OR = 1,16

Association of active and passive
smoking with risk of breast
cancer among postmenopausal
women: a prospective cohort
study
J. Luo, K. Margolis, J. Watctawski-Wende, T. Rohan
BMJ mars 2011
C. Savalle
Contexte
Des contradictions
• < 2000: association entre tabagisme passif et cancer
du sein (études cas-témoins chez des femmes jeunes en préménopause)
• 2002: pas d’association entre tabagisme actif et
cancer du sein (alcool=facteur confondant - revue d’études
expérimentales)
• 2004: composants du tabac
(études expérimentales)
cancers du sein
Contexte
• 2005-2009: tabagisme passif important
risque
élevé de cancer du sein (études cas-témoins)
tabagisme actif prolongé
risque de
cancer du sein indépendant des effets de l’alcool
(études de cohortes)
• Effets du tabagisme passif:
– Beaucoup d’études cas-témoins
– Peu d’études de cohorte
• Nécessité d’études prospectives détaillant plus
précisément l’exposition au tabagisme passif
Objectif
• Etude observationnelle du Women’s Health Initiative
• Avec des informations détaillées sur l’exposition
tabagique
• Large échantillon de patientes ayant un cancer du
sein
 Etablir un lien entre tabagisme passif et cancer du sein chez
des femmes ménopausées
 Etudier les effets du tabagisme actif et passif sur les
différents types de cancer du sein
Méthodes
Women’s Health Initiative Observational Study
• Évalue les causes majeures de morbidité et mortalité
chez les femmes ménopausées
• 93 676 femmes
• 50-70 ans
• de 1993 à 1998
• 40 cliniques des Etats Unis
Méthodes
Women’s Health Initiative Observational Study
• Critères d’exclusion:
– Déménagement hors de la région prévu dans les 3 années
suivantes
– Durée prédictive de survie < 3 ans
– Comorbidités (alcoolisme, toxicomanie, démence)
Méthodes
• Exclusion de cette cohorte:
– 12 075: ATCD de cancer sauf cancer cutané autre que
mélanome
– 443: absence de suivi dans le temps
– 1 168: données manquantes sur le statut tabagique
 Cohorte finale: 79 990 femmes
• Recueil de l’exposition et des facteurs confondant à
partir de la base de données de la WHIOS
Méthodes
• Tabagisme actif:
–
–
–
–
Statut (aucun, ancien, actuel)
Age de début
Nombre de cigarettes par jour
} nombre de PA
Durée en années
• Tabagisme passif:
– Période: enfance, adulte au travail (ancien ou en cours),
adulte à la maison (ancien ou en cours)
– Nombre d’années d’exposition
Méthodes
• Facteurs de confusion:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Age à l’inclusion
Origine ethnique
Niveau d’éducation
IMC
Activité physique
Prise d’alcool
Parité
Atcd familial de cancer du sein
Age des premières règles
Age de la première naissance vivante
Méthodes
• Suivi et confirmation des cas (WHIOS):
– Auto-questionnaire annuel initial (taux annuel de réponse = 9396%)
– Confirmation du cancer par une relecture du dossier médical
– Codage par un codeur expérimenté
– Inclusion des cas de cancer invasif
– Au 14 août 2009 (suivi moyen de 10,3 années)
• 3 520 cas de cancers invasifs
• 1 692 cas parmi 41 022 femmes n’ayant jamais fumé
Méthodes
Analyse statistique:
• Association entre tabagisme passif et cancer du sein:
– 41 022 femmes n’ayant jamais fumé
– Nouvelles variables pour les expositions combinées
– 2 sous gp pour chaque type d'exposition
• exposition dans l'enfance < 10 ans / >= 10 ans
• exposition à l'âge adulte à domicile < 20 ans / >= 20 ans
• exposition à l'âge adulte au travail < 10 ans / >= 10 ans
– Variable « exposition intensive » (concerne 7,1% des non
fumeuses)
– Estimation de la dose cumulée de l'exposition
– Calcul d'OR
Méthodes
• Association entre tabagisme actif et cancer du sein:
– Calcul d'OR:
• référence = gp des non-fumeuses
• référence = gp de non-fumeuses sans tabagisme passif
• Modèle de Cox
• Exclusion des patientes avec données manquantes
Résultats
• Caractéristiques des: 79 990 patientes inclues
– 3 520: cancer du sein
– 76 470: pas de cancer
Résultats
Résultats
Parmi les non fumeuses, 88,1% ont été exposées au tabagisme
passif, la plupart ayant eu des expositions multiples.
