Risque infectieux lié aux pratiques professionnelles

Risque infectieux lié aux
pratiques professionnelles
quelle stratégie de maîtrise
en EHPAD ?
Hélène SENECHAL-Martine AUPEE- Marie-Alix ERTZSCHEID
11 avril 2006- RENNES
Contexte général




Vigilances sanitaires
Pression réglementaire et médiatique
jusqu’alors surtout centres hospitaliers
Exigence sécurité progressivement
étendue aux autres structures et
secteur libéral
Existence de disparités pour une même
prestation ou prise en charge
Origines du risque infectieux en
collectivité
pratiques
professionnelles
alimentation
1 équipe, 1 lieu
HACCP
linge
1 équipe, 1 lieu
guide bonnes
pratiques
Usager
(patient, résident,
personne aidée …)
normes
x équipes, x lieux
multiples
recommandations
Communauté
air, eau
1 équipe, toute la structure
maintenance technique
vaccination,
suivi médical
Infection nosocomiale (IN): définition

Infection survenant au cours ou à la suite d’une
hospitalisation ou liée aux soins (hébergement ?)

absente à l’admission( ?!)

non en incubation (? ! )

délai d’au moins 48h après admission ou soins

infection site opératoire : jusqu’à 30 j. post-op

si prothèse, implant : jusqu’à 1 an après pose
Infection nosocomiale (IN): définition


Infection d’origine EXOGENE
Infection évitable
origine nosocomiale à 100%,
imputabilité directe

Infection d’origine ENDOGENE
origine nosocomiale à discuter,
imputabilité non automatique

Infection EVITABLE
I.N : fréquence

enquête de prévalence 1996
patients infectés : 8 %

enquête de prévalence 2001
patients infectés : 6.9 %
taux IN : 7.5%
I.N :

Patients infectés :8,8%
fréquence Taux d’IN 9,6%
SLD : taux plus bas
ENP 2001 :


305 656 patients
168 354 patients > ou = 65ans ( 55,1%)






10%
32%
10%
20%
17%
19%
immunodéprimés
score Mac Cabe à 1 ou 2
sondés
kt vasculaire dont 15% kt sc
sous ATB
ATB prophylaxie
Siège des I.N (
patients > 65 ans )

Urinaire (31%)

Pulmonaire (30%)

Peau, tissus mous (18%)

Site opératoire (13%)

Bactériémies, septicémies (5%)

Infections sur kt (3%)
Siège des I.N (patients > 65 ans )

A retenir

fréquence élevée des infections à SARM



20% des IN à SA dont 64 %à SARM
importance des infections du tractus
urinaires
Infections sur kt très rares en SLD
(utilisation des kt sc )
Stratégie de maîtrise du risque infectieux
lié aux pratiques professionnelles
1. Identifier et évaluer le risque
•
•
en fonction du type de structure (catégorie
de population prise en charge)
par établissement (atouts ou déficits notamment structurels - innés ou acquis)
2. Actualiser les connaissances
de tous les professionnels
Diagnostic initial
Audit interne ou externe
Formation continue
3. Construire les référentiels
Démarche qualité
4. Évaluer les pratiques
5. Anticiper, mobiliser
Veille minimale permanente
Risque pour qui ?

LES PERSONNES PRISES EN CHARGE ++++++

les professionnels
= Accidents d’Exposition au Sang : A.E.S

les personnes chargées du ménage, de la
désinfection du matériel, de la collecte des
déchets … (= A.E.S)
Mécanismes de transmission
Voie de transmission
Porte d’entrée
Réservoir de germes
INFECTION
Germes transmissibles

bactéries : staphylocoque, streptocoque, bacille

virus : HIV, hépatite B, hépatite C, herpès

levures, champignons : candida

parasites : gale, poux

autres : agent MJC ou prion (risque mal connu)
tuberculeux, légionelle
Voies de transmission

LES MAINS ++++ lors des soins

des produits de soin ou d’hygiène

les aliments, l’eau

l’air : aérosols, sécrétions respiratoires …

les matériels

le linge

les surfaces
Les réservoirs de germes à
l’hôpital

les malades:
Ils sont
infectés ou
simplement
colonisés.
Densité de germes :
103 à 106 / cm2 de peau saine
106 / ml d’urine en cas d’infection
106 / ml de pus dans une plaie infectée
109 à 10 11 / par gramme de matières fécales.
 le personnel :
Il va d’un malade à l’autre. Il
est le principal responsable
de la transmission
manuportée. Il peut être
colonisé par des microorganismes.

