EP : Stratégie diagnostique

EP : Stratégie diagnostique
Jalila BEN KHELIL ; Mohamed BESBES
Service de Réanimation Respiratoire
Hôpital A. Mami Ariana
Introduction
 Diagnostic d’EP = un exercice souvent difficile.
Tableau clinique et examens para cliniques
simple (ECG, Rx Th, GDS, biologie)
 Signes peu spécifiques
 Orientation diagnostique
 Évaluation de la gravité
 indication des examens complémentaires
 Toute suspicion d’EP doit être vérifiée


Absence de traitement :
 30% de DC
Traitement anticoagulant :
 risques iatrogènes (0,5-2% de DC).
 Stratégie diagnostique :


EP sans retentissement cardiorespiratoire
EP grave ou massive
Présence de facteurs de risques


Chirurgie : orthopédique, générale,

Contraception orale et œstrogènes
gynécologique

Maladies systémiques : LED, Behçet,
Traumatismes : membres inférieurs,
bassin, rachis

Thrombophilies constitutionnelles :
déficits en antithrombine III, en protéine C,
en protéine S et la résistance à la protéine
C activée

Cancer : pancréas, poumon, côlon,
utérus, prostate, organes génito-urinaires
et sein

Hémopathies : syndromes
myéloprolifératifs,hémoglobinurie
paroxystique nocturne
RCH, Crohn et la maladie de Buerger






Grossesse et post-partum
Obésité
Tabac
Immobilisation
Insuffisance respiratoire
Syndrome néphrotique

Cardiopathies, Ice card congestive et IDM

Sexe
Relation entre facteur de risque et probabilité de survenue
d’une TVP
Nombre de facteurs de risque
TVP (%)
0
11
1
24
2
36
3
50
4 ou plus
100
Wheeler Arch surg 1982
Signes cliniques
EP confirmée
EP éliminée
(n = 117)
(n = 248)
Dyspnée (%)
73
72
Douleur pleurale (%)
66
59
Toux (%)
37
36
Hémoptysie (%)
13
8
Polypnée  20 c/min (%)
70
68
Tachycardie  100 b/min (%)
30
24
T°  38.5°c (%)
7
12
Éclat de B2 (%)
23
13
Signes de TVP (%)
11
11
Stein PD chest 1991
ECG
 Normal : 70% des cas
13% des EP grave
 Anomalies retrouvées :




Anomalies non spécifiques de ST ou de T : 49%
Signes de CPA : 6%
Ischémie sous épicardique antérieure (T<0 en V1-V2)
= signe le plus fréquent
Les altérations du complexe QRS (bloc de branche)
= précoces, fugaces, évocateurs +++
 ECG : ni sensible ni spécifique
Stein PD chest 1991
GDS
 Indispensables pour apprécier la gravité
 Hypoxémie-hypocapnie-alcalose respiratoire
= classique mais non spécifiques*
 A l’air ambiant :
 Stein* : 117 EP confirmées :
 PaO2 > 70 mmHg : 1/3 des cas
 entre 60 et 70 mmHg dans 1/3 des cas
 <60 mmHg dans 1/3 des cas .
 Étude UPET** : PaO2 > 80 mmHg dans 12% des cas
*Stein PD chest 1991, **UPET Circulation 1973, ***Citanic O 1989
Radiographie thoracique*
EP confirmée
(n = 117)
EP éliminée
(n = 247)
Radio anormale (%)
84
66
Atélectasie (%)
68
48
Épanchement pleural (%)
48
31
Surélévation coupole (%)
24
19
 Vascularisation pulmonaire (%)
21
12
Artère pulmonaire saillante (%)
15
11
Cardiomégalie (%)
12
11
Stein PD chest 1991
Radiographie thoracique*
 Interprétation souvent difficile :
malades dyspnéique, Rx faite au lit…
 Rx normale n’élimine pas le diagnostic :
dyspnée + Rx normale est très suggestive d’EP
D-dimères
 DD > 500 ng/l
 forte sensibilité (95-100 %)
 spécificité faible (30-76 %)
Faux positifs : - Post op, Post traumatique
- Grossesse et post partum
- Sepsis, CIVD
 DD < 500ng/l + faible prob. clinique  EP = 0
 Méthode : ELISA+++
ELISA rapide  urgence
Raimondi throm Res 1993

