cours Fichier - Moodle Lille 2

Terrains à risque
Marie Pigeyre, Pascal Delsart, Marc Lambert,
Raphaël Favory
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Module 1 item 3. Le raisonnement et la décision en médecine. La médecine fondée sur
des preuves. L’aléa thérapeutique
Module 1 item 4. Evaluation des examens complémentaires dans la démarche
médicale : prescriptions utiles et inutiles
Module 1 item 7. Ethique et déontologie médicale : droits du malade ; problèmes liés au
diagnostic, au respect de la personne et à la mort
Module 7 110. Besoins nutritionnels et apports alimentaires de l’adulte. Evaluation de
l’état nutritionnel. Dénutrition
Module 9 item 133. Accidents vasculaires cérébraux
Module 9 item 135. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
Module 11 item 171. Rechercher un terrain à risque et adaptation thérapeutique.
Interactions médicamenteuses
Module 11 item 182. Accidents des anticoagulants
Module 11 item 197. Douleur thoracique aiguë et chronique
Module 11 item 200. Etat de choc
Mr. B.
Agé de 54 ans, cadre commercial dans une société de
services
Consulte son médecin dans le cadre d’une visite
régulière de réévaluation de son traitement 6 mois après
un infarctus
Antécédents :
- Hypertendu depuis 12 ans environ
- Diabétique de type 2 depuis l’âge de 50 ans
- Surpoids depuis l’âge de 30 ans à l’arrêt du sport
- Tabagisme 30 paquets/années arrêté à la découverte du
diabète
Mr. B.
Infarctus inaugural il y a 6 mois:
- Douleur typique
- Hospitalisation en USIC dans les 2 heures
- Confirmation d’un infarctus dans le territoire antérieure.
- Coronarographie: IVA proximale à 75 %, les autres territoires
présentent de nombreuses plaques non significatives.
- un stent classique est mis en place.
- Evolution rapidement favorable sans complication.
- L’echographie montre une hypocinésie antérieure et FE 42%.
Traitement de sortie: (poids = 103kg, 1,76m stable depuis 1 an)
- Hyzaar
- Bisoprolol 5 mg
- Kardégic 75 mg - Simvastatine 20 mg
- Reprise de la metformine 2 g/j après insulinothérapie
transitoire
• Quels conseils après un infarctus chez un patient
diabétique?
Education nutritionnelle
• 1ère cible = perte de poids et son maintien
• Objectif pondéral raisonnable et personnalisé
o perte de poids de l'ordre de 10 %
• Conseils simples et pratiques
• S’appuyer sur
o les habitudes du patient
o sa motivation au changement
Apports nutritionnels
recommandés
• Pas de régime hypocalorique strict
• Glucides : 50 à 55% de la ration calorique (dont 1/5 de sucres
simples)
o Besoins minimum : 150g/jr
o pour les Fibres : total de fibres 25 à 30g/j (dont 10-15g de
fibres solubles) = 5 fruits et légumes par jour
• Protéines : 10-12% de la ration calorique
o Soit 0,8 g/kg/j (si surpoids on se réfère au poids idéal pour
IMC de 25)
• Lipides : 30 à 35% de la ration calorique (1/4 AGS, 1/2 AGMI,
1/4 AGPI)
o ratio n-6/n-3 proche de 5
En pratique
• Diminuer les apports énergétiques
o en « restructurant » l’alimentation,
o en limitant la consommation d’aliments à densité
énergétique élevée (lipides)
o en promouvant les aliments qui vont procurer des
sensations de satiété,
• soit par le volume (fruits légumes, soupe, féculents)
• soit par leur composition (aliments riches en protéines)
Conseils nutritionnels spécifiques
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•
Diabète de type 2
o répartir les apports glucidiques en tenant compte de l’effet
hyperglycémiant des aliments évalué par l’index glycémique
Hypercholestérolémie
o limiter l’apport lipidique, notamment en réduisant la
consommation d’acides gras saturés
o favoriser la consommation de fruits et légumes et de poisson
(source d’AG insaturés)
o corriger l’excès de consommation des aliments riches en
cholestérol
o conseiller l’utilisation de margarine riche en phytostérols
Hypertension artérielle
o diminuer les apports sodés à environ 6 g de sel en cas d’HTA
Ne pas oublier l’activité physique
• Atteindre le niveau d’activité physique recommandé à la
population générale
o soit 30 minutes/j d’activité d'intensité modérée (de type
marche active)
o mais pour le maintien du poids après amaigrissement il est
recommandé 1 heure/jour
2ième cible = Equilibre glycémique
Recommandations HAS, 2013
Surveillance
• Biologique :
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HbA1c, suivi systématique, 4 fois par an
Glycémie à jeûn
Bilan lipidique (CT, HDL-C TG, calcul du LDL-C), 1 fois par an
Microalbuminurie, 1 fois par an
Créatininémie à jeun, 1 fois par an (calcul de la clairance)
• FO annuel
PEC des FDR associés
• Contrôle de la TA < 130/80 mmHg
• Objectif de LDLc <1 g/l
• Sevrage tabagique
Mr. B.
