diapo1 - Réseau Mémoire Aloïs

Le diagnostic et la prise en charge
précoce
des maladies de la mémoire
Dr Bénédicte DEFONTAINES
Neurologue
Directrice du Réseau Mémoire Aloïs
Paris
27-11-2008
Quelques chiffres
Prévalence de la MA : 4,8% à 65 ans
: 17,8% ) 75 ans
La prévalence des MA à un stade léger après
75 ans : 7,2% soit 315.000 malades (étude
PAQUID) (Or 100.000 malades seulement
sont diagnostiqués)
Incidence : 11,7/1000 hab>65 ans/an
41% des patients sont au stade léger
La maladie d’Alzheimer
•
Véritable problème de santé publique dans les pays développés (800 000 en
France et 160 000 nouveaux cas par an) 5% des personnes>65 ans, croissance
exponentielle : 25% si > 85 ans
•
- Le nombre de patients est lié à l’âge, donc à l’espérance de vie (Etats-Unis :
10,3%, Chine : 4,6%; Afrique : 1,1%)
•
- Le nombre de patients double tous les 5 ans de 65 à 85 ans
*retarder la maladie de 5 ans => diminution de 50% du nombre de patients
*retarder la maladie de 10 ans => diminution de 75% du nombre de
patients
•
- Situation grave des PVD
* augmentation de l’EV=>augmentation du nombre de patients
* dans 50 ans : multiplication par 7,9 des patients par rapport à un facteur
2,7 aux EU
•
- Les « maladies de la mémoire » majorent la mortalité
(MA par un facteur 3, DV par un facteur 4 : soit autant que la cancer)
•
Les efforts des Cliniciens et des chercheurs : le diagnostic précoce, l’organisation
en réseaux et les Nouveaux traitements
Le diagnostic précoce
• Recommandé par l’ANAES, l’AAN, la HAS,
l’INSERM, l’OPEPS
• État actuel : => en France : temps moyen nécessaire
pour faire le diagnostic 24 mois (score moyen du MMS 18/30)
=> en Europe : 20 mois (Allemagne : 10 mois)
• Intérêts : => initiation thérapeutique (medts spécifiques et non
spécifiques..)
=> mise en place d’une médicalisation
=> anticipation des complications (conduite automobile)
=> évaluation des pb posés par la maladie et les capacités de l’entourage
à y faire face
=> déterminant pour les progrès de la recherche
Avec pour conséquences
-amélioration
de la qualité de vie des patients
-retard à l’institutionnalisation des patients
-amélioration de la santé des aidants
-réduction du nombre des arrêts de travail des
enfants des patients
Le continuum des différents
troubles cognitifs
Vieillissement normal
MCI
Démence
-Vieillissement normal : la plainte mnésique est le
seul signe
-MCI (mild cognitif impairment ou déclin cognitif
lié à l’age!!!): déficit objectivable par des tests.
L’entourage peut noter des troubles du
comportement (apathie, irritabilité…)
-Démence : retentissement sur l’autonomie du
patient
Le MCI
Sur 100 sujets MCI: 12 à 15% par an évoluent vers
une MA
Au bout de 4 ans : 50% des MCI évoluent vers une
démence
Repérer et suivre les MCI =
Moyen de faire un diagnostic précoce
La plainte mnésique
Le malade
« j’ai un trouble de la mémoire »
Le médecin
-prendre en considération la plainte de mémoire
-A quel niveau se situe le trouble (encodage,
stockage ou restitution)?
-Troubles fonctionnel ou trouble lésionnel?
