaluer l’immunodépression sévère
 11 mois
12 mois à 36 mois à 59
35 mois
mois
5ans
Lymphocytes
< 4000
< 3000
< 2500
< 2000
CD4 (%)
<25%
<20%
<15%
<15%
CD4 (Nb)
<1500
<750
<350
<200
41
Démarche diagnostique
 une évaluation clinique => suspecter le VIH
 le test VIH (sérologie si > 18 mois et PCR si < 18 mois )
└> Si tests virologiques non disponibles  Diagnostic
présomptif du VIH :
– Statut serologique de la mère
– Sérologie VIH positive
– Valeur de la clinique
– Valeur des TCD4
– Valeur des lymphocytes totaux
└> confirmer le diagnostic le plus tôt possible.
42
Diagnostic différentiel
• Malnutrition par carence
• Hémopathies malignes+++
• Déficits immunitaires congénitaux
• Traitement immunosuppresseur
43
Suivi de l’enfant et prise en charge
hors ARV
44
Suivi et PEC
• Instaurer la confiance et la surveillance régulière de la
croissance, de l’état nutritionnel et calendrier vaccinal
• Prévenir des infections opportunistes : mise sous
cotrimoxazole
• Juger de la gravité clinique et de l’évolution biologique
• Avoir une approche globale de la famille et instaurer une
prise en charge psychosociale
45
Recommandations de suivi (OMS)
•
Naissance
– Soins NN
– Alimentation (allaitement exclusif ou alimentation substituts de lait)
– BCG + polio 0
•
2ème semaine:
– Croissance
– alimentation (allaitement exclusif ou alimentation artificielle)
– Préoccupation de la mère /famille
•
6ème semaine:
–
–
–
–
•
•
•
début des vaccinations,
alimentation ,
mise sous cotrimoxazole
PCR VIH
Tous les mois jusqu’à 12 mois
Tous les 3 mois jusqu’à 24 mois => sérologie définitive
Deux fois par an si pas de symptômes sinon à adapter
46
Suivi clinique
• Interrogatoire:
- reconstituer l’histoire clinique de l’enfant
(naissance, problèmes de santé ,
hospitalisations, traitements, etc)
- faire le lien avec l’histoire de la mère
- interroger sur le développement de l’enfant et
sur sa scolarité (plus grands)
- comprendre la dynamique familiale et ce qui
peut se dire et ce qui a été dit à l’enfant
47
Suivi clinique
• Examen clinique:
- évaluer l’état nutritionnel (poids et taille, PC,
PB) ; P/T (> 6mais) ++++
- chercher les signes de l’infection à VIH :
adénopathies, HSM, lésions cutanées,
candidose buccale, parotidite, etc.
- noter tous signes infectieux ( fièvre, dyspnée,
cyanose, etc)
- chercher les signes de retard du
développement : PC, état neurologique
└> classification clinique
48
Suivi clinique
• Références de poids chez l’enfant
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Naissance : 3 - 3,5 kg
6 mois :
6 – 7 kg (PN X 2)
1 an :
8 - 9 kg (PN X3)
2 ans :
12 kg (PN X 4)
Puis gain de 2 à 2,5 kg /an
3 ans :
15 kg
5- 6ans : 17 kg
6- 8ans : 20 kg
8-12ans : 30 kg
49
Suivi clinique
• Taille
– Naissance : 50 cm
– 1 an : 70-72 cm
– 2 ans : 80-85 cm
– 3 ans : 85-95 cm
– 4 ans : 100-110 cm
– Puis gain 5 à 6 cm / an
50
Suivi clinique
• Périmètre crânien
– Naissance : 35 cm
– 1 an : 47 cm (+ 1cm/mois)
– 2 ans : 49 cm (+2 cm)
– 3 ans : 50 cm (+ 1 cm)
51
Suivi clinique
• Quelques Points de repère pour le
développement psychomoteur de l’enfant
• premier sourire : 4 à 6 semaines
• babillage: 2 à 3 mois
• Tenue de la tête : 2-3 mois
• Préhension palmaire : 5 à 6 mois
• Assis sans appui: 6 à 9 mois
• Préhension pouce index : 1 an
• Marche seul : 10 à 18 mois
• Parle avec des mots isolés : 21 mois
• Contrôle de sphincter : 3 ans
52
Suivi biologique
• CD4 tous les 6 mois ++++