Examen :
- Poids : 98 Kg ( - 5 kg depuis l’infarctus )
- Taille : 1m76 IMC : 30,5
- Tour de taille : 112 cm
- Pression artérielle :
auto mesure entre 145/90 et 140/80 mm Hg
pas d’asymétrie tensionelle en consultation (pour discuter les lésions des
subclavières ou humérales)
- Examen cardiovasculaire :
Patient asymptomatique, présence d’un souffle fémoral
droit avec pouls bien perçu
- Abolition des ROT achilléens et crampes nocturnes des
mollets
Traitement en cours :
- Sans changement depuis la sortie de l’hôpital
- Diététique suivie
Mr. B.
Bilan biologique pratiqué la semaine passée :
- Glycémie à jeun : 1,48 g/l
- HbA1c : 7,5 % ( 8,2% avant l’infarctus )
- Cholestérol total : 1,95 g/l
- HDL-cholestérol : 0,40 g/l
- Triglycérides : 1,60 g/l
- LDL-cholestérol : 1,23 g/l
- Créatininémie : 15 mg/l
- Clairance de la créatinine calculée : 78 ml/mn
- Bandelette urinaire négative
- Microalbuminurie : 250 mg/24 h
Mesures ambulatoires de
la PA
L’automesure tensionnelle
C’est la mesure
consciente et volontaire
de la pression artérielle
par le patient lui-même!
www.has-sante.fr
Mesures ambulatoires de la PA
L’Automesure tensionnelle
• Est devenue l’outil incontournable de la prise en
charge du patient HTA:
o
o
o
o
Pour le diagnostic
Le réajustement thérapeutique
L’accompagnement éducatif
L’observance au long cours
• C’est une prescription médicale!
• Automesure ≠ Autopresciption
La règle des 3 , simple à enseigner
Protocole HAS
1. Être en position assise en condition de relaxation
2. Respecter les horaires de mesure

2 séances de mesures par jour (matin et soir)

3 mesures à chaque séance à une minute d’intervalle

3 jours de suite

Relevé avant la consultation médicale
= 18 mesures au total (à partir de 8, la moyenne ne bouge plus beaucoup)
= Moyenne < 135/85 mm Hg
Eduquer les patients
Les contre-indications à respecter
 Troubles du rythme
 Anxiété vis à vis de l ’appareil
 Troubles cognitifs
 Non validée chez la femme enceinte
et chez l’enfant
Le traitement de ce patient est-il
adapté ?
