Prise en charge du transplanté rénal en réanimation DESC Réanimation Médicale 15 12 2004 Dr Vacher-Coponat Henri Service de néphrologie-dialyse-transplantation Hôpital Conception Marseille Quelques chiffres • En France – Actuellement 2000 greffes de rein/an – + de 10000 greffés du rein suivis – durée moyenne de greffe 12 ans • A Marseille : – 60 à 80 greffes/an – 1000 greffés suivis But de la greffe • 1) alternative à la dialyse (=/= greffe pulmonaire, cœur…) • 2) transitoire ( dialyse, greffe, dialyse, greffe…) – amélioration de la qualité de vie – amélioration de la durée de vie (patients sélectionnés) – surmortalité initiale • 5) complications spécifiques • 6) choix du patient en l ’absence de contre-indication • 7) manque de donneurs ==> refus des patients très limites ROBERT A. WOLFE, N Engl J Med 1999; 341:1725-30. Complications de la transplantation rénale • Fonctions de : – ATCD du patient • maladie rénale (lupus et immunosuppresseurs) • long passé d’urémique (cardiovasculaire+++) – Multiples rejets ( immunodepression++) – De la période post-greffe analysée – Des traitements utilisés Complications de la transplantation rénale • Chronologiques : précoces (1er mois) – Période d’intense immunosuppression – problèmes chirurgicaux (vasculaires++, urologiques) – infections transmises par le greffon ou le geste opératoire – décompensation d ’une pathologie sous-jacente ( coronarien, hypothyroïdie….) – rejet hyperaigu Complications de la transplantation rénale • Chronologiques : 6 premiers mois – grande immunodépression – Rejet aigu ( 10-20%) : immunodépression+++ – Infections (CMV, opportunistes) – diverses Complications de la transplantation rénale • Chronologiques : entre 6 mois et 1 an – Rejet aigu ( 10-20%) : immunodépression+++ – Infections (CMV, opportunistes) – lymphomes Complications de la transplantation rénale • Chronologiques : après la première année – Cumul d’immunodépression. – rejet chronique – Cardio-vasculaires – cancers (cutanés, lymphomes…) Complications infectieuses de la transplantation rénale • • • • • • • Equilibre instable rejet/infections Terrain +++ Ecologie locale ( légionellose, ...) Chronologie+++ Evolutions rapides Présentation atypique+++ Potentiellement Graves Usual Sequence of Infections after Organ Transplantation Fishman, J. A. et al. N Engl J Med 1998;338:1741-1751 Prévention des infections • Antibioprophylaxie 3 mois ou après traitement des rejets aigus – CMV : per os : Cymevan, Rovalcyte – Urinaire et pneumocystose : Bactrim fort • Anguillulose : recherche pregreffe si risque – parasito des selles, sérologie, Stromectol • Antituberculeux si ATCD, séquelles radio – INH 6- 12 mois Prise en charge des infections • Diagnostic invasif – LBA et pneumopathie, PL… • Antibiothérapie probabiliste – précoce – Large – Adaptée au profil clinique Gestion de l’immunodepression • Pourquoi arrêter ? – Statut d’immunodéprimé acquis réversible – Autre alternative : dialyse • Quand arrêter? – Pas trop tard ! • Quoi? – Antimétabolite – Anticalcineurine – Corticoïde Conclusions • Le patient greffé du rein : – – – – a un suivi continu par son centre de greffe tableau clinique disponible tableaux cliniques particuliers diagnostic en fonction de l ’histoire médicale globale Conclusions • En réanimation : – Connaître toute l’histoire clinique du patient (communication ++ avec son néphrologue transplanteur) – Urgence diagnostique (diagnostic difficile, recherches invasives++) – Urgence thérapeutique – évaluer quotidiennement l’intérêt de poursuivre l’IS – attention aux interactions IS /Trt ATB – Collaboration multidisciplinaire++++ • Quelques cas cliniques…. Cas clinique 1 • Mme A, 65 ans • IRC néphropathie vasculaire, greffe 1997 • ATCD : – – – – infarctus antéro-apical 1988 FA paroxystique Anticoagulant circulant Tendance à la « bronchite chronique » Cas clinique 1 • Greffe 1997 • suites 1ère année : – – – – créat 120 , infections urinaires, 2 infections CMV hématome précoce de la loge de greffe drainé découverte d ’une IM grade III et HTAP (décompensation cardiaque globale) FE 60% Cas clinique 1 • 2000 : – nouvelle décompensation cardiaque avec ascite sur passage en FA : traitement diurétique + Choc Electrique – créatinine : 170 umol/l – Echec de réduction ==> Cordarone, previscan Cas clinique 1 • 2/2001 : Pyélonéphrite aigu à E Coli avec choc rapidement favorable • 1/2002 : bronchite régressive sur clamoxyl Cas clinique 1 • 20/2/ 2003: nouvelle décompensation avec ascite et fièvre 38.5 – Cirrhose post Hep B et foie cardiaque suspecté depuis plusieurs mois • bio : – créatinine 287 umol/l, GB 10.3 g/l (9.95 PN) – Na 128, Prot 58, Alb 28 g/l – TGO 69 ui/l, TGP 41 Ui/l, Palc 161, gGt 416, LDH 351, Fib 4.1, PCR 41 Cas clinique 1 • Traitement en cours : • Néoral, Imurel, Cortancyl, Cozaar, Burinex; Mopral; Lovenox, Epo, ferrograd Cas clinique 1 • Diagnostic suspecté : surinfection d ’ascite – traitement Rocéphine/Ciflox – Ponction ascite : stérile, quelques PN Cas clinique 1 • Evolution : – Persistance de fièvre : • prélèvements multiples négatifs • élargissement ATB : Tazocilline/Ciflox/Vanco/Triflucan (levur ECBU) – ETO: pas d ’endocardite, – Scanner corps entier : pas de foyer infectieux, – myelogramme normal, BOM normale Evolution 1 mois : • toujours fébrile : début traitement anti-BK, arrêt des ATB • 1 semaine après : qqs troubles de la conscience PL : 480 éléments, 80% PN, Hyperprot, Hypoglyco) – Hypothèses : méningo-encéphalite tuberculeuse ou bactérienne décapitée ou autre (crypto…) • Traitement : – Poursuite anti-BK, rajout Clamoxyl/Claforan/ – à 1 semaine : fièvre persistante : Vancomycine • ==> apyrexie après quelques jours • ==> probable méningite bactérienne décapitée, vanco S Evolution 1 mois 1/2: – réapparition de la fièvre – Aggravation de la conscience, transfert en Soins intensifs néphrologiques – Nouvelle PL : 35 éléments – ancienne PL stérile – poursuite même traitement (arrêt claforan/clamoxyl j21) – Arrêt immunosuppression • légère amélioration neurologique transitoire Cas clinique 1 • • • • Evolution 2 mois 1/2 Dégradation persistante de la conscience De nouveau fébrile IRM cérébral : hémorragie temporale gauche récente. Pas d ’autre anomalie • aggravation hémodynamique avec anurie ==> dialyse Cas clinique 1 • 7/05/03 • Décès dans un tableau de méningoencéphalite avec troubles majeurs de la conscience et d’instabilité hémodynamique • DIAGNOSTIC FINAL??? 15/05/04 : résultat de la culture cellulaire de LCR: Cas clinique N°2 Cas clinique N°2 • Homme 49 ans Afrique du Nord • IRC dialysé 2000 sur néphropathie diabétique • ATCD – DID depuis 1983 avec rétinopathie, néphropathie. – Pas de corronaropathie • Greffe : 04/2002 Cas clinique N°2 • Evolution post greffe : – – – – créatinine 150 umol/l virémie CMV lymphocèle du greffon pyélo E Coli M3 – A 1 an : créat 150, HTA, diarrhée motrice Cas clinique N°2 • Evolution post greffe : – suivi consultation RAS – Traitement : Prograf, Cellcept, Cortancyl, Mopral, Aspegic, amlor, insuline Cas clinique N°2 • Début novembre : consultation aux urgences pour céphalées : pas de troubles cliniques, biologie RAS : retour à domicile • 19 Novembre : céphalées de nouveau : – – – – Examen clinique RAS Scanner cérébral : RAS Biologie RAS avis neuro : faire IRM 26/11: toujours céphalées état général et examen clinique OK • Qu ’en pensez vous?? Présence Conclusion • Tableaux atypiques+++ • Evolution atypiques+++ • Expérience+++