4èmes journées d`Urgences Pédiatriques du Sud ouest

COPACAMU
Marseille 18/02/04
INFECTIONS ORL SEVERES
DE L’ENFANT
Dr HAAS Hervé
Urgences pédiatriques
CHU de Nice
ABCES
PERIAMYGDALIENS
ET
RETROPHARYNGES
DEFINITION
 Collection de pus dans les espaces limités par
les fascia opposant une moindre résistance au
développement de l’infection :
d’abord cellulite limitée
puis abcès profond du cou
puis envahissement des espaces adjacents
Risques d’atteinte et de destruction des
structures vitales
EPIDEMIOLOGIE
 Abcès périamygdaliens
USA : Incidence de 30/100 000/an (Acad Am Otolaryng)
USA et Porto Rico : 45 000 cas / an
 Etude rétrospective (Pittsburgh) 1986 – 1992:
117 enfants avec infections céphaliques et espace du
cou dont
Cellulite et abcès périamygdaliens : 49%
Infections de l’espace rétropharyngé: 22%
Infections espace parapharyngé : 2%
âge moyen : 7,8 ans (1 mois – 18 ans)
EPIDEMIOLOGIE
 Abcès périamygdaliens :
Adolescence: âge moyen = 11 ans
précédés d’une infection des amygdales
dans 36% des cas (11 – 56%)
 Abcès rétropharyngés
enfant jeune : âge moyen = 4 ans
ABCES PERIAMYGDALIEN
Symptômes
Odynophagie avec douleur unilatérale
Fièvre modérée
Malaise, frissons
Dysphagie
Trismus (63%)
Difficulté à l’ouverture buccale
Ptyalisme
Voie étouffée
Parfois dyspnée, deshydratation
ABCES PERIAMYGDALIEN
 Examen:
Palais mou inflammatoire, gonflé, dévié du
côté sain, et fluctuant à la palpation
Luette dévié de la ligne médiane
Amygdale déplacée rarement recouverte
d’enduit
Haleine fétide
ADP cervicale sensible du même côté
Nagy M et al
J Otolaryngol
1996 Aug; 25 (4): 227-33
ABCES PERIAMYGDALIEN
pôle supérieur
+++ (40 à 70%)
pôle
moyen
pôle
inférieur
ABCES PERIAMYGDALIEN
 Scanner avec injection:
Différence entre cellulite et abcès
Précise
la taille
la localisation
rapports avec les vaisseaux et les nerfs
 Echographie
Nagy M et al
J Otolaryngol
1996 Aug; 25 (4): 227-33
ABCES PERIAMYGDALIEN
 Traitement:
Ponction Aspiration du pôle supérieur
(autres localisation = chirurgie d’emblée)
Confirmation du Dc
Taux de succès de 94% = incision drainage
Amygdalectomie en phase aiguë
Prévient la récidive et hospi à répétition
Hospi + courte vs ponction drainage
Diminution + rapide de la douleur
Pas de risque supérieur à Amyg. Décalée
Atcd Angines répétées : risque d’abcès X 4
Herzon FS et al
métaanalyse
Laryngoscope 1995, 105: 1-17
ABCES PERIAMYGDALIEN
 Irrigation sérum salé chaud / H2
 Couverture antibiotique jusqu’à l’état
asymptomatique
 Complications:
Rupture spontanée
Extension dans l’espace ptérygomaxillaire
risque de complications fatales
ABCES RETROPHARYNGES
 Secondaires à une adénite suppurée des
ganglions rétropharyngés qui drainent le
nasopharynx, les végétations
adénoïdiennes, et les sinus postérieurs
 Autres:
corps étrangers, endoscopie, traumatisme,
pharyngites, ostéomyélite vertébrale,
pétrosite, soins dentaires.
ABCES RETROPHARYNGES
 Clinique:
Début insidieux après infection modérée
Fièvre
Pas de trismus
Torticolis par raideur musculaire
Dysphagie, odynophagie, ptyalisme
Stridor par obstruction
Dyspnée et tachypnée
Adénopathie ipsilatérale sensible
 Examen : Gonflement de la ligne médiane ou
unilatérale du pharynx postérieur
ABCES RETROPHARYNGES
 Imagerie:
Radiographie conventionnelle (cou de profil)
masse convexe avec air du pharynx post
rétroflexion du rachis cervical
Scanner :
différence cellulite et abcès
VPP = 83%, sensibilité = 90%
détermination de l’extension
recherche de certaines complications
(thromboses veineuses)
Ungkanont K et al
Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995, 119: 169-172
ABCES RETROPHARYNGES
 Complications :
Rupture de l’abcès dans l’espace
prévertébral pouvant descendre
derrière le diaphragme jusqu’au psoas
Rupture en avant dans le pharynx :
inhalation de pus
Vasculaires (Thrombose veineuse, rupture)
ou nerveuses
ABCES RETROPHARYNGES
 Traitement:
Incision drainage ou ponction aspiration
Antibiothérapie intraveineuse associée
Parfois trachéotomie
Antibiothérapie seule si infection limitée
Craig FW, Shunk JE
Pediatrics 2003; 111, 6: 1394 - 1398
Sichel JY et al
Laryngoscope 2002; 112:906-910
mais abcès vrais ou cellulite ?
MICROBIOLOGIE DES ABCES
RETROPHARYNGES ET
PERIAMYGDALIENS
 Streptococcus pyogenes
 Anaérobies : Bacteroïdes, Peptostreptococcus,
Fusobactérium.
Responsables de thrombophlébites et embolies
pulmonaires septiques à partir des veines jugulaires.
 Moins souvent : S. aureus, Haemophilus species,
Klebsiella pneumoniae, E. Coli
 Souvent polymicrobiens : de 2 à 7 bactéries dans plus
de 80% des cas
ANTIBIOTHERAPIE
 Antibiotiques résistants aux B lactamases
 Action sur anaérobies
Ampicilline - sulbactam
Amoxicilline - ac. clavulanique (Augmentin)
Ticarcilline - ac. clavulanique
Penicilline V ou Cefuroxime axetil et Flagyl.
si patients allergiques à la pénicilline :
Erythromycine ou Clindamycine
ETHMOIDITE
 Seule affection sinusienne propre à l'enfant
 Remarquable par la gravité de son évolution
spontanée et de ses complications
 Affection du jeune enfant (< 5 ans).
 Dans un contexte de rhinopharyngite
purulente
ETHMOIDITE - COMPLICATIONS
EXTENSION À L'ORBITE
a) stade fluxionnaire : cellulite du tissu cellulo-graisseux péri-orbitaire.
Vers l’avant: voussure molle blanchâtre du canthus interne avec
discrète hyperhémie.
Vers l’arrière : exophtalmie réductible.
b) Le stade suppuré : signes généraux ++.
Selon le lieu de collection du pus:
* Abcès sous-périosté : Fluxion simple avec baisse de mobilité du
globe oculaire. Risque d’ophtalmoplégie, mydriase aréactive, cécité
(extension à la fente sphénoïdale et au canal orbitaire).
* Abcès palpébral : de formation lente, surtout au niveau de la paupière
inférieure, avec phlyctènes avant fistulisation à la peau.
* Phlegmon orbitaire : rare, redoutable. Exophtalmie irréductible.
Si présence d’un seul des 3 signes de gravité : indication de drainage
chirurgical d'urgence :
Immobilité du globe (III, IV, VI), mydriase (II), anesthésie cornéenne (V1).
TRAITEMENT
1) TRAITEMENT GÉNÉRAL
a) Antibiothérapie : le plus précoce possible.
En IV au début pendant une durée totale de 12 jours minimum.
Association d'une Céphalosporine de 3ème génération ou Amoxicilline Acide Clavulanique à un Anti-staphylococcique
Puis adapter à l'antibiogramme.
b) Corticothérapie
En cure courte (1 mg/kg/j - 5 jours) après 24 à 48 heures d'antibiothérapie.
MéthylPrednisolone : 1 mg/kg/jour en une perfusion le matin
2) TRAITEMENT LOCAL
Celui des rhinopharyngites: désinfection rhinopharyngée.
3) DRAINAGE CHIRURGICAL
Si absence de réponse à un traitement bien conduit ou en cas de signe
de gravité oculaire.
L'ETHMOIDITE EST UNE
AFFECTION GRAVE POUR
LAQUELLE UN TRAITEMENT
PRECOCE ET EFFICACE EST
NECESSAIRE.
LA MALADIE EST AU SINUS
LE DANGER EST A L'OEIL
MASTOIDITE AIGUE
 Infection purulente des cellules mastoïdiennes
de l ’os temporal
 complication potentielle de toute OMA en raison
de la contiguïté entre la mastoïde et l ’oreille
moyenne
 contact avec le nerf facial, le mur postérieur du
CAE, veine jugulaire, carotide interne, fosses
osseuses, sinus sigmoïde (thrombose), apex ...
 enfant < 2 ans; atcd d ’OMA
 incidence < 5/100000
MASTOIDITE AIGUE
 Clinique:
Fièvre avec otalgie, gonflement rétroauriculaire
puis empâtement rétroauriculaire (abcès sous
périosté)
pavillon de l ’oreille poussé en haut et en
dehors (Si < 1 an en bas et dehors)
OMA collectée homolatérale
MASTOIDITE AIGUE
Bactériologie
MASTOIDITE AIGUE
COMPLICATIONS