Prendre en considération la plainte de mémoire
Questionnaire de plainte cognitive (QPC)1
A - Avez-vous ressenti un changement de votre mémoire dans les 6 derniers mois
écoulés
B - Avez-vous l’impression que votre mémoire fonctionne moins bien que celle des sujets
de votre âge
Avez-vous ces 6 derniers mois (et ce, de façon plus importante qu’avant ;
question que l’on repose avant chaque item)
1- RESSENTI l’impression d’enregistrer moins bien les évènements et/ou entendu plus souvent vos proches
dire « je te l’ai dèjà dit »…
2- OUBLIE un rendez-vous important
3- PERDU vos affaires plus souvent et/ou plus longtemps que d’habitude
4- RESSENTI des difficultés plus grandes à vous orienter et/ou le sentiment de ne pas connaître un endroit où
vos proches vous ont dit que vous étiez déjà venu
5- Oublié complètement un événement y compris lorsque vos proches vous l’ont raconté et/ou lorsque vous
avez pu revoir des photos de celui-ci
6- RESSENTI l’impression de chercher les mots en parlant (sauf les noms propres) et d’être obligés d’utiliser
d’autres mots, de vous arrêtez de parler ou de dire plus souvent que d’ordinaire « truc » ou « machin »
7- REDUIT certaines activités (ou demander de l’aide à un proche) de peur de vous tromper : activités
personnelles (papiers administratifs, factures, déclaration d’impôt, etc…) ou associatives
8- OBSERVE une modification de votre caractère avec un repli sur soi, une réduction des contacts avec autrui
voire le sentiment d’avoir moins d’intérêt pour les choses ou moins d’initiative
Bilan ou surveillance à instituer : score ≥ 3 et/ou réponse « oui » à la question 5 et/ou 2
réponses « oui » aux questions : A, 4, 5, 7, 8.
1 - Thomas Antérion C et al; L'année Gérontologique 2003; 17(1) : 56-65
Les processus physiologiques de la
mémoire à long terme
Trois étapes
-encodage
-mise en mémoire (stockage)
-restitution
Etape 1 : Encodage
Entrée où l’enregistrement des information
repose sur les processus attentionnels.
Analyse et organisation à partir des perceptions
sensorielles
Etape perturbée en cas de :
– Dépression/anxiété/insomnie
– Confusion
– Médicaments (Bzd..)
–…
– Vieillissement normal
Trouble fonctionnel
Etape 2 : Mise en mémoire
Intervention du circuit hippocampo-mammillothalamique (HMT)
(hippocampe = entonnoir vers lequel converge les
infos; si son fonctionnement est normal =>
Traces mnésiques puis stockage au niveau du
cortex cérébral)
Etape perturbée en cas de :
-Maladie d’Alzheimer
-Korsakoff
-Encéphalites (herpétiques, limbiques…)
Trouble lésionnel
Véritable syndrome amnésique
Etape 3 : Restitution
Activation de stratégies de recherche sous le contrôle du lobe
frontal (cortex associatif): l’information est stockée doit être
restituée (Le rappel libre)
2 mécanismes principaux de restitution :
-l’évocation
-la reconnaissance
Perturbée en cas de dysfonctionnement frontal
-DFT
-Démence sous cortico-frontales
-Dépression
-Vieillissement normal
-….
Trouble fonctionnel
Trouble lésionnel
Quels tests en cabinet?
-Le MMS
-L’épreuve des 5 mots de Dubois
-Le test de L’horloge
-La fluence verbale
-Les empans
Si MMS < 18 => avis spécialisé en direct
Si MMS > 18 => bilan neuropsychologique
Le MMS Version GRECO
(groupe de réflexion sur les évaluations cognitives)
Orientation temporospatiale/10
item 6 : si l’examen est réalisé en cabinet : demander le nom du cabinet ou de la rue ou du médecin.
Item 8 : Le n° du département n’est pas admis.