Traitement à visée
cardiovasculaire
o Ordonnance de sortie non adaptée (recommandations SFC)
: bithérapie anti-aggrégante: Ticagrelor, Prasugrel: 2
nouveaux anti aggrégants. Attention, âge <75 ans,
Clairance < 60 ml/mn, anticoagulant oraux! Plavix reste
l’alternative!
o Hypertension non contrôlée : objectif en cs PA < 140/90 mm
HG et 130/80 mmHg en automesure et microalbuminurie
négative : proposer une association avec calcium bloqueur
de type amlodipine 5 à 10 mg/J car FE altérée. Recontroler
l’HTA par une automesure à 4 semaines.
o FC à contrôler pr un ECG de repos: si FC > 60 BPM: majorer le
bisoprolol à 10 mg/J si bonne tolérance clinique . Dans le
cas inverse proposer du nébivolol (temerit 5 mg ou nebilox 5
mg / J) ayant une cible vasculaire.
o LDL supérieur à la cible (doit être < 1 G/L) : augmenter la
simvastatine à 40 mg /J ou association esetrol sinvastatine
20: Inegy 20: 1 cp /J
Indications formelles cardiaques
de la bithérapie antiagrégante:
de nouvelles difficultés!
• Syndrome coronaires aigus : 1 an idéalement, réfléchir aux
nouveaux anti aggrégants: prasugrel et ticagrelor (âge<75 ans,
Clairance > 60 ml/mn)
• Angioplastie programmée: Plavix reste la molécule de référence:
-Stent nu coronaire: 1 mois minimum, idéalement 6 mois
-Stent actif : au minimum 6 mois
• Attention gestion du risque hémorragique, souvent prescription
concomitante d’anticoagulant oraux, et de nouveaux
anticoagulant oraux:
Dans ce cas: Plavix en éduquant le patient et les médecins sur le
sur risque hémorragique
Proposer un bilan cardiovasculaire minimal
en 2008 :
le bon compromis…
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•
IPS
ECG base ± Test ischémique non invasif
Echographie abdominale
Evaluation FRCV
HAS 2006, TASC 2007
Il faut dépister l’AOMI chez le
coronarien
Les recommandations:
• Si AOMI symptomatique
• SI Patient asymptomatique à risque avec :
 Diabète, surtout si >10 ans, compliqué, et/ou avec 3 FRCV
 Age ≥ 65 ans
 Age ≥ 50 ans avec FRCV classiques
 Autre localisation athéromateuse, connue symptomatique ou
non
HAS 2006 - TASC II 2007
Développer une stratégie de prévention
Globale!
• Une vision polyvasculaire pluridisciplinaire
• Des actions de prévention et d’éducation!
Découverte fortuite
Bilan vasculaire
 Identification
 Lésions
des sujets à risque
menaçantes ?
 Réévaluation FRCV
?
ACC/AHA 2005, HAS 2006, TASC II 2007
Traitement
B A ²(?) S I C
Education
Suivi
 Cibles :
- PA < 140/90; < 130/80 mm Hg si
diabète, IRC, vasculaire
(IEC ++ si pas de CI)
- IMC < 25
- HbA1c < 6,5%
- LDL CT < 1g/L
- HDL CT > 0,4 g/L
- TG < 1,5 g/L
Le suivi cardiovasculaire de ce
patient
• Remise de la fiche d’information sur les AAP précisant qu’il ne
faut jamais arrêter l’AAP au risque d’une thrombose du stent
• Consultation cardiologique à 3 mois avec nouvelle
échographie pour apprécier l’évolution de la hypocinésie
antérieure et relevé d’automesure avec information éclairée
sur la technique de l’automesure
• Consultation à 6 mois avec test coronaire non invasif: EE ou
echo de stress ou scinti myocardique pour identifier une
évntuelle resténose et l’évolutivité de autres lésions coronaires
2 mois après
Le patient se présente dans le service d’urgence
-Hyperthermie à 38°5C
-douleur thoracique d’apparition brutale
-Dyspnée de repos, turgescence jugulaire
-fréquence cardiaque à 80 b/min pression artérielle à 110/60mmHg
La radiographie de thorax est normale
Le diagnostic d’embolie pulmonaire aigue est évoqué
D’après le réanimateur qui est appelé « compte tenu du collapsus vascu
il accepte le transfert du patient en réanimation médicale
Le patient est-il en
collapsus tensionnel ?