Diagnostic évoqué devant :
Éléments cliniques : sensibilité et spécificité basses*
 Groupements symptomatiques + examens de
débrouillage
 Contexte étiologique +++
 S. évocateurs de TVP MI++


Probabilité Diagnostique
Perrier A Archive Inter Med 1997
Probabilité Diagnostique
Elément
Point
ATCD de TVP ou d’EP
+2
FC > 100/mn
+1
Chirurgie récente
+3
Age (ans) : 60-79
 80
+1
+2
PaCO2
+4
+3
+2
+1
<6.5 Kpa
6.5-7.99 Kpa
8-9.49 Kpa
9.5-10.99 Kpa
Atélectasie
+1
Surélévation d’une coupole diaphragmatique
+1
Probabilité clinique
Score
Faible
0-4
Moyenne
5-8
Forte
9
Scintigraphie pulmonaire de
ventilation / perfusion
Technique:
Scinti. de perfusion :

DD strict
 inj. IV d’alb. marquée
 6 incidences : FA, FP, 2 P,
2Ob

Scinti. de ventilation :

Inhalation de molécules
marquées avt ou 24h aps la
perfusion
 3 incidences

 Critères diagnostiques :



lacune dans un territoire
anomalies de perfusion non spécifiques.
la Ventilation améliore la Sp de la perfusion
 EP si zones non perfusées et bien ventilées.
 Résultats :




Haute probabilité :  2 larges défects segmentaires.
 4 défects S/segmentaires
modérés
Faible probabilité: défect de perfusion non segmentaire
Probabilité intermédiaire: aucune des autres catégories.
Scintigraphie normale: aucun défect de perfusion
 Interprétation:



Scintigraphie normale :
 pas d’EP cliniquement significative
Scintigraphie de haute probabilité :
 diagnostic établit dans la majorité des cas
(VPP = 98 %)
Scintigraphie de probabilité intermédiaire ou basse :
 à considérer comme non diagnostique
(situation la plus fréquente)
Pioped JAMA 1990,
L’échographie cardiaque
Intérêt :
 Examen simple, non invasif, réalisable au lit du malade,
de réalisation rapide et peu onéreux
 Détection des thrombi proximaux de l‘AP droite et du
tronc : Se 80 à 96 % - Sp 84 à 100 %
 Très utile dans le diagnostic EP graves,  confirmation
immédiate du diagnostic d'EP massive (VPP à 92 %)
 Evalue le retentissement cardiaque droit (dilatation des
cavités droites, présence d'un septum paradoxal) et
l’hémodynamique pulmonaire (HTAP)
Jardin F Presse Med 1991,
Limites :
Obésité et hyperinflation (BPCO).
Siège de l'EP : l’AP Gche rarement visualisée
au delà des deux premiers centimètres.
Artefacts = source de faux positifs.
Examen opérateur dépendant
VPN basse  une écho cardiaque normale
ne permet pas d'exclure une EP.
Jardin F Presse Med 1991,
 Angiographie pulmonaire
 Le scanner thoracique à balayage spiralé
 IRM
Stratégie Diagnostique :
EP non grave
Probabilité clinique d’EP
Elevée ou
intermédiaire
Faible
D-Dimères
Angio TDM spiralé
ou scintigraphie Va/Q
Angio TDM +
Scinti haute
probabilité
Angio TDM – ou
Scinti de probabilité
faible ou intermédiaire
Positifs
Scinti de haute
probabilité
Pour suspicion faible
EP +
Scinti Nle
EP Doppler MI
Négatifs
EP -
Angio TDM – ou
Scinti de probabilité
faible ou intermédiaire
Scinti de haute
probabilité
Pour suspicion faible
Doppler MI
Négatif
Suspicion clinique
Faible
Positif
Suspicion clinique
Intermédiaire ou élevée
Angiographie
EP -
Négative
Positive
EP-
EP+
EP+
Embolie pulmonaire grave
 Pas de définition consensuelle
 Obstruction > de 50% du lit artériel pulmre
 EP est grave devant la présence de :
1 des critères d’état de choc
PAs < 90 mmHg et PAd < 60 mmHg
ou   30 mmHg / PA ant. récente
Utilisation de drogues vasoactives
marbrures
 2 des critères mineurs :
TJ franche, RHJ, Pouls pardox,
Syncope, somnolence
Cyanose, PaO2 < 60mmHg (AA)
TC > 120/mn en l’absence de fièvre
Extrémités froides
Diagnostic d’une EP grave :
Echo cardiaque trans thoracique :
morphologie des cavités droites,
PAP syst
Autres diagnostics (tamponnade, dissection Ao)
Angioscanner spiralé ou scintigraphie ?
Angiographie conventionnelle si angioscanner ou
scintigraphie non contributifs sous conditions :
qu’il n’y ait pas de Dg alternatif
que la probabilité clinique d’EP soit forte
Le dosage des D-dimères et l’ETO sont des examens
accessoires en 1ère intention
Stratégie Dg d’une EP grave
Suspicion d'EP grave
Etat de choc +
Etat de choc -
Echo coeur
Angio TDM spiralé
Autres :
Dissection aorte
Tamponnade cardiaque
Signes en
faveur d'une EP
Autres
diagnostics
EP -
EP+
EP -
EP+
EP -
Cas particuliers :
BPCO
 Risque élevé de développer une EP* :
 Inactivité,
 âge avancé
 La différenciation entre EP et exacerbation d’une autre
origine est difficile : délai d’apparition prolongé, signes
fonctionnels trompeurs (dyspnée et toux +++)**
 Score de probabilité clinique : le même que sur poumons
sains***
*Kummer F, Respiration 1998 ; 65,
**. Lesser and all. Chest 1992; 102,
*** Hartmann IJ and all. Am J Respir Crit Care Med.2000 : 162.




ECG : Signes droits présents en dehors de l’EP
Radio Thorax : Souvent pathologique
GDS : Hypoxie et Hypercapnie****
D-Dimères : Même apport que sur poumons sains*
Si  500g/l.
et probabilité clinique faible
 VPN à 95%***
*Kummer F, Respiration 1998 ; 65,
**. Lesser and all. Chest 1992; 102,
*** Hartmann IJ and all. Am J Respir Crit Care Med.2000 : 162.
Cas particuliers :
Femme enceinte






14.3% de décès maternels sont en rapport avec une EP
Dose légale admissible : 10 mGy durant toute la grossesse
(1 mGy/mois)
Risque fœtal nul si radiation < 0.1 Gy
IVG : si dose > 100 mGy ou 50 mGy entre 8ème et 15ème semaine
Examens aux Ultra Sons +++
Examens isotopiques et Rx avec protection plombée abd pelv.




Radio thorax : 0.01 mGy
Scintigraphie de perfusion : 0.08 mGy
Angiographie pulmonaire (15 clichés+ 5 min scopie) : 0.2 mGy
Angiographie numérisée :  dose reçue par 10.
Franks A Am J Public Health 1990,
Rutherford SE Crit Care Clin 1991
Conclusion
 L’application de stratégie diagnostique de l’EP par la mise en
œuvre séquentielle d’examens non invasifs (probabilité clinique,
scintigraphie de perfusion-ventilation, écho-doppler veineux,
D-dimères, angioscanner et échocardiographie) permet de :
 Affirmer ou infirmer le dg d’EP dans plus de 70% des cas.
 Diminuer le nombre d’angiographies réalisées
 Diminuer le coût global du diagnostic de l’EP.
 L’utilisation d’arbre décisionnel doit s’inscrire dans des stratégies
d’établissement qui dépendent
 De la gravité du tableau clinique
 Des équipements disponibles et
 Des liens entre les différents services et les cliniciens.