Item 9 : Si le nom du département est celui de la région (ex : Nord): demander dans quel payes est situé
ce département
Apprentissage des 3 mots
Si le sujet ne répète pas les 3 mots au premier essai, les redonner jusqu’à ce qu’ils soient répétés
correctement. En effet l’épreuve des 3 mots en peut être analysée que si les 3 mots ont bien été
enregistrés (max 6 essais)
Attention
« Comptez à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois, jusqu’à ce que je vous arrête ». Possibilité d’aider le
sujet en lui présentant la 1° soustraction « 100-7, combien cela fait-il? »
L’épreuve s’arrête après 5 soustractions. Si le sujet demande au cours de épreuve « combien faut-il
retirer? » il ne faut pas lui répéter la consigne mais dire seulement « continuez comme avant »
Compter un point par réponse correcte (cad dès que le pas de 7 est respecté)
Epeler le Mot MONDE à l’envers : noter le nombre de lettres dans l’ordre correct. Ce chiffre ne doit pas
figurer dans le score global
MMS version GRECO
Rappel
aucune tolérance n’est admise
Langage
Désignation
Répétition
Compréhension orale
Compréhension écrite
Ecriture : la phrase comprend au minimum un sujet et un verbe, sans tenir compte des fautes
d’orthographe ou de syntaxe;
Praxies constructives
Tous les angles sont présents et les deux figures se coupent sur 2 cotés différents
Le test de 5 mots de Dubois
MUSEE
LIMONADE
SAUTERELLE
PASSOIRE
CAMION
Lecture et encodage
Etape d’apprentissage
Rappel spontané
Rappel avec indice
Tache interférente (test de l’horloge)
Etape de mémoire
Rappel spontané
Rappel avec indice
Lecture en encodage
-lecture des mots
-Encodage indicé « pouvez vous tout en regardant la feuille, me dire quel est le nom de la
boisson…)
Etape d’apprentissage (score /5)
Rappel spontané
si les 5 mots sont rappelés, passer directement à la tâche interférente; sinon
passer au
Rappel avec indice
Si certains mots ne sont pas rappelés, présenter à nouveau la liste au patient et montrer du doigt les
mots non rappelés
Le nombre total de bonnes réponse à l’étape
d’apprentissage
correspond à la somme du score au rappel spontané
et du score au rappel avec indice
: c’est le score d’apprentissage
Etape de mémoire (score/5)
Rappel spontané
Si les 5 mots sont rappelés le test est terminé. Sinon passer au
rappel avec indices pour les mots non rappelés demander « quel était le nom de …
Le nombre total de bonnes réponse à l’étape
de mémoire
correspond à la somme du score au rappel spontané
et du score au rappel avec indice
c’est le score de mémoire
Chaque étape donne lieu à un score/5
Un score inférieur à 5 à l’étape de mémoire peut
résulter
-d’un trouble de mémorisation par atteintes des
structures temporales internes (formations
hippocampiques). Ex : Maladie d’Alzheimer
-d’un trouble de la récupération des infos pourtant
stockées, par difficultés d’activation des stratégies
de récupération (états dépressifs, DFT, DCSF…
Le sore global doit normalement être égal à 10
Tout score<10 peut être considéré comme suspect et
doit inviter à un bilan plus approfondi
Le test de l’horloge
Tache interférente.
« voici le cadran d’une horloge…j’attends que vous le complétiez. Marquez les nombres qui
indiquent les heures »
Après que le patient ait placé les nombres, lui demander :
« maintenant, dessinez les aiguilles marquant quatre heures moins vingt »
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
La cotation sur 7
Compter un point si les nombres sont présents -incorrect s’il
manque un nombre ou plus; s’il y a des nombres superflus …
Un point si les nombres sont dans le bon ordre : les nombres
doivent être en position croissante, ils peuvent ne pas atteindre
12
Un point si la position est correcte. Diviser mentalement
l’horloge en 4 cadrans contenant 3 nombres chacun. Les
nombres doivent être disposés dans le bon cadran (1,2,3 dans le
cadran sup droit)
Un point si les aiguilles sont présentes. Des traits ou nombres
cerclés => incorrect
Un point si l’heure 4 est indiquée
Un point si les mn « moins vingt ». Sur le 8
Un point si les aiguilles sont dans des proportions correctes
Le score maximum est de 7
A titre indicatif, un score inférieur à 4 est probablement anormal
Quels examens complémentaires
pour faire un diagnostic précoce?