• Oui
• Soit PAS <90mmHg soit diminution de 20% des
chiffres habituels…ici 31%
Débit sanguin
Si HTA
PAM
50mmHg
150mmHg
• Autorégulation du débit sanguin: cérébral, rénal…
• les GDS retrouvent un « effet shunt » avec PaCO2 à
30 et une PaO2 à 50mmHg en air ambiant
• la créatinine est à 23 mg/dl l’urée à 1.2g/l, la
protidémie est à 75 g/l,
• la glycémie est à 2.5g/l
• les D-dimères sont augmentés
• Augmentation modérée de la troponine Ic et du
BNP
Quels sont les facteurs de risque
d’EP chez ce patient ?
• Modéré: ATCD thrombose
• Faible: âge, obésité
Facteurs de risque
• Forts
o
o
o
o
o
Fracture hanche ou jambe
Prothèse hanche ou genou
Chirurgie générale majeure
Traumatisme majeur
Lésion de la moelle épinière
• Modérés
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Chirurgie arthroscopique du genou
Voie veineuse centrale
Chimiothérapie
Insuff cardiaque ou respiratoire
chronique
Traitement substitutif hormonal
AVC
Postpartum
ATCD de thrombose
thrombophilie
Quels sont les arguments
pour une EP ?
• FDR: atcd TVP, âge, obésité
• Clinique: collapsus tensionnel, dyspnée, douleur
thoracique d’apparition brutale, signes
d’insuffisance cardiaque droite
• Paraclinique: effet shunt aux GDS, D-dimères
augmentés, radiographie de thorax normale,
augmentation de troponine et BNP
Quel est le seul examen
complémentaire que vous réalisez
avant héparinothérapie ?
• aucun
• Un angioscanner pulmonaire est réalisé en urgence
• Il montre une embolie pulmonaire bilatérale
massive
Evolution clinique
• La créatinine 6h après l’entrée est à 40mg/l avec
une oligo-anurie
Quels sont les facteurs favorisant de
l’aggravation de la fonction rénale ?
• Injection de PDC iodés
• Diabète
• État de choc
Néphropathie aux PDC
iodés
• Augmentation de 5mg/l de créatinine ou de 25%
dans les 48 heures suivant l’injection (société
européenne de radiologie urogénitale)
• 3ième cause d’IRA acquise à l’hôpital (hypovolémie,
médicaments)
• Risque de mortalité x 5,5
• Mécanisme =
o augmentation de l’osmolalité tubulaire  vasoconstriction intra-rénale
immédiate et soutenue par rétrocontrôle tubulo-glomérulaire  ischémie
médullaire
o Stase du PDC toxique pour les cellules tubulaires (relié à la durée
d’exposition  rôle du débit urinaire)
Facteurs de risque
néphropathie PDC
•
•
•
•
Diabète (risque x 2)
Hypovolémie
Instabilité hémodynamique
Médicaments néphrotoxiques
Prévention
• Arrêt des produits néphrotoxiques: AINS,
ciclosporine, tacrolimus, diurétiques
• Les IEC ne sont pas à arrêter
• Réhydratation par voie intraveineuse avant et
après l’injection de PDC par du sérum salé iso
tonique
L’angioscanner était-il le
meilleur examen ?