Résultats
• Parmi les femmes n'ayant jamais fumé:
– Groupe de référence = absence de tabagisme passif
– Pas d'association significative
– Sauf dans le cas d'une « exposition intensive »:
• OR = 1,27 [1,01-1,60] après ajustement sur l'âge (p=0,16)
• OR = 1,32 [1,04-1,67] après ajustement sur plusieurs
variables (p=0,10)
Résultats
• Evaluation du risque de cancer du sein en cas
tabagisme actif:
– Avec différents gp de référence (jamais fumé/jamais fumé et pas
de tabagisme passif)
– En analyse multivariée
– Selon différentes caractéristiques du tabagisme actif
 Groupe de référence = jamais fumé
– Anciennes fumeuses: OR = 1,09 [1,02-1,17]
– Fumeuses actives: OR = 1,16 [1,00-1,34]
 Groupe de référence = jamais fumé et pas de tabagisme passif
– Anciennes fumeuses: OR = 1,16 [0,98-1,28]
– Fumeuses actives: OR = 1,24 [1,00-1,54]
Résultats
– Age de début de tabagisme actif:
Résultats
– Intensité du tabagisme:
 Nbr de cigarettes par jour:
Résultats
– Intensité du tabagisme:
 Nbr d’années de tabagisme actif:
Résultats
– Intensité du tabagisme:
 Nbr de PA:
Résultats
– Nombres d'années depuis l'arrêt du tabagisme actif:
Résultats
– Début avant la première grossesse:
 OR = 1,21 [1,11 – 1,33] (gp de référence = « jamais
fumé »)
 OR = 1,28 [1,06 – 1,55] (gp de référence = « jamais fumé,
sans tabagisme passif »)
Résultats
• Évaluation pour différents types de cancers:
– Cancer canalaire/ lobulaire – présence de récepteurs
hormonaux (œstrogène et progestérone)
– Pas d’association significative
– Tendance non significative chez les patientes fumeuses
fréquence cancers lobulaires OR = 1,64 [1,09-2,49] par rapport
aux cancers canalaires OR = 1,16 [0,97-1,40] (p=0,13)
– Association significative: présence de récepteurs hormonaux
et tabagisme sevré OR = 1,12 [1,03-1,22] ou en cours OR =
1,28 [1,07-1,53]
Discussion
Résultats principaux
• Augmentation du risque de cancer du sein:
– Parmi les anciennes fumeuses (9%)
– Parmi les fumeuses actuelles (16%)
– Intensité, durée, précocité du tabagisme
– Risque persistant dans les 20 années suivant l'arrêt
– En cas d'exposition intensive au tabagisme passif (32%)
(en dehors de tout tabagisme actif ancien ou actuel)
Discussion
Comparaison avec d'autres études
• Revue de la littérature récente sur ce sujet (Canada):
– Relation entre tabagisme actif et cancer du sein
– Cohérente avec la physiopathologie
– Chez des femmes en pré et post ménopause
– Élévation du risque entre 20 et 50%
– Association avec intensité, durée, précocité du tabagisme
• Peu d'évaluation de l'association entre délai depuis
l'arrêt et cancer du sein
– avec des résultats discordants
Discussion
• Peu d'études évaluant le risque du tabagisme passif
– Avec nombreuses limites
– Étude de cohorte: risque augmenté en cas d’exposition
passive importante à partir de l’âge de 20 ans chez des
femmes ménopausées
– Donc: une des rares études prospectives à mettre en
évidence cette association
– Résultats non dus à des biais ou des facteurs de confusion
Discussion
Mécanismes biologiques possibles:
•
Plausibilité biologique de l'association
•
Tissue mammaire particulièrement sensible aux
carcinogènes
•
De la puberté à la première grossesse

•
Résultats concordants
Résultats pouvant être expliqués par la longue
durée d’exposition en cas de début précoce
Discussion
•
Peu d'études distinguent les différents types de
cancer
–
–
Avec des résultats discordants
Ici: résultats suggèrent une association entre tabagisme
actif et
•
cancer lobulaire
•
présence récepteurs hormonaux
Discussion
Forces de l'étude:
•
Etude prospective
•
Large échantillon
•
Distribution géographique
•
Grand nombre de cas
•
Informations détaillées:
– facteurs confondants
– tabagisme passif
– avec mesures quantitatives de l'exposition
Discussion
Limites de l'étude:
•
Absence de données sur l'évolution de l'exposition
au cours du suivi
–
Probablement minime car peu de fumeuses actuelles
–
WHI: 60% arrêtent de fumer dans les 6ans
–
99% des non fumeuses le restent
•
Biais possible quant au tabagisme passif pendant
l'enfance
•
Pas de recueil de données sur l'intensité et la
fréquence du tabagisme passif
Conclusion
•
Tabagisme actif associé à une augmentation du
risque de cancer du sein chez les femmes
ménopausées
•
Tabagisme passif important pourrait augmenter ce
risque
–
Association suggestive
–
Nécessitant d'autres études pour être confirmée
•
Importance de la prévention contre le tabac
•
Etudes futures:
–
Polymorphisme génétique et autres facteurs de risque
–
Effets du tabagisme sur le cancer du sein