l’environnement
les
visiteurs

Ils sont rarement
dangereux sauf pour
les grands immunodéprimés ou lors des
épidémies
saisonnières
COMMENT PRÉVENIR LES
INFECTIONS NOSOCOMIALES?
Protéger les patients et limiter le risque professionnel
Les précautions « standard »

Un concept de portée
sous estimée


né en France en 1998
socle présent et futur des
progrès de la maîtrise du
risque infectieux

A respecter
systématiquement

par tout soignant

lors de tout soin

pour tout patient quel
que soit son statut
infectieux
Les précautions « standard »
servent à …

Eviter la transmission
croisée de microorganismes

de patient à patient

de patient à soignant

de soignant à patient


Visent la sécurité des
patients tout en assurant
celle des soignants
Visent l’ensemble des
produits d’origine
humaine et plus
seulement le sang
Précautions standard
Tous les patients, sang, liquides biologiques, toute excrétion ou secrétion,
tout contact avec peau lésée ou muqueuse.

Références





Scientifique « Tout le monde est porteur de tous les germes possibles
Réglementaires « 100 recommandations »
Circulaire du 20 avril 1998
Politique d ’établissement
Mesures
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Hygiène des mains : avant et après le soin
Port de gants : contact avec liquides biologiques
Ports de surblouses, masque et lunettes
Matériel souillé : aiguilles (conteneur), décontamination
Surfaces : nettoyage, désinfection
Transports de prélèvements, linges et matériels
Contact avec sang et liquides biologiques
<>
VOTRE TENUE
TENUE VESTIMENTAIRE
(Cf. Guide de l’Hygiène)







Tenue de travail = élément de
protection mais aussi source de
contamination
Pas de vêtements civils sous la
blouse
Demander des pyjamas et des
blouses à manches courtes
(Lingerie près des garages)
5 tenues minimum
Blouse maintenue fermée
Tenue civile exigée au restaurant
des personnels (cafétérias
comprises)
Chaussures de travail spécifiques
TENUE VESTIMENTAIRE
(Cf. Guide de l’Hygiène)







Tenue de travail = élément de
protection mais aussi source de
contamination
Pas de vêtements civils sous la
blouse
Demander des pyjamas et des
blouses à manches courtes
(Lingerie près des garages)
5 tenues minimum
Blouse maintenue fermée
Tenue civile exigée au restaurant
des personnels (cafétérias
comprises)
Chaussures de travail spécifiques
RAPPELS
Staphylococcus aureus
Les tenues de 65% des infirmières ayant assuré
les soins de malades colonisés ou infectés par un
SARM étaient contaminées et 58% des gants.

Même en l’absence de contact direct avec le
patient, les gants de 5 infirmières étaient
contaminés par simple contact avec les objets ou
l’environnement.

( Boyce J.M.Infect. Contr. Hospit. Epid. 1997; 18 : 622627)
TENUE VESTIMENTAIRE
Rythme de changement :


Quotidiennement et chaque
fois qu ’elle est souillée.
Mettre sa tenue (à l’endroit!)
dans le sac rayé jaune et
blanc tous les soirs
Hygiène des mains


Mesure fondamentale, observance
médiocre, indications lavage/désinfection,
méthode
Erreurs à ne pas commettre :
absence ou insuffisance de suivi des
indications, équipements absents ou
inadéquats, erreurs de méthode
(inefficacité, irritations cutanées)
l ’ Hygiène des mains
1er moyen de lutte
contre l'infection
mains
mains
= richesse en germes = outil de travail
manuportage
= 80% IN
Efficacité des SHA :
illustration (1)
Lavage au savon doux
Efficacité des SHA :
illustration (2)
Friction hydro-alcoolique
Port de gants

Rôle de protection professionnel et P.A.D, indications type
gants / geste

Erreurs à ne pas commettre :
majoration du risque épidémique (réutilisation, même gants pour
différents gestes, différents PAD),
erreurs de méthode, sur-
protection ou sous- protection du professionnel
Entretien des sols et surfaces


Classification des locaux, fréquence, méthode,
produits
Erreurs à ne pas commettre :
erreurs de méthode, sur-dosage, confusion
produits, mauvaise utilisation des centrales de
dosage, absence de traçabilité de l’entretien
périodique
Elimination des déchets
arrété du 7 septembre 1999

Réglementation, classification des déchets
(DASRI, DAM), conditionnements agréés,
importance du tri, stockage et circuits, sécurité
des personnels chargés de la collecte
> 100 kg / semaine = 72 h
5 kg / mois et 100 kg / semaine = 7 jours
< 5kg/ mois = 3 mois

Erreurs à ne pas commettre :
insuffisance de tri, erreurs de conditionnement
Techniques de soins et de nursing