o 1. pas besoin
• Forte suspicion clinique et paraclinique
• L’échographie cardiaque aurait pu montrer un cœur
pulmonaire aigu avec dysfonction VD
• La scintigraphie aurait pu donner le diagnostic (pas
d’antécédent respiratoire) (bémols patient obèse 
troubles ventilatoires des bases et patient difficile à
transporter )
o 2. risqué
• le patient est diabétique, artéritique et a déjà une
insuffisance rénale fonctionnelle avant l’injection d’iode
• Le patient pouvait être décoagulé et réhydraté si on voulait
réellement faire cet examen
Iatrogénie : gestion du
risque
• La prescription à risque: injection de PDC iodés
• Les états pathologiques à risque
o insuffisance rénale
o insuffisance hépatique
• Les situations à risque
o grossesse
o sujet âgé
o diabétique
• Les comportements à risque : l'automédication
Diagnostic EP évoqué
Pas de choc
choc
AngioTDM
ETT
Dg certain
Thrombus AP, VD, OD
Surcharge droite
Incertain
CPC, IVG
réanimation
thrombolyse
instable
stable
RVP
% obstruction
Intérêt de la thrombolyse
contre-indications
thrombolyse
ABSOLUES
AVC hémorragique ou
AVC de cause inconnue
AVC ischémiaue <6mois
Néoplasie cérébrale
Chirurgie
majeure/trauma/TC < 3
semaines
Hémorragie digestive <1
mois
Hémorragie patente
RELATIVES
AIT < 6 derniers mois
Anticoagulation orale
Post partum dans la 1ère
semaine
Points de ponction non
compressibles
Réanimation CP traumatique
Hypertension réfractaire
>180mmHg
Hépatopathie avancée
Endocardite infectieuse
Ulcère peptique actif
! Le patient est béta-bloqué !
• Le patient s’aggrave et est intubé ventilé et sédaté
• À J6, les sécrétions bronchiques deviennent purulentes, la
radiographie de thorax montre un syndrome alvéolointerstitiel
gauche, la température est à 39°
• Vous évoquez une pneumopathie associée aux soins
• Le patient présente un état de choc réfractaire
• Il est dans le coma
Attention au risque de dénutrition
• Dès que perte de poids
o 2% en 1 semaine
o 5% sur 1 mois
o 10% sur 6 mois
• Et/ou IMC ≤ 18,5 kg/m²
• Situation favorisant un hypercatabolisme
Evaluation clinique de l’état
nutritionnel
• Mesurer la perte de poids ( en %)
• Mesurer l’ IMC (mais moins bon marqueur que la
perte de poids)
o Car un obèse peut être dénutri
• Circonférence brachiale (= évaluation de la masse
maigre)
o Normes : 20-23 cm (femme) / 25-27 cm (homme).
• Force musculaire (évaluée par le Handgrip)
• Evaluer les ingesta quotidiens
Evaluation biologique de l’état
nutritionnel
Soutien nutritionnel
• Pour couvrir les besoins
o Énergétiques : 30-35 kcal/kg/j (considérer le
poids théorique d’IMC à 25 si surcharge
pondérale)
o Protidiques : 1 à 1,5g/kg en cas de situation
d’agression
• Nutrition entérale exclusive par SNG de faible
diamètre (7 à 12 fr) avec régulateur de débit
- Début progressif en commençant par un produit
de NE isocalorique initialement (progression à
adapter à la tolérance ex: J1 250 ml, J2 500 ml,
J3 750 ml, J4 1000 ml)
Soutien nutritionnel
• Surveillance :
o Transit quotidien, laxatif osmotiques par voie
orale pour obtention d’une selle/jour si besoin
o Surveillance des ingesta
- Tolérance de la NE
- Surveillance de l ’ état nutritionnel clinique et
biologique (pesée, CB, albumine et préalbumine
hebdomadaires)
•
•
•
•
Le patient est dans le coma
Le glasgow est chiffré à 3 en l’absence de sédation
Vous suspectez une mort encéphalique
Comment la confirmer vous ?
• Absence de réflexe du tronc et de ventilation
spontanée
• Et
o 2 EEG plats à 4 heures d’intervalle en normothermie et sans sédatifs
o Ou artériographie ou angioscanner des 4 axes cérébraux avec absence
de flux
! Meilleure réponse motrice
(si le patient est hémiplégique on prend l’autre côté)
Quelle est alors votre attitude
?
• Recherche de contre-indications au prélèvement
d’organe
o VIH
o VHC
o Cancer sauf cérébral
• Prévenir l’agence de biomédecine
• Consultation du Registre national des refus
• Entretien avec la famille pour s’assurer de
l’absence de refus du patient de son vivant
• Soutien de la famille
• Rm: si refus ou contre-indication arrêt de la
machine
• La famille possède-t-elle un recours au vu de cet
aléa thérapeutique ?