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



Abcès souspériosté
Abcès de Bezold (abcès profond du cou)
Paralysie faciale
Méningite
Abcès cérébral, cérébelleux, épidural, empyème sousdural
Labyrinthite
Thrombophlébite du sinus veineux
Ostéomyélite de l’os temporal
Surdité
Embolie pulmonaire septique
MASTOIDITE AIGUE
TRAITEMENT
 Antibiothérapie IV:
C3G + antistaph (oxacilline voir vancomycine si
atteinte possible du SNC)
 Drainage chirurgical si échec de l ’ATB ou si
complications :Tympanocenthèse +
tympanostomie + mastoïdectomie
Collaboration entre le pédiatre et l’ORL
EPIGLOTTITE
 Clinique: Début brutal, évolution très rapide
Fièvre élevée (39 - 40°C),
Dysphagie, odynophagie, ptyalisme
Dyspnée inspiratoire, rarement stridor
Voix étouffée
Anxiété, irritabilité
Position volontaire assise, penché en avant
menton en avant, bouche ouverte
Risque d ’hypoxie et hypercapnie rapides par
détresse respiratoire : arrêt cardiaque brutal
EPIGLOTTITE
DANGER +++
De coucher l’enfant
D’examiner la gorge avec un abaisse langue
Tout geste agressif susceptible d ’entraîner
un mouvement incontrôlé de l ’enfant
Risque d ’arrêt cardiaque
EPIGLOTTITE
 Traitement:
Transfert immédiat vers une unité de réanimation
pédiatrique avec présence d ’un anesthésiste et
d ’un ORL pour :
Maintien de l’oxygénation : O2 nasal jusqu’à la
trachéotomie ?
Traitement antibiotique intraveineux à visée
antistaphylococcique (S. Aureus) voire strepto si
notion de vaccination anti Hib, sinon C3G inj
Autres: radiographies, bilan sanguin
non indispensables