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L’ADHÉSION AU TRAITEMENT
CHEZ LES ADOLESCENTS
ASTHMATIQUES PRÉSENTATION DE PISTES DE
SOLUTION POUR LE RÉSEAU
QUÉBÉCOIS DE LA SANTÉ
Conférenciers
_Dr Jacques Bouchard, professeur agrégé de clinique, Faculté de médecine,
Université Laval
_Raymonde Fontaine, infirmière B. Sc, chef de l’unité de pédiatrie
et de la Clinique externe de pédiatrie, Hôpital Maisonneuve-Rosemont
_Lorraine Michaud, infirmière en santé scolaire, Clinique Jeunesse, CSSS
Rimouski-Neigette
Plan
1. Problématique de l’adhésion chez les
adolescents asthmatiques
2. Programmes expérimentés
3. Recommandations spécifiques aux
adolescents
Problématique
 Rapport Miron (mai 2006)
- L’asthme : maladie chronique
sérieuse nécessitant un suivi
médical rigoureux
- Les asthmatiques et leur entourage
ont tendance à minimiser la
sévérité de la maladie et des soins
qu’elle requiert
- La majorité des décès causés par
l’asthme seraient évitables
Mandat RQAM
 Faire le point sur la problématique de la
gestion de l’asthme chez les
adolescents asthmatiques.
 Suggérer des pistes de solution
concrètes et applicables au réseau de
santé québécois pour l’éducation, la
sensibilisation et la prise en charge
des patients asthmatiques.
Objectifs
 Documenter la problématique de
l’adhésion à l’approche thérapeutique
intégrée chez les adolescents
asthmatiques.
 Effectuer une revue des interventions
sur l’adhésion au traitement.
 Suggérer des pistes de solution.
Méthode
 Littérature scientifique
- Medline/EMBASE (mise à jour
ad mai 2009)
- Études cotées selon niveau d’évidence
scientifique utilisé par le CCA
- Méta-analyses d’essais randomisés et
essais randomisés privilégiés
 Consultation
- Pratiques actuelles et passées
- Auprès des experts du groupe de
travail
L’adhésion au traitement
 Données pharmaco-épidémiologiques
insuffisantes pour évaluer la nature du
problème, notamment:
- qualité des recommandations et services
offerts
- utilisation ou non d’outils de communication
exemple: un plan d’action
- adhésion à ces recommandations (et offres
de services) par les adolescents
asthmatiques en particulier
L’adhésion au suivi médical
Clinique d’asthme - Hôpital de Montréal pour
enfants
- 17% des jeunes de 12 ans et plus ne se
présentent pas au rendez-vous médical
-
Non-adhésion au suivi:
20% chez les 0-6 ans
12% chez les 7-11 ans
13% chez les 12-14 ans
15% chez les 15 ans et plus
L’adhésion aux programmes d’éducation
Données Hôpital de Montréal pour
enfants
 54% des patients ont refusé ou été absents
à leur rendez-vous au centre d’éducation
(1999-2000)
 Proportion augmente à 60% (2000-2001)
Déterminants de l’adhésion
 Ne sont pas spécifiques aux adolescents
 Surtout modulés par la dynamique
complexe de l’adolescence
 Influence mutuelle des multiples
déterminants et difficulté de les isoler pour
analyser leur effet propre sur l’adhésion
Principaux obstacles à l’adhésion…
 L’âge
 Tendance à ne considérer que les
conséquences à court terme de son
comportement et ne pas envisager les
complications futures
 Style de vie / besoin d’être comme les
autres jeunes
 Préférence des attentes du groupe d’amis
aux recommandations médicales
Principaux obstacles à l’adhésion…
 Adoption de mauvaises habitudes de vie
(sédentarisme, usage tabac, drogue,
alcool)
 Déni de la maladie et/ou de sa sévérité
 Interférence du traitement avec la
liberté/activités
 Manque de motivation/sentiment de
contrôle/sentiment d’auto-efficacité
Principaux obstacles à l’adhésion…
 La complexité du traitement
 Transfert précoce de la responsabilité du
traitement des parents à l’adolescent
 Contrôle parental du traitement trop
important
 Contrôle parental du traitement trop faible
Principaux obstacles à l’adhésion…
 Croyance que la médication est non
nécessaire durant les périodes sans
symptômes
 Présence de difficultés psychosociales et
émotives
 Relations avec le personnel
soignant/professionnels de la santé
La mortalité
 Entre 2000 et 2004: 20 décès liés à
l’asthme chez les 10 à 19 ans
 La majorité sont évitables
La sévérité et le mauvais contrôle de
l’asthme sont d’importants facteurs de
risque de décès.