Listing des gestes (soins de plaies, toilette,
changes …), qualité et sécurité du geste :
exigences d’hygiène ou d’asepsie,
prévention des AES …
Erreurs à ne pas commettre :
absence de référentiels, variabilité des
pratiques, erreurs d’hygiène ou d’asepsie
Utilisation des produits


Listing des produits utilisés, risque de
contamination, indications (quel produit pour quel
geste)
Erreurs à ne pas commettre :
risque de constitution de réservoirs microbiens
(non individualisation, excès de choix, absence
date ouverture, erreurs d’asepsie lors de
l’utilisation), non respect des indications
Désinfection des matériels
IDE, AS, kiné., ergo., pédicure, coiffeuse


Classification des matériels (hôteliers,
dispositifs médicaux), exigences de
désinfection
Erreurs à ne pas commettre :
absence ou insuffisance de désinfection
entre 2 PAD, erreurs de produits de
désinfection, non sécurité du professionnel
Classe de Niveau
matériel de risque
Critique
Niveau de
traitement
Spectre
d’activité
haut
stérilisation ou
u. unique
ou désinfection
haut niveau
Sporicidie
Mycobactéricidie
Virucidie
Fongicidie
Bactéricidie
médian
Désinfection
niveau
intermédiaire
Tuberculocide
Virucidie
Fongicidie
Bactéricidie
bas
Désinfection
bas niveau
Bactéricide
(introduction
dans cavité
stérile )
Semicritique
(contact peau
lésée ou
muqueuses)
Non
critique
(peau intacte
ou 0 contact)
Précautions standards et particulières
si infection

Mesures minimales pour toute PAD, 3
catégories de mesures particulières,
faisabilité de leur mise en place

Erreurs à ne pas commettre :
insuffisance des précautions standards,
excès ou insuffisance des mesures en cas
d’infection, matériels de protection
inadéquats
« isolement » réfléchi



Nécessaire peu souvent
Concertation avec l’ensemble de
l’équipe
Toujours penser au coût-bénéfice pour
la PAD et la collectivité
Objectifs d’un isolement

Prévenir la transmission croisée

Entre patients par l’intermédiaire des personnels


Entre patients par l ’intermédiaire de l ’environnement


ce sont essentiellement les mains
Surfaces, eau, air..
Isolement : 2 catégories

Isolement septique :


protection des «autres»
(personnels et autres patients)
Isolement protecteur :

protection d’un patient
(oncologie, immuno-dépression..)
Décisions d’un isolement

Indication médicale




Mise en œuvre


Raisons de l ’isolement =
début
Ré-examen périodique
Fin ++++
Cadre, infirmières, aidesoignants,ASH
Aide et conseils
techniques

Equipe opérationnelle
d’hygiène
Isolement : ensemble de moyens
destinés à …

Soit à s’opposer à la
transmission d ’agents
infectieux d ’une
personne infectée ou
colonisée à une autre
personne
isolement
septique

Soit à protéger des
patients immunodéprimés
isolement
protecteur
Précautions « particulières »

«Air»




[Tuberculose]+

«Gouttelettes»++
Particules < 5
 Particules > 5
En suspension dans
 Près du malade
l’air
 Efforts de toux
Aux efforts de toux
En permanence  «Contact» ++++
Masques
Gants, blouse
 Germes au contact du malade
 Selles, peau, urines, redon,
drains..
 Lors des soins uniquement
Principales mesures
Matériels





Fiche de commande de matériels
nécessaires (gants, sacs, tabliers…)
Emballage étanche et fermé des
déchets, du linge
Vaisselle traitée en machine, ou à
usage unique
Matériel nécessaire pour 24h
Nettoyage et désinfection de la
chambre tous les jours, “à fond” à
la sortie du patient.
Informations






Equipe, Patient, famille
Signalisation
Programmation des examens
Informations des services
receveurs.
Consignes aux services de
transports
Fiches de liaisons
Les précautions contact
Exemples d’indications :
•Hépatite A pour patient
incontinent
•Herpès sévère
•Impetigo
•Infections à BMR
•Plaies cutanées infectées
•Ulcères, escarres infectés
•Drainage de pus, diarrhées à C.
difficile
•Rotavirus
•...
Cutanées et
gastro intestinales
Précautions «Contact»


Chambre individuelle si possible
Port de gants
dès l’entrée dans la chambre
 pour les soins proches du malade
Désinfection des mains par friction ou par lavage
 avant le soin et avant les gants
 après le soin : ôter les gants,





Surblouse lors des contacts avec le patient
Utilisation maximale de matériel à usage unique, à
patient unique
Limitation des déplacements
Les précautions
Type Air
Principale indication : Tuberculose pulmonaire
Pour les transmissions par voie aéroportée
par de fines particules inférieures à 5
microns (Droplet nucléi,
poussières )


Masque protecteur pour tous avant
d’entrer dans la chambre : norme EN
149 , masque type P1
Masque de type chirurgical pour le
patient en cas de déplacement
Les précautions type Gouttelettes
Exemples d ’indications :
Infections à Heamophilus influenzae B,
Méningococcies, Diphtérie,
Infections à Mycoplasme,
Parvovirus, Rubéole...