• Charge virale tous les 6 mois
• NFS au besoin
53
Prévention des infections
• Vaccinations
Patients asymptomatiques
– Vaccins du PEV aux dates indiquées
• BCG, P0 à la naissance
• DTCP+ HIB+ hépat B à M2, M3, M4 , Rappels
• Rougeole et Fièvre Jaune à 9 mois
– Autres vaccins recommandés
• anti-pneumococcique, anti-Méningococcique à
partir de 18 mois
• Antityphique à partir de 2 ans
• ROR à partir de 12 mois
54
Prévention des infections
Patients symptomatiques
– Vaccins à virus vivants contre-indiqués: BCG,
Rougeole, rubéole, oreillons, polio oral, Fièvre
jaune)
55
Préventions des infections
• Prophylaxie par le cotrimoxazole
– Diminution de la mortalité +++ si prophylaxie au
cotrimoxazole
– Prophylaxie faite pour la prévention de la
•
•
•
•
•
pneumocystose,
toxoplasmose cérébrale
diarrhée à isospora Belli
infections bactériennes (Salmonellose…)
paludisme
56
Préventions des infections
• Indication de la prophylaxie par le cotrimoxazole
 Tous les nourrissons, nés de mère VIH+
 dès l’âge de 6 semaines
 toxicité hépatique
 pic de survenue de la pneumocystose (3 - 6 mois)
 Enfant VIH+ < 1an  sans considérer le stade clinique ni le %
des TCD4
 1- 4 ans
 Stade 2, 3, 4 de l’OMS sans tenir compte du % des TCD4
 TCD4 < 25% sans tenir compte du stade clinique OMS.
 Plus de 5 ans : mêmes recommandations que pour l’adulte
57
Préventions des infections
Posologie journalière en fonction du poids (en une prise)
Poids
Suspension
240mg (40mg
TMP+200
SMX)/5ml
Comprimé 480
mg (80mg
TMP+400 SMX)
Comprimé 960
mg (160 mg
TMP+800 SMX)
< 5 Kg
2,5 ml
¼ comp
-
5- 15 Kg
5ml
½ comp
-
15- 30 Kg
10ml
1comp
½ comp
+ 30Kg
-
2 comp
1comp
58
Préventions des infections
• Moins de 6 mois : 120mg/jour
– ½ CM (2,5 ml) ou ¼ Cp à 480 mg
• 6mois - 5 ans : 240 mg/jour
– 1 CM (5 ml) ou ½ Cp à 480 mg
• 6 ans -14 ans : 480 mg/jour
– 2 CM (10 ml) ou 1 Cp à 480 mg ou ½ Cp à 960 mg
• Plus de 14 ans : posologie adulte
– 2 Cp à 480 mg ou 1 Cp à 960 mg
59
Préventions des infections
Durée prophylaxie par le cotrimoxazole
• Poursuivie chez le nourrisson, né de mère VIH+
jusqu’à preuve d’une non contamination
• Chez l’ enfant sous cotrimoxazole, maintenir la
prophylaxie jusqu’à l’âge de 5 ans
• Après 5 ans = même recommandation que l’adulte
(interrompue si le taux des CD4 > 350/mm3 depuis
au moins 6 mois).
60
Préventions des infections
Prophylaxie de la tuberculose
isoniazide (INH)
A qui donner une prophylaxie
(après avoir exclu une tuberculose
active)
 aux enfants nés de mères
infectées par le VIH souffrant de
tuberculose et ayant commencé un
traitement moins de 2 mois avant
l’accouchement
 enfants de moins de 5 ans
exposés à un adulte souffrant de
tuberculose active (frottis positif)
Posologie de l’isoniazide
5 mg/kg/jour en une prise par voie
orale pendant 6 mois
61
Prise en charge psycho sociale
• le contexte familial
• Accompagnement de la mère
• la question du secret
• L’annonce statut à l’enfant et à sa famille
• Conseils, accompagnement pour l’observance
• etc.
62
Conclusion
•
•
•
•
Problématique
Peu d’enfants diagnostiqué, suivi
Cohorte adultes//cohorte d’enfants
Réduction impact de l’infection à VIH sur mortalité
infanto-juvénile
• Prophylaxie: cotrimoxazole, INH, vaccinations
• Suivi doit être clinique, biologique (NFS,CD4)
• Prise en charge psycho sociale très importante ++
63
43
Nutrition pédiatrique DCEMIV
UFR/SDS 2004-2005 Université
Ouagagadougou
64
65