Diapositive 1 - Endocrinologie et Développement de l`Enfant

Fertilité et reproduction des patients
HCS par déficit en 21-hydroxylase
Paris, le 15 janvier 2008
Dr Anne Bachelot
GH Pitié-Salpêtrière, APHP, Paris
[email protected]
Fertilité et reproduction des patientes
HCS par déficit en 21-hydroxylase
• Fertilité et Reproduction chez la femme
•Forme classique
•Forme non classique
Fertilité et reproduction des patients HCS
par déficit en 21-hydroxylase
• Fertilité et Reproduction chez la femme
•Forme classique
•Forme non classique
Fertilité et reproduction
Forme classique

Baisse de la fertilité, +++ chez les patientes SW

Trouble des fonctions de reproduction
 Perturbation axe gonadotrope
 Anovulation ou dysovulation
 Effets du taux élevé de P en 1e partie de cycle sur l’endomètre
 Chirurgie de réparation
 Facteurs psychologiques
PERTURBATION DE L’AXE GONADOTROPE
Hypothalamus
GnRH
Hypophyse
LH
FSH
Progestérone
Androgènes
Ovaire
Utérus
Glaire cervicale imperméable
Endomètre fin
Estradiol
Ovaire
Surrénale
Déficit 21-OH
Perturbations axe gonadotrope
• Les filles atteintes ont un taux basal de LH plus haut que des filles
témoins dans leur 1er mois de vie
(A. Belgorosky Acta Paediatrica 1996,
Randall B. Barnes JCEM 1994)
 Les taux élevés d’androgènes durant la période périnatale
pourraient moduler la sécrétion de gonadotrophines
 Hyperandrogénie ovarienne
• Inclusions intraovariennes de tissu surrénalien?
Perturbations axe gonadotrope
• Age ménarche normal si bien substituée
• Cycle menstruel
 Irrégularités menstruelles et anovulation fréquentes
(Mulaikal,
NEJM 1987; Premawardhana, Clin Endocrinol (Oxf) 1997; Bachelot, Horm Res
2007)
30% à 68% des patientes SW et 30% à 75% des patientes SV
• Hirsutisme dans 20 à 30% des cas
(Mulaikal, NEJM 1987; Premawardhana,
Clin Endocrinol (Oxf) 1997; Bachelot, Horm Res 2007)
 Le contrôle du cycle menstruel représente un objectif thérapeutique
chez ces patientes
Chirurgie
 Progrès considérables depuis 50 ans, permettant une amélioration
de la fonction sexuelle des patientes
 Relation entre l’activité sexuelle et l’ouverture vaginale
(Mulaikal, NEJM
1987)
 Deux études récentes (Alizai, J Urol, 1999; Creighton, Lancet, 2001)
 Nécessité d’une reprise chirurgicale chez environ 90% des
femmes pour permettre la possibilité d’utiliser des tampons
périodiques ou d’avoir des rapports sexuels
 Résultats esthétiques jugés mauvais par les patientes
Chirurgie
 Nordenskjöld J Clin Endocrinol Metab 2008
 62 femmes agées de 18-63 ans
 Stade Prader d’autant plus élevé que la mutation était sévère
 Vagin jugé trop étroit chez la moitié des patientes
 Pas de plainte sur l’aspect esthétique
 RS plus tardives que dans la population générale
 Incidence homo et bisexualité augmentée
Chirurgie
 Ré-évaluation à l’âge adulte indispensable de la génitoplastie
des patientes et réintervention si nécessaire
 Les protocoles actuels de chirurgie devraient permettre une
amélioration des résultats à l’âge adulte
Facteurs psychologiques
 Exposition à des taux élevés d’androgènes durant la période pré- et
néonatale
 Identité
sexuelle
semble
normale,
auto-identification
comme
femmes (Hines, Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2004)
 Orientation sexuelle débattue (Conway G Clin Endcorinol (Oxf) 2006)
 Quasiment pas de données sur la qualité de vie de ces femmes à
l’âge adulte, ni sur la représentation de leur image corporelle
Sexualité
Gastaud et al , J Clin Endocrinol Metab 2007
 35 femmes âgées de 18 à 43 ans
 Identification sexuelle normale
 35% inclinaisons homosexuelles
 23% mariées
 Activité sexuelle:
 13 (37%) n’ayant jamais de RS hétérosexuel avec pénétration
 18 (81%) se plaignait de douleur à la pénétration
Fonction sexuelle était d’autant moins bonne que le stade de Prader
était élevé
Fertilité
Forme classique
 112 patientes
 Nées entre 1938 et 1957
 Traitement : acétate cortisone, hydrocortisone ou prednisone
 Age > 18 ans, taille finale : 153.3  0.9 cm (SV), 156.8  1.1 (SW)
 80 répondent au questionnaire
 40/62 (65%) : SV
 40/50 (80%) : SW
Mulaikal RM et al, N Engl J Med 1987;316:178
Reproduction
Forme classique
 SW : 5/40 mariées
1 grossesse (IVG)
 SV : 20/40 (50%) mariée
14 grossesses / 10 césariennes
Reproduction
Forme classique
Référence
FC
Naissances
%
Contrôles
Taux
Helleday 1993
SW
SV
1/22 patientes
5%
15G/22 contrôles
68%
Kuhnle 1995
SW
SV
2 naiss sur 20
8 naiss sur 17
10%
47%
30G/46 contrôles
65%
Premawardhana
1997
SW
SV
3 naiss sur 11
2 naiss sur 5
0%
27%
Jaaskelainen
2000
SW
SV
0 naiss sur 9
10 naiss sur 20
0%
50%
Taux de naiss
avec distribution
égale de l’age
91%
Krone 2001
SW
SV
1 naiss sur 48
21 naiss sur 64
2%
33%
Bachelot 2007
SW
SV
0 naiss sur 16
4 naiss sur 11
0%
36%
Reproduction
Forme classique
Bachelot et al, Horm Res 2007
 36 femmes , 18-47 ans
SW
(n=16)
SV
(n=11)
NCF
(n=9)
Age (ans)
27.2  1.5
35.42.5AC
26.82.4
Taille (m)
1.550.02
1.520.03
1.630.03
BMI (kg/m2)
25.81.4
25.91.7
24.72.1
Age de la ménarche
14.80.46
12.80.82
12.30.56
Règles régulières chez 14/36 (39%)
FEMMES FORME CLASSIQUE
n=27
7
6
5
Nb moyen interventions
4
chirurgicales : 2.1±0.2
3
2
1
SW
0
PRADER II
PRADER III
SV
PRADER IV
PRADER V
• 20 (75%) patientes RS+ (100% SV, 57% SW)
2 patientes vagin trop étroit
FEMMES FORME CLASSIQUE
n=27
7
Nb patientes
6
5
4
3
2
1
0
0
1
2
Nb chirurgies
3
4
RS +
RS 5
Patientes RS+ ont un nombre de chirurgie moins important
(1.750.24 versus 3.000.43, p=0.01) que les patientes RS-
Reproduction
Forme classique
 Traitement précoce
 Chirurgie reconstruction adéquate
 Suivi psychologique
 Compliance au traitement : cycles ovulatoires
épaisseur endomètre
 Amélioration de la fertilité