Déterminants de la mortalité
 Bien que le risque de décès lié à une
crise d’asthme soit faible, un bon
nombre en décède chaque année.
Nombre de décès annuels attribuables à l’asthme,
tous les âges, sexes réunis, Canada, de 2000 à 2004.
2000
2001
2002
2003
2004
292
286
235
278
255
But de l’identification des éléments de la mortalité
Permettre de cibler les jeunes à risque et
d’orienter les programmes de prévention et
d’intervention, de manière à diminuer
considérablement les conséquences fatales
de l’asthme.
La mortalité
« Le mauvais contrôle reste le
facteur déterminant le plus
important qui, en retour,
influence la sévérité de la
maladie. »
1. Sévérité et mauvais contrôle
 asthme sévère ou mal maîtrisé, mal
contrôlé;
 ayant vécu plus de 3 crises avec aide
médicale;
 symptômes fréquents durant la nuit;
 symptômes au moins 5 fois par semaine;
 historique des crises d’asthme ayant
menacé la survie;
 avoir été hospitalisé ou avoir consulté à
l’urgence pour asthme durant la dernière
année;
1. Sévérité et mauvais contrôle
 avoir été admis aux soins intensifs pour une
crise d’asthme dans le passé;
 sous-utiliser son débit de pointe;
 historique de ventilation mécanique;
 nombre d’années depuis le diagnostique;
 crises convulsives associées à celles
d’asthme;
 antécédents de crises dans la dernière
année;
 détérioration très rapide lors de la crise.
Le traitement: approche non-pharmacologique
 Identifier les habitudes (i.e. tabagisme) et
les facteurs déclenchant dans
l’environnement
 Tests d’allergie et assainissement de
l’environnement en conséquence
 Cessation tabagique
 Demander l’extermination d’insectes ou
rongeurs lorsque présents
2. Traitement pharmacologique
Un traitement pharmacologique inadéquat
est un important facteur de risque de
succomber à une crise d’asthme.
La sur-utilisation de B2-agonistes
 l’absence de prescription de
corticostéroïdes inhalés;
 l’utilisation d’au moins 3 différentes classes
de médicaments contre l’asthme.
2. Traitement pharmacologique
 La nécessité d’utiliser certaines
médications.
 La prise de corticostéroïdes inhalés
semble améliorer la gestion de l’asthme
et diminuer le risque de décès suite à
une crise. Elle diminue la risque
d’hospitalisation.
Le traitement: le risque
 Mauvaise gestion de la crise
 La confusion par rapport à l’utilisation des
médicaments (quand et pourquoi les
utiliser)
 Le déni des symptômes est aussi un
important déterminant du risque de
mortalité
 L’utilisation manipulatrice de l’asthme par
le jeune pour faire cesser des conflits entre
ses parents ou pour ne pas aller à l’école
est aussi considérée comme un facteur de
risque.
Le traitement: le risque
 Le risque de mortalité est aussi affecté par la
qualité de la relation entre l’adolescent et le
personnel soignant.
 La discontinuité du suivi médical représente un
risque de mortalité important.
 L’utilisation des services d’urgence pour tout
besoin de santé, la visite de différents
médecins n’ayant pas accès au dossier complet
du patient et l’absence de suivi avec le médecin
de famille ou le spécialiste en asthme entre les
crises entravent la gestion de l’asthme et
accentuent le risque de décès.
3. La gestion
Malgré un bon suivi médical et un
traitement pharmacologique adéquat,
plusieurs facteurs de risque de
mortalité sont associés à la mauvaise
gestion du traitement par l’adolescent
asthmatique.
 mauvaise adhérence au traitement , au
suivi médical et aux recommandations;
 mauvaise gestion;
3. La gestion
 non reconnaissance de la sévérité de la
crise;
 retard pour demander de l’aide médicale;
 non application du plan d’action;
 confusion par rapport à l’utilisation des
médicaments;
 le déni des symptômes;
 l’utilisation manipulatrice de l’asthme;
3. La gestion
 la qualité de la relation entre
l’adolescent et le personnel soignant;
 parents qui ignorent les directives
médicales ou rejettent les
recommandations ou refusent que
l’adolescent soit traité.
