Dr H.VACHER-COMPONAT - DESC Réanimation Médicale

Prise en charge
du transplanté rénal
en réanimation
DESC Réanimation Médicale
15 12 2004
Dr Vacher-Coponat Henri
Service de néphrologie-dialyse-transplantation
Hôpital Conception
Marseille
Quelques chiffres
• En France
– Actuellement 2000 greffes de rein/an
– + de 10000 greffés du rein suivis
– durée moyenne de greffe 12 ans
• A Marseille :
– 60 à 80 greffes/an
– 1000 greffés suivis
But de la greffe
• 1) alternative à la dialyse (=/= greffe pulmonaire, cœur…)
• 2) transitoire ( dialyse, greffe, dialyse, greffe…)
– amélioration de la qualité de vie
– amélioration de la durée de vie (patients sélectionnés)
– surmortalité initiale
• 5) complications spécifiques
• 6) choix du patient en l ’absence de contre-indication
• 7) manque de donneurs ==> refus des patients très limites
ROBERT A. WOLFE, N Engl J Med 1999; 341:1725-30.
Complications de la
transplantation rénale
• Fonctions de :
– ATCD du patient
• maladie rénale (lupus et immunosuppresseurs)
• long passé d’urémique (cardiovasculaire+++)
– Multiples rejets ( immunodepression++)
– De la période post-greffe analysée
– Des traitements utilisés
Complications de la
transplantation rénale
• Chronologiques : précoces (1er mois)
– Période d’intense immunosuppression
– problèmes chirurgicaux (vasculaires++, urologiques)
– infections transmises par le greffon ou le geste
opératoire
– décompensation d ’une pathologie sous-jacente
( coronarien, hypothyroïdie….)
– rejet hyperaigu
Complications de la
transplantation rénale
• Chronologiques : 6 premiers mois
– grande immunodépression
– Rejet aigu ( 10-20%) : immunodépression+++
– Infections (CMV, opportunistes)
– diverses
Complications de la
transplantation rénale
• Chronologiques : entre 6 mois et 1 an
– Rejet aigu ( 10-20%) :
immunodépression+++
– Infections (CMV, opportunistes)
– lymphomes
Complications de la
transplantation rénale
• Chronologiques : après la première année
– Cumul d’immunodépression.
– rejet chronique
– Cardio-vasculaires
– cancers (cutanés, lymphomes…)
Complications infectieuses de la
transplantation rénale
•
•
•
•
•
•
•
Equilibre instable rejet/infections
Terrain +++
Ecologie locale ( légionellose, ...)
Chronologie+++
Evolutions rapides
Présentation atypique+++
Potentiellement Graves
Usual Sequence of Infections after Organ Transplantation
Fishman, J. A. et al. N Engl J Med 1998;338:1741-1751
Prévention des infections
• Antibioprophylaxie 3 mois ou après traitement
des rejets aigus
– CMV : per os : Cymevan, Rovalcyte
– Urinaire et pneumocystose : Bactrim fort
• Anguillulose : recherche pregreffe si risque
– parasito des selles, sérologie, Stromectol
• Antituberculeux si ATCD, séquelles radio
– INH 6- 12 mois
Prise en charge des infections
• Diagnostic invasif
– LBA et pneumopathie, PL…
• Antibiothérapie probabiliste
– précoce
– Large
– Adaptée au profil clinique
Gestion de l’immunodepression
• Pourquoi arrêter ?
– Statut d’immunodéprimé acquis réversible
– Autre alternative : dialyse
• Quand arrêter?
– Pas trop tard !
• Quoi?
– Antimétabolite
– Anticalcineurine
– Corticoïde
Conclusions
• Le patient greffé du rein :
–
–
–
–
a un suivi continu par son centre de greffe
tableau clinique disponible
tableaux cliniques particuliers
diagnostic en fonction de l ’histoire médicale globale
Conclusions
• En réanimation :
– Connaître toute l’histoire clinique du patient
(communication ++ avec son néphrologue
transplanteur)
– Urgence diagnostique (diagnostic difficile,
recherches invasives++)
– Urgence thérapeutique
– évaluer quotidiennement l’intérêt de poursuivre l’IS
– attention aux interactions IS /Trt ATB
– Collaboration multidisciplinaire++++
• Quelques cas cliniques….