Infections transmises par
des particules supérieures à
5 microns - gouttelettes de
salive, secrétions bronchiques ou
rhino-pharyngées, toux dirigée -
Précautions «Gouttelettes»


Chambre individuelle si possible
Masque pour le personnel (périmètre
de 1m à1,5m)




circulations proches (distance risque
de projections)
au moment des soins proches
Désinfection des mains par frcition ou
par lavage en fin de soins
Autres


Masque pour le malade lors des
sorties
Matériel à patient unique, à usage
unique
Masque dit « de soins »
ou chirurgical
Isolement et relation

Le soin est un échange, une
relation

Acte spécifique des soignants




contractuel
technique
éthique
Lieu de la transmission
croisée


Relativité des risques
Trois niveaux



actes simples : relation
actes invasifs : sécurité
actes intermédiaires : ?
Les répercussions liées à l’isolement
pour le patient
:
Ce que peut ressentir un patient en
isolement infectieux






Mise en quarantaine
Restriction de la liberté individuelle
Privation relationelle
Sentiment de dépendance augmenté
Culpabilité
Sentiment d’injustice, d’être l’objet
d’une faute professionnelle...






Manifestations
Troubles du comportement.
Difficultés d’adaptation.
Perte de contrôle sur les
évènements.
Sentiments de rejet, de
persécution, d’aléniation .
Atteinte de l’estime de soi
...
Les répercussions liées à l’isolement pour
la famille
ce qui peut être observé :

Comportements traduisant
une détresse psychologique



Fuite, attitudes
phobiques, évitement.
Réactions agressives…
Réaction dépressive,
épuisement émotionnel,
indifférence...



Problèmes relationnels, dans le
cadre de son travail
Sentiment de culpabilité.
Sentiment de révolte vis-à-vis des
soignants.
Rapprochement de la famille, prise
de conscience de la gravité de la
maladie.
Les répercussions liées à l’isolement
pour les soignants






Existence d’impératifs médicaux
d’efficacité.
Intérêt collectif supérieur à
l’intérêt du patient.
Respect des règles médicales et
de l’institution.
Sentiments complexes
d’impuissance, de culpabilité,
d’agressivité.
Risque de démotivation par
surcharge de travail.
Attitude phobique en cas
d’information insuffisante.





Risque de se limiter au soin
technique au dépend de la relation
et de la communication.
Réflexion sur la nécessité
d’isolement en terme d’éthique.
Besoin d’évaluation des
connaissances du soignant.
Information et éducation et du
patient.
Evaluation de l’anxiété et de la
dépression du patient.
Aides pratiques...






Favoriser la communication avec
la famille
Proposer au patient : TV, vidéo,
téléphone
Maintenir la présence d’effets
personnels.
Emplacement de la Chambre
Encourager la visite des
proches.
Aider le patient à garder une
certaine maîtrise sur les
évènements.

Respect et amélioration
de la qualité de vie du
patient :


Prendre en compte les
aspects psychologiques et
relationnels.
Evaluation de la qualité de
l’isolement :

Ajouter des paramètres
“psychologiques” , anxiété,
dépressions…
Conclusion : Isolement

Conception en évolution



Observance




Isolement géographique (rare)
Isolement technique (fréquent)
Indication médicale : début et fin
Mise à disposition de moyens
Respect des consignes :
personnels, visiteurs
Obstacles



Formations des soignants
Confidentialité
Relation soignant-soigné
Précautions standard ++++
Conditions nécessaires
Anticiper, mobiliser





Veille minimale permanente
Quick audits
Informations ponctuelles dans les unités
Surveillance épidémiologique en lien avec le
laboratoire
Réactivité ++ si cas suspects
Mémoire des situations infectieuses
Anticiper, mobiliser





Choisir les indicateurs d’un tableau de
bord « hygiène et prévention du risque
infectieux » :
Consommation de gants, de produits
d’hygiène des mains
Nombre de personnels formés
Nombre d’infections
…..