4. Accessibilité aux soins médicaux
 Difficulté d’accès aux soins d’urgence
au moment de la crise;
 une mauvaise réponse des services
d’urgence;
 la non référence à un spécialiste dans
les cas d’asthme sévère;
 la discontinuité du suivi médical (la surutilisation des services d’urgence, la
visite à différents médecins sans accès
au dossier et l’absence de suivi).
5. Facteurs sociodémographiques
 L’âge
- désengagement parental
- la rébellion
- faible adhérence
 Les minorités ethniques
 Les patients à faible revenu
6. Facteurs environnementaux
La saison
- ↑ l’été, l’automne et début
de l’hiver
Programmes d’intervention expérimentés
 19 études/152 (1985-2009): effet des
programmes d’interventions sur
l’adhésion au traitement chez les
adolescents
- adolescents uniquement (4)
- enfants et adolescents
- asthmatiques de tout âge
Programmes d’éducation aux adolescents
 Clinique en milieu scolaire avec infirmière:
↑ adhésion aux RV de suivi,
↑ connaissances sur la maladie
↑ techniques d’inhalation
 Enseignement direct par les pairs:
↑ connaissances
↑ qualité de vie
↓ absences
Programmes d’éducation aux adolescents
 En milieu clinique, instruction additionnelle
en groupe sur l’asthme par infirmière:
aucun résultat significatif sur adhésion
 Usage de messages sur l’asthme livrés par
des célébrités sur technologies comme
MP3:
↑ connaissances
Programmes d’éducation aux enfants/ados
 Programmes d’éducation: améliorent les Sx
et les comportements d’autogestion
 Plan d’action basé sur les Sx est plus
bénéfique sur le risque subséquent de
visite à l’urgence qu’un plan basé sur DEP
 Suite à visite à l’urgence, un plan d’action
écrit: ↑ adhérence aux CSI et oraux
↑ maîtrise de l’asthme
Programmes d’éducation aux enfants/ados
 Une recommandation écrite pour un suivi médical
et une éducation sur l’asthme: double et quadruple
respectivement l’adhérence à ces recommandations
 Usage du Quiz sur l’asthme:
- Ne réduit pas les visites à l’urgence
- Améliore le contrôle de l’asthme à 1 an
 Programme supervisé de prise de médication à
l’école: ↓ risque d’un épisode d’asthme mal
contrôlé
 Visites à domicile: ↑ nombre de jours sans Sx
Programmes d’éducation aux enfants/ados
 Outils technologiques (web interactif,
courriel,…):
- outil prometteur d’éducation et de
communication entre jeunes, parents et
professionnels
- combinés aux programmes d’éducation
à l’école, incluant la participation des
parents et suivis réguliers par téléphone:
 peuvent ↓ jours d’absence scolaire
 ↓ Sx de nuit et de jour
 ↓ les visites d’urgence
Pour améliorer la prestation des services médicaux
 Formation continue auprès des médecins et autres
professionnels (ex.: programme de l’Ontario Lung
Association): ↑ utilisation plan d’action écrit
 Besoins identifiés:
- formation similaire au Canada
- avec emphase sur la gestion de l’asthme
pédiatrique
Recommandations spécifiques aux ados
 Rejoindre l’adolescent;
 soutenir l’adolescent;
 éduquer les proches et la famille;
 favoriser le développement,
l’adaptation, la validation et
l’utilisation soutenue d’outils
favorisant l’adhérence;
 mettre en place, évaluer et bonifier
les programmes.
Conclusion
 Une supervision médicale et
psychologique soutenue en
combinaison avec une prise régulière
de corticostéroïdes inhalés seraient
essentielles pour protéger les
adolescents à risque d’asthme fatal.
 Des stratégies d’identification et de
contrôle de l’asthme doivent aussi être
réalisables en dehors des institutions de
santé.
Conclusion
Pour diminuer le risque de mortalité
chez les adolescents asthmatiques,
un plan d’intervention doit prendre
place dans la communauté, incluant les
pairs, la famille et le milieu scolaire ou de
travail.