Cas clinique 1
• Mme A, 65 ans
• IRC néphropathie vasculaire, greffe 1997
• ATCD :
–
–
–
–
infarctus antéro-apical 1988
FA paroxystique
Anticoagulant circulant
Tendance à la « bronchite chronique »
Cas clinique 1
• Greffe 1997
• suites 1ère année :
–
–
–
–
créat 120 ,
infections urinaires, 2 infections CMV
hématome précoce de la loge de greffe drainé
découverte d ’une IM grade III et HTAP
(décompensation cardiaque globale) FE 60%
Cas clinique 1
• 2000 :
– nouvelle décompensation cardiaque avec ascite
sur passage en FA : traitement diurétique +
Choc Electrique
– créatinine : 170 umol/l
– Echec de réduction ==> Cordarone, previscan
Cas clinique 1
• 2/2001 : Pyélonéphrite aigu à E Coli avec
choc rapidement favorable
• 1/2002 : bronchite régressive sur clamoxyl
Cas clinique 1
• 20/2/ 2003: nouvelle décompensation avec
ascite et fièvre 38.5
– Cirrhose post Hep B et foie cardiaque suspecté
depuis plusieurs mois
• bio :
– créatinine 287 umol/l, GB 10.3 g/l (9.95 PN)
– Na 128, Prot 58, Alb 28 g/l
– TGO 69 ui/l, TGP 41 Ui/l, Palc 161, gGt 416,
LDH 351, Fib 4.1, PCR 41
Cas clinique 1
• Traitement en cours :
• Néoral, Imurel, Cortancyl, Cozaar, Burinex;
Mopral; Lovenox, Epo, ferrograd
Cas clinique 1
• Diagnostic suspecté : surinfection d ’ascite
– traitement Rocéphine/Ciflox
– Ponction ascite : stérile, quelques PN
Cas clinique 1
• Evolution :
– Persistance de fièvre :
• prélèvements multiples négatifs
• élargissement ATB : Tazocilline/Ciflox/Vanco/Triflucan (levur
ECBU)
– ETO: pas d ’endocardite,
– Scanner corps entier : pas de foyer infectieux,
– myelogramme normal, BOM normale
Evolution 1 mois :
• toujours fébrile : début traitement anti-BK, arrêt des ATB
• 1 semaine après : qqs troubles de la conscience PL :
480 éléments, 80% PN, Hyperprot, Hypoglyco)
– Hypothèses : méningo-encéphalite tuberculeuse ou
bactérienne décapitée ou autre (crypto…)
• Traitement :
– Poursuite anti-BK, rajout Clamoxyl/Claforan/
– à 1 semaine : fièvre persistante : Vancomycine
• ==> apyrexie après quelques jours
• ==> probable méningite bactérienne décapitée, vanco S
Evolution 1 mois 1/2:
– réapparition de la fièvre
– Aggravation de la conscience, transfert en Soins
intensifs néphrologiques
– Nouvelle PL : 35 éléments
– ancienne PL stérile
– poursuite même traitement (arrêt claforan/clamoxyl j21)
– Arrêt immunosuppression
• légère amélioration neurologique transitoire
Cas clinique 1
•
•
•
•
Evolution 2 mois 1/2
Dégradation persistante de la conscience
De nouveau fébrile
IRM cérébral : hémorragie temporale
gauche récente. Pas d ’autre anomalie
• aggravation hémodynamique avec anurie
==> dialyse
Cas clinique 1
• 7/05/03
• Décès dans un tableau de méningoencéphalite avec troubles majeurs de la
conscience et d’instabilité hémodynamique
• DIAGNOSTIC FINAL???
15/05/04 : résultat de la culture cellulaire de LCR:
Cas clinique N°2
Cas clinique N°2
• Homme 49 ans Afrique du Nord
• IRC dialysé 2000 sur néphropathie
diabétique
• ATCD
– DID depuis 1983 avec rétinopathie,
néphropathie.
– Pas de corronaropathie
• Greffe : 04/2002
Cas clinique N°2
• Evolution post greffe :
–
–
–
–
créatinine 150 umol/l
virémie CMV
lymphocèle du greffon
pyélo E Coli M3
– A 1 an : créat 150, HTA, diarrhée motrice
Cas clinique N°2
• Evolution post greffe :
– suivi consultation RAS
– Traitement : Prograf, Cellcept, Cortancyl,
Mopral, Aspegic, amlor, insuline
Cas clinique N°2
• Début novembre : consultation aux
urgences pour céphalées : pas de troubles
cliniques, biologie RAS : retour à domicile
• 19 Novembre : céphalées de nouveau :
–
–
–
–
Examen clinique RAS
Scanner cérébral : RAS
Biologie RAS
avis neuro : faire IRM
26/11: toujours céphalées état général et examen clinique OK
• Qu ’en pensez vous??
Présence
Conclusion
• Tableaux atypiques+++
• Evolution atypiques+++
• Expérience+++