• -la neuropsychologie à l’hôpital, difficile d’accès, délais
longs, problème du coût si effectués en libéral…=> intérêt des réseaux de santé villehôpital
• -la biologie
• -la radiologie morphologique et
fonctionnelle
Focus sur les réseaux mémoire
l’ANREM présidée par Aloïs
Réseau Mémoire Aloïs
Structure innovante et pilote visant à
l’amélioration et à la coordination des
soins en ville
Carte nationale des réseaux mémoire (formels et informels)
Les quatre missions
du réseau Mémoire Aloïs
• Diagnostic précoce des maladies de la mémoire
(≠ dépistage) avec bilan neuropsychologique en ville
• Prise en charge du patient et de l’aidant, en amont de la
dépendance, en partenariat avec les réseaux
gérontologiques
de proximité
• Formation des professionnels partenaires
• Participation de la recherche médicale
Réseau Mémoire Aloïs
Des moyens
• 9 salariés
• 300 partenaires professionnels
• Un dossier patient informatisé médical et médico-social
(Calliope) à utilisation nationale
Des résultats
• 2000 patients diagnostiqués et suivis
- dont : 70% de maladie d’Alzheimer au stade débutant
- Moyenne d’âge : 71 ans
Zones d’intervention du réseau Aloïs
Zones d’intervention du réseau Aloïs
Reste des Hauts-de-Seine
Reste des Hauts-de-Seine
Zone actuelle d’intervention du Réseau mémoire Aloïs
Zone actuelle d’intervention du Réseau mémoire Aloïs
Lieux actuels de consultations neuropsychologiques du Réseau
mémoire
Lieux Aloïs
actuels de consultations neuropsychologiques du Réseau
Extension souhaitée de la zone d’intervention du Réseau
mémoire
Aloïssouhaitée de la zone d’intervention du Réseau
Extension
mémoiredeAloïs
Lieux souhaités
nouvelles consultations
neuropsychologiques
Réseau mémoire
Aloïs
Lieux souhaités dedu
nouvelles
consultations
Le bilan neuropsychologique en pratique
dans le Réseau mémoire Aloïs
• • Trois neuropsychologues : Marielle MENOT, Morgane LANGLAIS et Fabrice SULLYALEXANDRINE
• • Cinq lieux de consultations à Paris :
•
VII° (34, av de la Motte-Picquet), VIII° (12, rue Clapeyron), IX° (bd Bonne Nouvelle), XIV° (87,
bis rue Didot) et XV° (83, rue de la Convention). Il s’agit de cabinets privés.
• • Durée du bilan
: environ 2 heures
• • Conditions d’accès : pour les patients domiciliés à Paris, à Vanves, à Malakoff, à Châtillon, à
Montrouge, à Issy-les-Mx, à Clamart, à Neuilly-sur-Seine ou à Boulogne-Billancourt
• • Délai d’attente
•
: 1 mois environ pour le RV
Compte-rendu adressé au médecin dans les 3 jours
• • Participation demandée : 25€, non remboursés par la Sécu.
•
•
Gratuité si le patient ne peut pas payer. Certaines mutuelles le prennent en charge.
Possibilité également de verser un don, avec remise d’un reçu fiscal.
• • Qui prescrit ?
le spécialiste (neurologue, psychiatre, gériatre) ou le généraliste s’il est membre du
réseau et s’il a suivi une formation
• • Comment prendre RV ?
directement auprès du réseau au 01 40 29 90 41
Bilan neuropsychologique si MMS>18
et plainte de mémoire
Progression de l’atrophie hippocampique
Traceur amyloïde en TEP (Pittsburgh Compound-B : PIB)
Les traitements
Traitements non-médicamenteux
•S’occuper de la personne malade et de son entourage
•Les professionnels s’organisent au sein d’un réseau sanitaire et
social comprenant :
•- Médecins généralistes et spécialistes
- Intervenants paramédicaux (neuropsychologues, orthophonistes,
kinésithérapeutes, infirmières, aides soignantes, psychologues, ergothérapeutes…)
- Institutions, hôpitaux, hospitalisation à domicile
- Accueil de jour
- Structures d’hébergement temporaire ou permanent
- Secteur social
- Secteur juridique
- Association de familles
Les médicaments anti-Alzheimer
-3 inhibiteurs de l’acétyl-cholinestérase
L’Aricept
Le Reminyl
L’Exelon
-un inhibiteur des récepteurs du glutamate
L’Ebixa
Acétylcholinestérase
et récepteurs nicotiniques
Acétylcholine
(Ach)
Choline
+ acétate
récepteurs
nicotiniques
ACh
récepteurs
muscariniques
Etude Rogers à long terme :
Bénéfice cognitif maintenu à plus de 4 ans pour le donepezil
Etude ouverte (n=133),
extension de l’étude
201 (randomisée en
double aveugle).
Le donepezil a été
administré à un
maximum de 10 mg/j en
prise unique.
Les scores ont été
relevés pendant plus de
4 ans.