• Iatrogénie sans faute médicale= aléa
thérapeutique
• ONIAM: Office National des Indemnisations des
Accidents Médicaux, des affections iatrogènes et
des infections nosocomiales
o Établissement public administratif sous tutelle du ministère
de la santé
o Ex en 2006 735 demandes de réparation
• 404 amiable
• 331 juridictionnelle
• Ratio faute/aléa= 1.6
• Décès 15%
• Délai minimal 2-3 ans
• Chirurgie 50%
• Infection nosocomiale 19%
• Madame Y. 89 ans
• Insuffisance cardiaque avec ACFA, HTA, poids 50kg, taille
1,59m
• Traitement habituel: avlocardyl, triatec, lasilix, digoxine
• HDM: diarrhée depuis 3 semaines, consulte pour malaise
• Patiente bradycarde 30 bpm, pression artérielle 80/60mmHg,
pli cutané
• Créat 10mg/l urée 0,7g/dl Na 143mmol, K=3,8
• ECG cupule digitalique, ESV nombreuses
• Prise en charge: inefficacité de l’atropine,
antagonisation molaire par digibind
La fonction rénale de la
patiente est-elle normale ?
MDRD = Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
Study equation
Version simplifiée (chez l'homme) =
186 x (créatinine (µmol/l) x 0,0113)-1,154 x âge- 0,203
•x 1,21
•pour les sujets d'origine africaine (African American)
•x 0.742
•pour les femmes
•Clairance 41 ml/min
• Cockroft
• chez l'homme = 1.25 x Poids (kg) x (140-âge) /
créatinine (µmol/l)
• chez la femme = 1.04 x Poids (kg) x (140-âge) /
créatinine (µmol/l
• Ici 21ml/min
• elle sous-estime la fonction rénale du sujet âgé ;
• elle surestime la fonction rénale du sujet obèse ;
• elle surestime la fonction rénale du sujet jeune
ayant une diminution du DFG ;
• elle donne une valeur qui n’est pas indexée sur la
surface corporelle.
Fallait-il antagoniser ?
Oui mais pas complètement
Car
1. risque de décompensation cardiaque
2. risque de relargage long car complexes
anticorps/antigène d’élimination rénale diminuée
• Auquel cas  échanges plamsatiques
•
•
•
•
• Patiente toujours bradycarde à 40 1h après digibind
• Suspicion surdosage associé aux béta-bloquants
puisque bradycardie persistante votre interne
prescrit de l’isoprénaline
• Avez-vous besoin d’une autre information pour
Valider la prescription ?
• NON, contre-indication formelle au vu du risque
majeur de trouble du rythme ventriculaire
• Sinon il aurait fallu savoir si la patiente était en état
de choc
• 3 « fenêtres »: peau / cerveau / diurèse
• Malgré une réanimation bien conduite, la patiente
a du être intubée ventilée, elle est sous
noradrénaline à fortes doses.
• Un TDM cérébral a été réalisé devant l’apparition
de troubles de la conscience et retrouve un AVC
récent ischémique massif
• La famille vous informe que Mme Y ne souhaitait
pas « d’acharnement thérapeutique »
• L’interne vous demande si il doit prescrire une
hémodialyse car le potassium est à 8mmol/l avec
des signes ECG ?
• Loi du 22 avril 2005 (Loi Leonetti)
• Décision médicale d’arrêt de l’obstination déraisonnable (« ne
doit pas » et non pas « peut ne pas »)
• Consensuelle et collégiale après réunion d’équipe
• Avec avis médical extérieur notifié dans le dossier du patient
• Motivée et consignée dans le dossier médical
• Discussion avec la personne de confiance (levée du secret
médical) si patient inapte à prendre une décision
• Arrêt des traitements actifs: ventilation, noradrénaline…
• Continuité des soins
• Mise en route d’une sédation même si cela accélère le décès