Rogers SL et al.. Long-term efficacy and safety of donepezil in the treatment of Alzheimer’s disease : final analysis of a US
multicentre open-label study. Eur Neuropsychopharmacol 10 (2000) 195-203
Berg et al. Mild senile dementia of the Alzheimer type 4. Evaluation of intervention. Ann Neurol 1992; 31: 242-249
Marcusson et al. : efficacité chez les patients âgés
•
Résultats à 12 mois
– Fonctions cognitives (ADAS-cog) (2)
– Maintien des scores ADAS-cog à 12 mois sous galantamine
– Stabilisation des patients ayant décliné sous placebo
galantamine 12 mg deux fois par jour
galantamine 12 mg deux fois par jour
placebo 12 mg deux fois par jour
placebo (données historiques sur 12 mois)
* p < 0,05 ** p < 0,01
# non significatif vs valeur initiale
Sano et al. :
galantamine et fardeau des aidants
Dans le groupe des aidants de patients traités par GALANTAMINE
– Réduction significative du temps d’assistance de l’aidant
– Stabilisation du temps sans nécessité de surveillance
– Résultats plus marqués dans le sous-groupe de formes
modérées de MA
Au total, possibilité de
retarder
l’institutionnalisation des
patients
Ebixa® et déclin clinique

Afin d’évaluer les effets du traitement par Ebixa® sur
l’aggravation des symptômes des patients aux stades
modérés à sévères (score MMSE <20), a été développée une
nouvelle forme d’analyse de répondeurs dans laquelle la
«réponse» était définie comme un déclin et non comme une
amélioration.
 Les analyses présentées sont les premières à s’intéresser à
l’influence d’un traitement anti-démentiel sur la réduction
du déclin du patient, défini comme une aggravation
concomitante dans les 3 domaines-clés de la maladie
d’Alzheimer (cognitif, global et fonctionnel)
 Les analyses réalisées avec d’autres traitements ont été
restreintes à un seul domaine.
Wilkinson D. et al. Analysis of the effect of memantine in reducing the worsening of clinical symptoms in patients with moderate to severe Alzheimer’s disease
Dement Geriatr Cogn Disord 2007; 24: 138-145
Déclin clinique dans les 3 domaines-clés
Score MMSE <20; ITT-OC
Critères analysés : déclin à l’ADAS-Cog ou la SIB ET déclin à
la CIBIC-Plus ET déclin à l’ADCS-ADL
Semaine 24/28
* p<0,0001
Ebixa®
*
18%
Placebo
Score MMSE < 20
28%
Pourcentage de patients
0
5
10
15
20
25
30
Significativement moins de patients présentent un déclin clinique sous
® comparativement au placebo
Ebixa
Wilkinson D. et al. Analysis of the effect of memantine in reducing the worsening of clinical symptoms in patients with moderate to severe Alzheimer’s disease Dement Geriatr Cogn Disord 2007; 24:
138-145
Avis de la Commission de Transparence Extension d’indication Ebixa® 20/06/2007
Méta-analyse de 6 études
(score MMSE <20)
En résumé
Ebixa® apporte un bénéfice cliniquement pertinent pour les patients
dès le stade modéré de la maladie d’Alzheimer dans les 4 domaines (1)
 COGNITIF
 GLOBAL
 FONCTIONNEL
 COMPORTEMENTAL
La taille d’effet de la mémantine sur les domaines cognitif,
fonctionnel et global de la maladie d’Alzheimer est du même ordre
de grandeur que celle des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (2).
(1) Winblad B. et al. Memantine in moderate to severe Alzheimer’s disease : a meta-analysis of randomised clinical trials.
Dement Geriatr Cogn Disord 2007 ; 24 : 20-27
(2) EPAR Ebixa® EMEA / H / C /463 / II / 15 Scientific discussion
Les traitements médicamenteux
Les nouveaux traitements
• Nombreux médicaments en cours d’étude
• Le vaccin ?
La visualisation des plaques
C Jack, M Garwood et al. MRM 2005
Microscopie par RMN
In vivo
9,4 Tesla
Souris transgénique (APP et presenilin)
Taille moyenne des plaques 26µm
In vitro
Thio-S
SE
GE
Chez la
Effet
vaccin
sur la souris
transgénique
Effet du vaccin
la souris
transgénique
souris
Tgdusur
Trous de mémoire bénins
ou maladie de la mémoire débutante ?
Consultation, tests, examens complémentaires…
Initiation thérapeutique (médicamenteuse et non
médicamenteuse) précoce
Importance
du rôle du
MG
« J’ai tellement confiance en Vous que, la plupart
du temps, je Vous appelle Docteur » Sempé
En conclusion …
« pense à ne pas m’oublier ! »
Sempé